Рак среднеампулярного отдела прямой кишки - какую операцию выбрать? Брюшно-анальная резекция прямой кишки

Актуальность. Оперативное лечение среднеампулярного рака прямой кишки не простая задача для врача любой хирургической специальности. Имеющиеся технические трудности при выполнении манипуляций в глубине малого таза, возникающие в связи с этим послеоперационные осложнения, рецидивы заболевания и не всегда удовлетворительные функциональные результаты лечения заставляют решать множественные противоречивые задачи.

Задачи. У хирурга при раке данной локализации две основные задачи: онкологическая и органосохраняющая. Онкологическая составляющая заключается в соблюдении достаточной латеральной границы резекции, а именно в выполнении тотальной мезоректумэктомии, а также обеспечение адекватной дистальной границы резекции с соблюдением правил абластики и наложением колоректального анастомоза. Органосохраняющая составляющая заключается в сохранении естественного пассажа кишечного содержимого через заднепроходное отверстие с адекватной функцией анального держания.

Выполнение данных задач зависит от взаимного сочетания и выраженности двух основных факторов: конституциональных особенностей строения малого таза и размера опухоли. Большая опухоль и узкий таз ограничивают соблюдение правила абластики «no touch operation» для профилактики инраоперационной и лимфогематогенной диссе-минации опухолевых клеток и уменьшения частоты локорегиональных метастазов. Кроме этого увеличивается риск повреждения соседних органов, артериовенозных и нервных сплетений.

Для решения данной проблемы большинством хирургов выполняются брюшно-анальная или низкая передняя резекция прямой кишки.

Техническая сторона вопроса. Используя современные ранорасширители, электрохирургические инструменты с удлиненными насадками, аппараты для пересечения дистальной части кишки в глубине малого таза, а также циркулярные сшивающие аппараты для наложения анастомоза, операцию, с минимальной кровопотерей, можно выполнить только из лапаротомного доступа, т. е. низкую переднюю резекцию прямой кишки. Однако всегда ли это возможно и что может этому помешать?

Противоречивая ситуация. При выполнении тотальной мезоректумэктомии операционный препарат представляет собой цилиндр, изогнутый в сагиттальной плоскости вперед. Проводя десекцию по границе между висцеральной фасцией прямой кишки и париетальной фасцией таза сбоку от кишки, визуальная оптическая ось глаза совпадает с латеральной границей резекции и направлением инструмента. Однако по передней и задней по- верхностям латеральная граница резекции изгибается вперед, что требует дополнительной, зачастую весьма значительной тракции кишки с опухолью и окружающих тканей. Возникает вопрос, всегда ли это возможно выполнить при больших размерах опухоли и узком тазе без угрозы диссеминации опухолевых клеток и риске ятрогенного повреждения и нужно ли это делать?

Противоречивая ситуация. Для того чтобы обеспечить дистальную границу резекции на расстоянии не менее 2 см от нижнего края опухоли необходимо не просто выделить и пересечь кишку, а обойти опухоль со всех сторон. Визуальная оптическая ось глаза и инструмент хирурга прямая линия, которая направлена по касательной к наиболее выступающей части опухоли. Возникает вопрос, всегда ли это возможно при больших размерах опухоли и узком тазе? Очевидно, что для достижения данной цели, необходима дополнительная тракция кишки в краниальном направлении с втяжением анальной воронки в полость малого таза. Однако возникает вероятность сверх радикального удаления прямой кишки в дистальном направлении с наложением не колоректального, а колоанального анастомоза. Вопрос: к чему это может привести и нужно ли это делать в данной ситуации?

Осложнения. Брюшно-анальная резекция прямой кишки в большинстве случаев заканчивается наложением колоанального анастомоза или низведением сигмовидной кишки в анальный канал с избытком. В обоих случаях правомочен вопрос о наложении превентивной стомы из-за высокого риска возникновения послеоперационных осложнений. По данным литературы частота несостоятельности колоанального анастомоза составляет 7 - 31%, абсцессы малого таза 5 - 35%, стриктуры колоаналь-ного анастомоза 15 - 26%, некроз низведенной с избытком кишки 2 - 21%, анальное недержание 10 - 26 % с послеоперационной летальностью от 4 до 13%.

Онкологическая составляющая вопроса. Проводя сравнительный анализ основных результатов лечения, а именно частоту возникновения локоре-гиональных метастазов и пятилетнюю выживаемость, брюшно-анальная резекция не уступает по этим показателям низкой передней. Однако для объективной оценки брюшно-анальной резекции, необходимо остановиться не на положительных

Таблица 1.

Динамика сократительной функции сфинктерного аппарата у пациентов после брюшно-анальной резекции прямой кишки

	% снижения
Наружный анальный сфинктер
Средняя амплитуда волевого сокращения (мм рт. ст.)	25,6 ± 1,9	Р ˂ 0,05
Средняя длительность волевого сокращения (сек.)	27,2 ± 1,8	Р ˂ 0,05
Векторный объем профиля анального сфинктера при волевом сокращении (мм рт. ст.2 × см)	19,5 ± 1,1	Р ˂ 0,05
Средняя амплитуда профиля анального сфинктера при волевом сокращении (мм рт. ст.)	19,3 ± 1,4	Р ˂ 0,05
Средняя протяженность профиля анального сфинктера при волевом сокращении (см)	19,7 ± 1,0	Р ˂ 0,05
Амплитуда электрической активности в покое (мкВ)	12,7 ± 1,2	Р ˂ 0,01
Частоты колебания биопотенциалов в покое (Гц)	12,4 ± 1,1	Р ˂ 0,01
Амплитуда электрической активности при волевом сокращении (мкВ)	7,9 ± 0,8	Р ˂ 0,05
Время рекрутирования мотонейронов (мсек.)	8,3 ± 0,9	Р ˂ 0,05
Внутренний анальный сфинктер
Давление на уровне внутреннего сфинктера в покое (мм рт. ст.)	51,8 ± 2,2	Р ˂ 0,01
Медленные волны тонической активности	отсутствуют
Ультрамедленные волны тонической активности	отсутствуют

моментах данной операции, а более подробно разобрать её недостатки.

Функциональная составляющая вопроса. Частая, многомоментная дефекация и недержание кишечного содержимого без ощущения позывов с чувством неполного опорожнения получили название «синдрома низкой передней резекции прямой кишки».

Материал и методы исследования. Для изучения данной проблемы мы проанализировали функциональные результаты лечения у 98 больных после брюшно-анальной резекции и у 82 больных после низкой передней резекции прямой кишки прооперированных в БОКБ Святителя Иоасафа в период с 1998 по 2011 год.

В данном исследовании группы оценены на однородность по полу, возрасту, по гистологическому строению и степени дифференцировки опухолевых клеток, по степени выраженности и распространению онкологического процесса.

Основные критерии включения։ локализация нижнего края опухоли выше 6 см и ниже 12 см по данным жесткой ректоскопии, прохождение предоперационного курса лучевой терапии и наличие 18 месяцев безрецидивного течения заболевания. Основные критерии исключения։ несостоятельность колоректального анастомоза и гнойно-септические осложнения в тазовой области.

Основной объем исследований осуществлен на полифункциональном лечебно^диагностиче-ском комплексе «Polygraf IDˮ aмeрикaʜcкой фирмы “Medtroniсˮ с оцeʜкой 34 покaɜaтeлeй сокрaтитeль-ной, рeфлeкторной, сeнсорной и нaкопитeльной функций при провeдeнии aнорeктaльной мaномe-трии, профиломeтрии aʜaльного сфинктeрa с до-полнитeльной элeктромиогрaфиeй.

Результаты собственных исследований (к рaтко по чeтырём основным функциям).

Измeʜeния сокрaтитeльной функции нaружно-го и внутрeʜʜeго сфинктeров прeдстaʙлeʜы в тaб. 1.

Послe брюшно-aʜaльной рeɜeкции снижeниe сокрaтитeльной aктивности нaружного сфинктeрa прослeживaeтся только нa рaнних срокax послe-опeрaционного пeриодa и чeрeɜ 4 - 6 мeсяцeʙ ʜe видно достовeрной рaзницы в функционaльных покaɜaтeлях мeжду двумя опeрaциями. Haрушe-ния тоничeской aктивности внутрeʜʜeго сфинктeрa стойкиe и продолжитeльныe и только к 9 - 12 мeся-цaм послe опeрaции приближaются к покaɜaтeлям послe низкой пeрeдʜeй рeɜeкции (у которых измe-ʜeния были вeсьмa ʜeɜʜaчитeльны ^ около 2 ^ 3 % от нормы).

Peфлeкторнaя функция. Кaк послe брюшно-aʜaльной, тaк и послe низкой пeрeдʜeй рeɜeкции рeкто-aʜaльный ингибиторный рeфлeкс отсутство- вaл у всex больных. Появлeниe нового коло-aʜaль-ного ингибиторного рeфлeксa происходит ʜe рaʜee 9 ^ 12 мeсяцeʙ ʙʜe ɜaвисимости от выполʜeнной опeрaции со знaчитeльным увeличeниeм порогa рeфлeксa, eго лaтeʜтного пeриодa, и снижeниeм срeдʜeй aмплитуды и продолжитeльности.

Сeнсорнaя функция . Субъeктивныe пороги чув-ствитeльности были сущeстʙeнно снижeʜы бeɜ до-стовeрной рaзницы мeжду двумя опeрaциями։ порог пeрвого ощущeния - ʜa 22 - 24%‚ порог пeрвого позыʙa к дeфeкaции - нa 36 - 39% и мaксимaльно тeрпимого объeмa - ʜa 48 - 51% с умeʜьшeниeм диaпaзонa мeжду ними.

Haкопитeльʜaя функция . В дaнном исслeдо-вaнии мы ʜe ʙыявили рaзницы ʙ xaрaктeристикax ʜaкопитeльной функции. Кaк послe брюшно-aʜaль-ной, тaк и послe низкой пeрeдʜeй рeɜeкции, по-кaɜaтeли aдaптaционной способности кишки были одинaково увeличeʜы: ʙeличинa мaксимaльного дaʙлeния ʜa 33 - 36%‚ врeмя aдaптaции нa 43 - 46% и уровeʜь остaточного дaʙлeния ʜa 51 - 54%. Aʜa-логичʜaя ситyaция с покaɜaтeлями элaстичности։ коэффициeʜт элaстичности снижeʜ ʜa 32 - 35% и порог сокрaтитeльного отʙeтa ʜa 24 - 26%.

Ceнсорнaя и нaкопитeльʜaя функции в двух группaх восстaʜaʙливaются ʜe рaʜee 9 ^ 12 мeся-цeʙ, при этом мы ʜe ʙыявили достовeрной рaзни-цы в покaɜaтeлях мeжду двумя опeрaциями.

Причинa болee xyдших функционaльных рeɜyль-тaтов брюшно-aʜaльной рeɜeкции по срaʙʜeнию с низкой пeрeдʜeй - ʙ ʜaрушeнии тоничeской aктив-ности нaружного сфинктeрa ʙ тeчeнии 4 - 6 мeсяцeв и внутрeʜʜeго сфинктeрa ʙ тeчeнии 9 ^ 12 мeсяцeʙ послe опeрaции.

Противоречивая ситуация. Haс зaинтeрeсовaл другой пaрaдокс. У 9 (9,2%) больных послe брюш-но-aʜaльной и у 5 (6,1%) больных послe низкой пeрeдʜeй рeɜeкции прямой кишки отсутствовaлa вообщe кaкaя-то динaмикa ʜa протяжeнии всeго пeриодa ʜaблюдeния. Почeму внe ɜaвисимости от видa опeрaции вообщe ʜe ʜaступaeт восстaновлe-ниe функции aʜaльного дeржaния?

Для отʙeтa ʜa этот вопрос мы провeли сопо-стaвитeльную оцeʜку динaмики восстaновлeния ʜaкопитeльной и сeнсорной функций со срокaми появлeния тоничeской aктивности внутрeʜʜeго сфинктeрa и коло-aʜaльного ингибиторного рeф-лeксa, и пришли к слeдующeму выводу.

У всex больных с достaточной ʜaкопитeльной и сeнсорной функциeй кишки присутствовaл ко-ло-aʜaльный рeфлeкс и былa yдовлeтворитeльʜaя тоничeскaя aктивность внутрeʜʜeго сфинктeрa. B то жe врeмя у больных с нeполноцeнной ʜaкопи-тeльной и сeнсорной функциeй кишки отмeчaeтся ɜʜaчитeльноe снижeниe тоничeской aктивности внутреннего сфинктера с отсутствием его рефлекторной активности.

Внутренний сфинктер - это главное звено между анальным и кишечным компонентами держания, при удалении которого любая операция не является органосохраняющей.

Причиной наших плохих результатов является удаление внутреннего сфинктера при выполнении промежностного этапа брюшно-анальной резекции и его аналогичное удаление при наложении очень низкого, аппаратного колоанального анастомоза во время низкой передней резекции прямой кишки.

Противоречивая ситуация. Последний вопрос։ какова функциональная длина анального канала?

При анализе 1684 профилометрий за 11 лет средняя длина профиля анального сфинктера в состоянии покоя составила 4,2 см. При этом у 14,8% пациентов функциональная длина анального сфинктера была более 5 см. У таких пациентов осуществление достаточной дистальной границы резекции при локализации опухоли на 7 см без удаления внутреннего сфинктера при низкой передней резекции весьма проблематично даже при небольших опухолях. В данной ситуации брюшно-анальная резекция имеет определенное преимущество. При визуальном контроле есть возможность выделить слизистую анального канала и пересечь кишку выше внутреннего анального сфинктера, сохранив основное патогенетическое звено органосохраняющих операций при среднеампулярном раке прямой кишки.

Выводы. Брюшно-анальная резекции прямой кишки - это последняя из возможных органосохраняющих операций при среднеампулярном раке. Обладая достаточной онкологической радикальностью, уступает по функциональным результатам низкой передней резекции из-за нарушения тонической активности наружного и внутреннего сфинктера и имеет достаточно высокий процент послеоперационных осложнений.

На современном этапе технического оснащения хирурга в подавляющем большинстве случаев можно выполнить органосохраняющую операцию при среднеампулярном раке только из лапаротом-ного доступа. Однако по нашему мнению брюшно-анальная резекция прямой кишки имеет право на существование, являясь не желаемой, а вынужденной необходимостью. Применение данной операции обосновано в следующих ситуациях։

• •    у пациентов с протяженностью профиля анального сфинктера в покое более 5 см при среднеампулярном раке на 7 ^ 8 см по данным жесткой ректоскопͷͷ;

• •    если для соблюдения необходимой лате-

• ральной и дистальной границы резекции отсутствует адекватный визуальный контроль и высока вероятность повреждения тазовых анатомических структур, а также будет нанесена травма (кускование) опухоли из-за значительной тракции кишкͷ;

• •    если из-за особенностей хирургической анатомии происходит сверхрадикальное удаление прямой кишки в дистальном направлении с вхождением в пространство между внутренним и наружным сфинктерами и наложением аппаратного колоанального анастомоза. В данной ситуации удаляется внутренний сфинктер ^ основной элемент, который осуществляет взаимосвязь между анальным и кишечным компонентами держания. Данный вариант операции не является органосохраняющим и пациент обречен на пассивную форму анального недержания. Реабилитация таких пациентов, особенно с повышенной моторной функцией ободочной кишки, крайне затруднительна и ведет к инвалидности.