Ранние предикторы развития затяжного плеврального выпота после лобэктомии: проспективное исследование

Затяжной плевральный выпот (ЗПВ) остаётся одним из частых и клинически значимых осложнений после анатомических резекций лёгкого. По данным современных исследований, после анатомических резекций по поводу рака лёгкого доля пациентов с послеоперационным плевральным выпотом достигает нескольких процентов (около 3,8 % среди всех послеоперационных осложнений), при этом именно «крупный» выпот (например, >400 мл/сут на 2-е сутки) встречается примерно у четверти пациентов после лобэктомии и нередко задерживает удаление дренажей, продлевая сроки госпитализации [1, 2]. Затяжной выпот ассоциируется с повышенным риском инфекционных осложнений и может соседствовать с остаточным плевральным пространством и/или персистирующей утечкой воздуха, что усугубляет послеоперационное восстановление и функциональные исходы лёгкого [3, 4]. На этом фоне актуальна разработка валидированных прогностических моделей, позволяющих раннее выявление пациентов высокого риска и персонификацию послеоперационной тактики дренирования, респираторной поддержки и наблюдения [5, 6].

Предикторы затяжного плеврального выпота гетерогенны и отражают как предоперационный функциональный резерв лёгких, так и выраженность послеоперационного воспаления и особенности анатомической резекции. В предшествующих работах показана связь возраста, ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) и локализации/объёма резекции (в т.ч. нижнедолевой лобэктомии) с риском значимого выпота на 2-е сутки, а сниженные показатели дыхательной функции (например, ОФВ1<40 % предсказанного) и активное курение ассоциированы с более высокими частотами послеоперационных лёгочных осложнений [2, 7]. Ранние биомаркеры плеврального воспаления – повышение белка и содержания нейтрофилов в плевральной жидкости – физиологически отражают преобладание экссудативного компонента по критериям Light и дисбаланс фильтрации/резорбции по Старлингу и лимфатического дренажа плевры, что может поддерживать персистирование выпота [8].

Поскольку критериев затяжного плеврального выпота в настоящее время так же не существует, рядом авторов опытным путем принято считать, что его пороговым значением являются 5 сутки, а диапазон нахождения дренажа в плевральной полости может варьировать от 3 до 15 суток при отсутствии гнойно-воспалительных осложнений [9, 10].

Настоящее исследование выполнено с целью выявления предикторов развития затяжного плеврального выпота после лобэктомии.

Материалы и методы

Проведён статистический анализ проспективной базы данных 168 пациентов, перенесших лобэктомию по поводу рака лёгкого в ГУЗ «Областной онкологический диспансер» г. Ульяновска в период с 01.06.2024 по 01.11.2025.

Критерии включения в исследовани е:

• 1.    Выполненная лобэктомия с системной медиастинальной лимфодиссекцией.

• 2.    Сохранение герметичности лёгочной ткани в течение первых 24 часов после операции.

• 3.    Полное расправление лёгкого по данным рентгенографии органов грудной клетки в первые 24 часа после операции.

• 4.    Отсутствие инфицированного плеврального выпота.

• 5.    Отсутствие хилоторакса.

Критерии исключения:

• 1.    Отсутствие герметичности по дренажу в течение 24 часов после лобэктомии.

• 2.    Цитологически верифицированный злокачественный плеврит.

• 3.    Наличие в анамнезе хирургических вмешательств на органах грудной клетки.

• 4.    Необходимость повторного вмешательства в раннем послеоперационном периоде (реторакоскопия, реторакотомия).

Стадирование опухолевого процесса осуществляли в соответствии с классификацией TNM 8-го пересмотра, утверждённой Международным союзом по борьбе с раком (UICC).

Для оценки воспалительных изменений выполнялись следующие исследования:

• 1.    В общем анализе крови определяли: количество лейкоцитов, уровень гемоглобина, число нейтрофилов и лимфоцитов, а также количество тромбоцитов.

• 2.    Рассчитывали нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ) и тромбоцитарно-лимфоцитарный индекс (ТЛИ). Эти показатели оценивались до операции, а также на 1-е и 4–5-е сутки после хирургического вмешательства.

• 3.    В биохимическом анализе крови измеряли концентрацию общего белка, креатинина, мочевины, С-реактивного белка и фибриногена. Исследования проводились до операции, а также на 1-е и 4–5-е сутки после неё.

• 4.    В плевральной жидкости на 2-е и 4–5-е сутки после операции определяли: уровень общего белка, количество лейкоцитов и нейтрофилов. Объём плеврального отделяемого фиксировали на 2-е, 4–5-е сутки и в день удаления дренажа.

Послеоперационное ведение плевральной полости.

Все пациенты проходили плановое предоперационное обследование в соответствии с рекомендациями Ассоциации онкологов России (АОР).

Видео-ассистированная лобэктомия выполнялась из многопортового доступа. Торакотомия осуществлялась стандартно – в 4-м или 5-м межреберье (боковой или переднебоковой доступ). Плевральная полость дренировалась одним дренажом, который устанавливался в 8-е межреберье по задней подмышечной линии с проведением в купол плевральной полости. Дренирование осуществляли по методу Бюлау без применения активной аспирации с первых суток.

Ежедневно регистрировали объём плеврального отделяемого по дренажу. Рентгенографию органов грудной клетки выполняли в первые сутки после операции, а далее – по клиническим показаниям. Состав плевральной жидкости анализировали на 2-е и 4–5-е сутки, либо в день удаления дренажа (в зависимости от того, какое из событий наступало раньше), с определением количества лейкоцитов, общего белка, числа нейтрофилов и лимфоцитов. Антибактериальная терапия проводилась в соответствии с рекомендациями Совета по контролю антимикробной терапии (СКАТ).

В отделении, где проводилось исследование, действуют стандартизированные критерии удаления плеврального дренажа, которые были соблюдены у всех включённых пациентов:

• •    полное расправление лёгкого по данным рентгенографии органов грудной клетки на 1-е сутки после операции;

• •    отсутствие сброса воздуха по дренажу;

• •    суточный объём плеврального отделяемого не более 100 мл к моменту планируемого удаления дренажа.

Анализ статистических данных.

Сравнение долей при анализе четырёхпольных таблиц сопряжённости проводилось с использованием критерия χ² Пирсона (при ожидаемых частотах более 10) или точного критерия Фишера (при ожидаемых частотах менее 10).

Построение прогностической модели вероятности развития исхода осуществляли методом логистической регрессии. В качестве меры объяснённой вариабельности модели использовали коэффициент R² Найджелкерка. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании исхода применялся ROC-анализ; оптимальное пороговое значение (cut-off) определяли по максимальному значению индекса Юдена.

Все статистические расчёты выполнялись с использованием программного обеспечения StatTech v. 4.04 (ООО «Статтех», Россия).

Результаты

Частота развития ЗПВ у пациентов после лобэктомии в нашем исследовании составила 29,2 % (49/168).

Основные клинические параметры исследуемых пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические характеристики пациентов в зависимости от наличия затяжного плеврального выпота

Clinical characteristics of patients depending on the presence of prolonged pleural effusion

Table 1

Показатель / Variable		Без затяжного выпота / Without prolonged pleural effusion (n = 119)	С затяжным выпотом / With prolonged pleural effusion (n = 49)	p
Рост, см / Height, cm (Me, Q1–Q3)		169 (162–173,5)	175 (165–178)	0,012
Пол/ Sex	Мужской/ Male	71 (59,7 %)	37 (75,5 %)	0,051
	Женский/ Female	48 (60,3 %)	12 (24,5 %)
ХОБЛ / COPD, n (%)	Да / Yes	9 (7,6 %)	9 (18,4 %)	0,054
	Нет / No	110 (92,4 %)	40 (81,6 %)
Сахарный диабет / Diabetes mellitus, n (%)	Да / Yes	14 (11,8 %)	2 (4,1 %)	0,155
	Нет / No	105 (98,2 %)	47 (95,9 %)
Курение (активное/в анамнезе) / Smoking (current or former), n (%)	Да / Yes	49 (41,2 %)	33 (67,3 %)	0,002
	Нет / No	70 (38,8 %)	16 (32,7 %)
Ожирение / Obesity, n (%)	Да / Yes	46 (38,7 %)	18 (36,7 %)	0,816
	Нет / No	73 (61,3 %)	31 (63,3 %)

По результатам статистического анализа клинических параметров исследуемых пациентов были определены следующие значимые предикторы: рост (p=0,012), курение (p=0,002).

Показатели функции внешнего дыхания представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели функции внешнего дыхания в зависимости от наличия выпота

Table 2

Pulmonary function parameters depending on the presence of pleural effusion

Показатель / Parameter	Без выпота / Without effusion (Me, Q1–Q3)	С выпотом / With effusion (Me, Q1–Q3)	p
ОФВ1 / FEV₁ (n)	2,33 (1,06–3,72)	2,61 (1,96–2,95)	0,517
ОФВ1 / FEV₁ (%)	83 (70–98)	80 (65–91)	0,247
Индекс Тиффно / Tiffeneau index (%)	92 (77–95)	79 (75–95)	0,184
ПОС / PEF (n)	5,06 (2–12)	8,23 (3,48–12)	0,019
ПОС / PEF (%)	75,6 (58–96,5)	82 (49,2–92)	0,834
ЖЕЛ / VC (n)	3,06 (2–7)	3,55 (2,6–3,9)	0,872
ЖЕЛ / VC (%)	80,0 (61–95,1)	79,0 (73–94)	0,514
ФЖЕЛ / FVC (n)	2,76 (2–7)	3,27 (2,52–3,76)	0,450
ФЖЕЛ / FVC (%)	77 (62,3–95)	94 (81,7–103)	<0,001

Из представленных показателей достоверно различались значения ПОС (n) (p=0,019) и ФЖЕЛ (%) (p<0,001).

Основные лабораторные параметры плевральной жидкости исследуемых пациентов на 2 сутки представлены в таблице 3.

Таблица 3

Клинические характеристики пациентов в зависимости от наличия затяжного плеврального выпота

Clinical characteristics of patients depending on the presence of prolonged pleural effusion

Table 3

Показатель / Parameter	Без выпота / Without prolonged effusion (Me, Q1–Q3)	С выпотом / With prolonged effusion (Me, Q1–Q3)	p
Белок плевральный, г/л / Pleural protein, g/L	24,56 (18,81–29,84)	28,80 (24,73–30,24)	<0,001
Ne# плевральный, ×10⁹/л / Pleural neutrophils, ×10⁹/L	0,31 (0,06–0,76)	2,50 (0,24–3,00)	<0,001
Ne % / Neutrophils %,	44,22 (35,7–64,6)	62,9 (56–67,3)	0,002
Лимфоциты / Lymphocytes, ×10⁹/л	0,32 (0,03–0,54)	0,70 (0,50–1,50)	<0,001
Лимфоциты / Lymphocytes, %	44,0 (29,1–54,1)	25,8 (22–34)	0,001
Объём плеврального отделяемого, мл / Pleural fluid volume, mL	200 (111–285)	300 (250–400)	<0,001

На 2-е сутки у пациентов с выпотом отмечалось повышение уровня белка (p<0,001) и нейтрофильного компонента в плевральной жидкости (p<0,001), а также количество лимфоцитов в выпоте (p<0,001) и увеличенный объем плевральной жидкости (p<0,001), что указывает на воспалительно-экссудативный характер выпота.

При проведении многофакторного статистического анализа была разработана модель логистической регрессии, представленная в таблице 4.

Таблица 4 Прогностическая модель развития затяжного плеврального выпота

Table 4

Clinical characteristics of patients depending on the presence of prolonged pleural effusion

Рис. 1. ROC-кривая модели логистической регрессии

Fig 1. ROC Curve of the Logistic Regression Model

Предиктор / Predictor	COR (95 % ДИ)	p	AOR (95 % ДИ)	p
Ne# плеврал 2 сут / Pleural neutrophil count on day 2	1,97 (1,50–2,60)	<0,001	1,94 (1,43–2,64)	<0,001
Белок плевральный 2 сут, г/л / Pleural protein on day 2, g/L	1,085 (1,04–1,14)	0,001	1,082 (1,03–1,14)	0,004
Курение (да) / Smoking (yes)	2,78 (1,37–5,66)	0,005	2,92 (1,23–6,90)	0,015
Атеросклероз сосудов ног (да) / Lower limb atherosclerosis (yes)	0,39 (0,17–0,88)	0,024	0,34 (0,12–0,92)	0,034
ФЖЕЛ / FVC (%)	1,023 (1,008–1,039)	0,003	1,021 (1,003–1,040)	0,020

Площадь ROC-кривой полученной модели составила 0,83, представлена на рисунке 1

Оценка вероятности P является статистически значимым предиктором выпота (AUC = 0,832; 95 % ДИ: 0,756 – 0,908, p < 0,001). Чувствительность и специфичность полученной прогностической модели составили 70,8 % и 83,6 %, соответственно. Необходимо отметить, что наличие атеросклероза сосудов нижних конечностей оказалось независимым фактором снижения риска выпота.

Обсуждение

В нашем анализе затяжной плевральный выпот после лобэктомии ассоциировался, прежде всего, с ранними характеристиками плеврального экссудата: повышением концентрации белка и количества нейтрофилов в плевральной жидкости на 2-е сутки, а также с большим суточным объёмом плеврального отделяемого. Такое «воспалительно-экссудативное» поведение полости согласуется с классическими критериями Light и современными представлениями о балансе фильтрации и резорбции по Старлингу в пострезекционном остаточном пространстве. В обзорах по физиологии плевры после резекций подчёркивается, что при повышенной проницаемости сосудистой/плевральной поверхности формируется устойчивый градиент, поддерживающий накопление жидкости; ранняя высокая дренажная продукция отражает именно этот сдвиг баланса. Концепция использования объёма дренажной жидкости (порог ~400 мл/сут на 2-е сутки) как предиктора «крупного» выпота уже применялась при построении аггрегированных шкал риска после лобэктомии и подтверждала клиническую значимость ранней экссудации для задержки удаления дренажей и увеличения сроков госпитализации [2, 11].

Выявленная связь более высокого роста пациента с большей вероятностью ЗПВ заслуживает отдельного комментария. Абсолютные лёгочные объёмы (ФЖЕЛ/ЖЕЛ, ОФВ₁) физиологически возрастают с ростом, что отражено в уравнениях GLI 2012 и других референсных рядах; даже небольшое увеличение роста на 1 % повышает предсказанные ОФВ₁/ ФЖЕЛ на ~1–3 % в популяционных моделях. Лица большего роста имеют большую площадь париетальной и висцеральной плевры; при равном уровне воспалительного стресса это может увеличивать суммарный фильтрационный поток в плевральную полость и, как следствие, объём отделяемого на ранних сроках, что косвенно продлевает сроки дренирования. Такое механистическое объяснение согласуется с данными по плевральной механике после резекций: объём «остаточного» плеврального пространства и способность остаточной легочной ткани к расправлению определяют баланс между фильтрацией и лимфатической резорбцией [12].

Интерпретация спирометрических показателей требует учёта антропометрии. В нашей когорте абсолютные значения ОФВ₁ (л) и ФЖЕЛ (л) у пациентов с ЗПВ были несколько выше, что, вероятно, связано с бóльшим средним ростом в этой группе; при корректировке на референсные величины различия по ОФВ₁ (%) нивелировались, тогда как ФЖЕЛ (%) сохранила связь с риском осложнения. Это согласуется с тем, что предсказуемые значения объёмов лёгких пропорциональны росту и возрастают как степенная функция длины тела; использование процентa от должного снижает искажение, связанное с антропометрией, и лучше отражает функциональный резерв дыхания, релевантный исходам после резекции лёгкого [13].

Курение в нашей модели осталось самостоятельным фактором риска ЗПВ. Патофизиологически табачный дым поддерживает хроническое воспаление и эндотелиальную дисфункцию, усиливая проницаемость сосудистой стенки и склонность к экссудации; у пациентов, продолжающих курить к моменту операции, частота послеоперационных лёгочных осложнений и длительность госпитализации выше, чем у некурящих или бросивших курить заранее. Это коррелирует с выводами проспективных и ретроспективных исследований по торакальной хирургии [14].

Необычно наблюдавшийся обратный эффект диагностиро ванного атеросклероза артерий нижних конечностей (АНК) на риск ЗПВ можно рассматривать как правдоподобную, но пока гипотетическую, модификацию капиллярной фильтрации. Хронический атеросклероз и АНК ассоциированы с системной эндотелиальной дисфункцией и уменьшением капиллярной плотности в тканях конечностей; сходные феномены описаны и при коронарной микрососудистой дисфункции. Теоретически более жёсткая, менее проницаемая микрососудистая сеть может снижать конвективную фильтрацию через плевру и ограничивать объём пострезекционного экссудата — что согласуется с современными представлениями о роли воспаления и эндотелия в атеро-генезе. Альтернативно, у больных с атеросклерозом сосудов чаще применяется рестриктивная инфузионная тактика и более ранняя диуретическая поддержка, что снижает гидростатическую нагрузку на плевру. Эти механистические объяснения требуют проспективной проверки на большем количестве исследуемых, но направление поиска подтверждается данными фундаментальных и клинических обзоров по атеросклерозу и микрососудистой дисфункции [15].

Таким образом, немногочисленные исследования по поиску предикторов затяжного плеврального выпота после лобэктомии подтверждают значимое влияние воспалительного компонента и изменение проницаемости плевры на развитие данного осложнения, а также выявляет новые, ранее не обнаруживаемые маркеры.

Выводы

Затяжной плевральный выпот отмечен почти у трети пациентов после лобэктомии (29,2 %) и ассоциирован с выраженным воспалительным ответом в плевральной полости и рядом клинико-функциональных особенностей. Построенная модель логистической регрессии позволяет надёжно стратифицировать риск развития ЗПВ уже в первые 48 часов после операции и может быть использована для индивидуализации послеоперационного ведения, оптимизации тактики дренирования и мониторинга пациентов после лобэктомии.