Ранние осложнения после V-образной гетеротопической илеоцистопластики

Рак мочевого пузыря (РМП) на сегодняшний день является важной медико-социальной проблемой в связи с быстрыми темпами роста заболеваемости и распространенностью данного злокачественного новообразования (ЗНО) в мировых масштабах. Прирост заболеваемости РМП в РФ за период 2011–2022 гг. среди обоих полов составил 36 %. Заболеваемость данной патологией по РФ в 2011 г. составляла 53,4, а в 2022 г. – 80,09 на 100 000 населения.

В 2022 г. в Тюменской области выявлено 158 пациентов с РМП, из них пациенты с I стадией заболевания составляли 72,2 %, II стадией – 11,4 %, III стадией – 7,6 %, с IV стадией – 8,9 % [1]. Статистические данные свидетельствует о росте заболеваемости за последние 10 лет, что подтверждает актуальность проблемы для изучения медицинским сообществом.

Радикальная цистэктомия (РЦПЭ) является операцией выбора для лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (МИРМП), а также при непрерывно рецидивирующем течении поверхностного РМП. По мере накопления мирового опыта – гетеротопичекая реконструкция мочевого пузыря с использованием отрезка подвздошной кишки стала наиболее популярным методом деривации мочи, так как пациент получает ожидаемый результат, а точка зрения, что ортотопическая деривация мочи сопровождается лучшим качеством жизни на сегодняшний день остается не доказана [2].

За последние 10 лет в нами освоена и внедрена в рутинную практику V-образная гетеротопическая илеоци-стопластика, которая продемонстрировала определенные преимущества по сравнению с классическим кондуитом по Bricker [3].

Цель исследования. Сравнить количество ранних осложнений у пациентов, перенесших РЦПЭ с формированием гетеротопического кондуита по Bricker и пациентов с V-образным гетеротопическим кондуитом.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с диагнозом РМП 1998–2021 гг. в онкоурологическом отделении ГБУЗ ТО Областной онкологический диспансер и АО МСЧ «Нефтяник»

В период 2012–2021 гг. у 74 пациентам сформирован V-образный гетеротопический кондуит по авторской методике (патент RU2716458C1). Данная когорта пациентов и является объектом для исследования в настоящей работе.

В контрольную группу включено 72 пациента, оперированные 1999–2021 гг., с применением классической илеоци-стопластики по Bricker.

В группе исследования 81 % составляли мужчины, в контрольной группе 87,5 %. Средний возраст пациентов был полностью сопоставим в обеих группах и составил 62,9 и 61,9 лет соответственно. В группе пациентов, перенесших V образную пластику 2 стадия выявлена 43,3 % случаев, IIIа стадия в 36,5 %, IIIб – 18,9% случаев. В контрольной группе 24 (33,3 %) пациента со II стадией онкологического процесса, 34 (47,2 %) пациента с IIIа стадией и 8 (11,2 %) пациентов IIIб стадией. Группы пациентов были полностью сопоставимы по антропометрическим данным, возрасту и онкологическому статусу.

Унилатеральный уретерогидронефроз в группе исследования диагностирован у 24 (32,4 %) пациентов, билатеральный в 10,8 % (n=8) случаев. В контрольной группе билатеральный уретерогидронефроз выявлен у 9,7 % (n=7) пациентов, односторонний гидронефроз у 36,1 % (n=26).

Целевые особенности V-образной гетеротопической илеоцистопластики:

• 1.    Формирование двух отрезков для сбора и отведения мочи раздельно анастомозирующих с левым и правым мочеточниками соответственно.

• 2.    Кишечный илеокондуит V-образно складывается пополам, при этом левый отрезок илеокондуита анастомозируется с левым мочеточником, проведенным под брыжейкой сигмовидной кишки. Правый отрезок анастомозируется с правым мочеточником.

• 3.    Илеокондуит выводится на переднюю брюшную стенку через контрапертуру по типу подвесной илеостомы (рис. 1). При данной методике у хирурга имеется возможность регулировать длину отрезков илеокондуита в зависимости от длины мочеточников.

Рис.1. Снимок V-образного гетеротопического илеокондуита в оригинальной методике. (1 – левый отрезок илеокондуита, 2 – левый мочеточник, 3 – правый отрезок илеокондуита, 4 – правый мочеточник) Fig.1. Photo of a V-shaped heterotopic ileoconduit using the original technique (1 – left segment of the ileoconduit, 2 – left ureter, 3 – right segment of the ileoconduit, 4 – right ureter)

Данная модель V-образного гетеротопического илеокон-дуита позволяет осуществлять отток мочи из левой и правой почки раздельно, что практически исключает вероятность перекрестного инфицирования и развития двухстороннего пиелонефрита. Кроме того, в случае развития опухолевого рецидива в зоне уретероилеоанастомоза, данный вариант илеоцистопластики дает возможность без особой сложности выполнить реанастомоз без полного удаления илеокондуита.

Результаты и обсуждения

Радикальная цистэктомия с илеоцистопластикой характеризуется большим количеством осложнений, которые подразделяются на легкие, тяжелые, а также хирургического, урологического и общеклинического профиля [4].

Легкие осложнения (I–II по Clavien-Dindo) в контрольной группе выявлены в 12,1 % всех случаев, а у пациентов, перенесших илеоцистопластику по Bricker, в 27 % случаев. Разница легких осложнения показала статистически достоверные результаты (р<0,05), преимущественно за счет снижения количества пациентов с пиелонефритом, который является самым частым осложнением легкой степени тяжести. Следует отметить, что пиелонефрит в группе исследования выявлен в 5,4 % (n=4) случаев, тогда как в группе контроля в 20,8 % (n=15). Разница была статистически значимой (р<0,05).

Частота развития осложнений средней степени тяжести (III–IV по Clavien-Dindo) в группе исследования выявлена у 10,8 % (n=9) пациентов, в группе контроля у 18,1 % (n=9) пациентов. Осложнения средней степени тяжести были представлены осложнениями хирургического профиля: кишечная непроходимость, несостоятельности межкишечного и уретерорезервуарных анастомозов с развитием перитонита. При лечении пациентов, у которых развились осложнения тяжелой степени тяжести, хирург сталкивается с проблемой целесообразности экстирпации кондуита, так как отсутствуют рекомендации в данном вопросе. При литературном обзоре не найдено работ, оценивающих вероятность сохранения кондуита при развитии осложнения тяжелой степени тяжести [5, 6, 7]. Мочевой перитонит в обеих группах выявлен у 7,5 % (n=11), летальный исход на фоне мочевого перитонита у 36 % (n=4) пациентов. Следует отметить, что при ранней диагностике мочевого перитонита возможно сохранить кондуит. В нашем исследовании это удалось у 36 % (n=4) пациентов.

Осложнения с неблагоприятным (летальным) исходом (V по Clavien-Dindo) в группе исследования и контроля выявлены у 5,4 % (n=4) и у 4,1 % (n=3) пациентов соответственно. В обеих группах основная доля летальных исходов была связана с мочевым перитонитом и инфекционными осложнениями. Общая летальность составляла 4,8 %, что в целом укладывается в современные литературные данные.

Наиболее детально осложнения данных групп пациентов в обобщённой таблице 1.

Таблица 1

Осложнения по классификации Clavien-Dindo в течение 30 дней с момента РЦПЭ с илеоцистопластикой

Table 1

Complications according to the Clavien-Dindo classification within 30 days from the date of cystectomy with ileocystoplasty

Наименование Sign	I – группа исследования «V-образный » (n=74) Main group «V-shaped»	II – группа контроля (Bricker) (n=72) Control group «Bricker»
Пол муж\жен Gender:male/female	60 (81 %) мужчин/men 14 (19 %) женщин/women	63 (87,5 %) мужчин/men 9 (12,5 %) женщин/ women
Средний возраст Average age, years	62,9 (46–78)	61,9 (45–75)
Средний п\о к\д Length of hospitalization	20,1 к\д / Length of hospitalization (после 201 6 г – 16,1 к\д)/ (after 2016 years – 16,1 Length of hospitalization	23 к\д / Length of hospitalization (после 2016 г – 15,7 к\д)/ (after 2016 years –15,7 Length of hospitalization
Распределение по стадиям Distribution by stage	I стадия/ stage – 1 (1,3 %) II стадия/ stage – 32 (43,3 %) IIIа стадия/ stage – 27 (36,5 %) IIIб стадия/ stage – 14 (18,9 %)	I стадия/ stage – 6 (8,3 %) II стадия/ stage – 24 (33,3 %) IIIа стадия/ stage – 34 (47,2 %) IIIб стадия/ stage – 8 (11,2 %)
Гидронефроз до операции Hydronephrosis before surgery	Односторонний/ One-sided –24 (32,4 %) Двухсторонний/ Double-sided – 8 (10,8 %)	Односторонний/ One-sided – 26 (36,1 %) Двухсторонний/ Double-sided – 7 (9,7 %)
Осложнения I–II по Clavien-Dindo Complications I–II according to Clavien-Dindo	9 (12,1 %) – всего/ in total; 4 (5,4 %) пиелонефрит/ pyelonephritis; 1    (1,3 %) орхоэпидидимит/ orchoepididymite; 1    (1,3 %) лимфорея/ lymphorrhea; 1    (1,3 %) парез, нефростомия/ paresis, nephrostomy; 1 (1,3 %) сепсис, ОПН/ paresis, nephrostomy, sepsis, acute renal failure; 1 (1,3 %) гнойник в ложе мочевого пузыря, дренирован трансуретрально, кондуит сохранен/ an abscess in the bed of the bladder, drained transurethrally, the conduit is preserved	20 (27 %) – всего/ in total; 15 (20,8 %) –пиелонефрит/ pyelonephritis; 1    (2,2 %) – нагноение послеоперационный раны/ suppuration of the postoperative wound; 1– парез/ paresis; 2    (2,7 %) серома/ gray; 1 (1,3 %) диарея/ diarrhea
Осложнения III–IV по Clavien-Dindo Complications III–IV according to Clavien-Dindo	9(10,8 %) – всего/ in total; 1    (1,3 %) кишечная непроходимость – кондуит сохранен/ intestinal obstruction – the conduit is preserved 1    (1,3 %) кишечная непроходимость – кондуит удален/ intestinal obstruction – the conduit has been removed 1    (1,3 %) мочевой перитонит – кондуит удален/ urinary peritonitis – the conduit has been removed 1    (1,3 %) несостоятельность резервуарных анастомозов, реанастомозы – кондуит сохранен/ failure of reservoir anastomoses, reanastomoses – the conduit is preserved 1    (1,3 %) несостоятельность межкишечного анастомоза – кондуит сохранен/ failure of the intestinal anastomosis – the conduit is preserved 1    (1,3 %) лимфорея, парез, ревизия – кондуит сохранен/ lymphorrhea, paresis, revision – the conduit is preserved 2    (1,3 %) эвентрация. 1 (1,3 %) тромбоз аорто-бедренного шунта – тромбэктомия/ thrombosis of the aorto-femoral shunt – thrombectomy	13 (18 %) – всего/ in total; 3 (4,1 %) кишечная непроходимость – кондуит сохранен/ intestinal obstruction – the conduit is preserved 3 (4,1 %) мочевой перитонит – кондуит сохранен/ urinary peritonitis – conduit is preserved 2 (2,8 %) мочевой перитонит – кондуит удален/ urinary peritonitis – conduit removed; 4 (5,6 %) релапаротомия, ревизия – кондуит сохранен/ relaparotomy, revision – the conduit is preserved 3 (4,1 %) эвентрация/ eventration; 1 (1,3 %) стриктура мочеточниковых анастомозов – нефростомия/ stricture of ureteral anastomoses – nephrostomy

Продолжение Таблицы 1

Осложнения V по Clavien-Dindo Complications V according to Clavien-Dindo	4 (5,4 %) – всего 2 (2,7 %) кишечная непроходимость, нагноение – смерть/ intestinal obstruction, suppuration – death 2 (2,7 %) мочевой перитонит – смерть/ urinary peritonitis – death	3 (4,1 %) – всего 1 (1,3 %) ТЭЛА, ХПН – смерть/ pulmonary embolism, chronic renal failure – death 2 (2,7 %) мочевой перитонит – смерть/ urinary peritonitis – death
Все осложнения I–V по Clavien-Dindo All complications I–V according to Clavien-Dindo	22 (30 %) – всего/ in total	36 (50 %) – всего/ in total

Выводы

По данным, полученным в исследовании выявлено, мочевой перитонит – основная причина летального исхода и сопоставим в обеих группах. Количество осложнений III–IV по Clavien-Dindo в группе исследования составляет 10,8 %, в контрольной группе 18 %, в результате чего V-образная илеоцистопластика может быть рекомендована к исполнению в ежедневной практике. Критерии экстирпации кондуита, при развитии тяжелых осложнений не определены. Количество осложнений I–II по Clavien-Dindo в группе исследования составляет 12,1 %, в контрольной группе 27 %. Уменьшение осложнений легкой степени тяжести происходит за счет снижения количества пиелонефритов. В результате чего V-образная илеоцистопла-стика показана пациентам с повышенным риском развития пиелонефрита. V-образная илеоцистопластика обладает рядом технических преимуществ у пациентов с анатомически короткими мочеточниками, а также у пациентов с имеющимся уретерогидронефрозом