Ранний рецидив минимального рака эндометрия (клинический случай)

В 2013 г. в России было зарегистрировано 22 242 новых случая рака эндометрия. За период с 2008 по 2013 г. абсолютное число вновь выявленных больных раком эндометрия увеличилось на 18,4 %. В структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями его доля составила 7,7 % [1]. Рак эндометрия занимает шестое ранговое место среди злокачественных новообразований у женского населения в мире, и его доля составляет 4,8 %. По данным Globocan [2], в 2012 г. было диагностировано 320 тыс. новых случаев рака эндометрия, из них 53 % приходилось на развитые страны.

Одной из основных причин неудач в лечении рака эндометрия являются рецидивы опухоли. Причем вероятность появления рецидива прогрес- сивно уменьшается с удлинением промежутка времени после первичного лечения. В первые 2 года после лечения возникает более 80 % рецидивов, которые относят к ранним. Некоторые рецидивы, например в культе влагалища, в ведущих онкологических клиниках успешно лечат с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии или комбинированным методом. Однако если рецидивы нерезектабельны и не подлежат лучевому лечению, в тех случаях когда облучение проводилось на этапе первичного лечения, терапией выбора остается гормональная либо химиотерапия [3]. К редким случаям можно отнести ранние рецидивы при высокодифференцированном минимальном раке эндометрия, особенно если они потребовали выполнения комбинированной операции.

Одной из причин появления раннего рецидива являются интраоперационные погрешности, связанные с травмой и перфорацией матки, что приводит к нарушению принципов абластики. По данным ряда авторов, риск повреждения мочевого пузыря при лапароскопических операциях (от 2 до 10 %) в несколько раз превышает таковой при открытых вмешательствах [4, 5]. На ятрогенные травмы мочевого пузыря при лапароскопических операциях приходится более половины всех урологических повреждений в хирургии органов малого таза [6].

Представляем клинический случай пациентки С., 65 лет, которая по месту жительства по поводу минимального рака эндометрия T1aN0M0 была оперирована 27.03.14 лапароскопическим доступом в объеме экстирпации матки с придатками. Гистологическое исследование № 38992, пересмотренное в РОНЦ: очаги высокодифференцированной аденокарциномы в полипе. Послеоперационный период осложнился пузырно-влагалищным свищем, в связи с чем производилось ушивание свища. С января 2015 г. у пациентки возникли боли внизу живота. Многократное обследование по месту жительства не выявляло причин болевого синдрома, который постепенно усиливался. Была предложена симптоматическая терапия, пациентка около 3 мес принимала сильнодействующие анальгетики. По настоянию пациентки врачом онкологического диспансера направлена в Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина для определения дальнейшей тактики ведения. При обследовании в РОНЦ обнаружена рецидивная опухоль эндометрия с прорастанием в ректосигмоидный отдел толстой кишки, стенку мочевого пузыря и правый мочеточник.

Результаты клинико-диагностических исследований

УЗИ (23.10.15) при трансабдоминальном ис с ледовании: в подвздошной области справа определяется образование с тяжистыми неровными контурами размером 5,5×6,4×5,8 см, при трансвагинальном исследовании – 3,8×3,2×4,0 см, прилегающее к стенке кишки, граница между ними отчетливо не прослеживается, в просвете кишки определяется опухолевый узел размером 2,5×2,4 см, прилежащий к стенке мочевого пузыря и подвздошным сосудам. Правая почка размером 10,0×4,5 см, корковый слой истончен до 1,0 см, лоханка расширена до 2,1 см. Мочеточник в верхней трети до 1,6 см. Левая почка – без особенностей. Заключение: рецидив основного заболевания в малом тазу; уретеропиелоэктазия справа (рис. 1).

Колоноскопия (26.10.15): на уровне ректосигмоидного отдела (20 см по колоноскопу) определяется деформация и сужение просвета кишки за счет сдавления извне, при этом слизистая в этом отделе багровая, инфильтрирована с участками разрыхления и кровоточивости; провести аппарат выше не представляется возможным. Из-за опасности перфорации кишки биопсия нецелесообразна. Заключение: эндоскопическая картина может соответствовать вторичному опухолевому поражению ректосигмоидного отдела толстой кишки с признаками субкомпенсированного стеноза.

Ирригоскопия (20.11.15): сужение и грубая деформация нижней трети сигмовидной и верхней трети прямой кишки, протяженностью 4,5 см; просвет кишки щелевидный, сужен до 0,5 см. Заключение: рецидив основного заболевания, стеноз сигмовидной и прямой кишки (рис. 2).

Выделительная урография (28.10.15): справа чашечно-лоханочная система почки и мочеточник

Рис.1. Ультразвуковое исследование органов малого таза

Рис. 2. Ирригоскопия. Опухолевый стеноз дистальных отделов толстой кишки

Рис. 3. Выделительная урография. Афункционирующая правая почка

Рис. 4. Микрофото. Рецидивная опухоль, окраска гематоксилином и эозином, увеличение 20×10

Рис. 5. Микрофото. Рецидивная опухоль, окраска гематоксилином и эозином, увеличение 40×10

не контрастируются (отсроченный снимок через 1,5 ч). Заключение: значительное снижение выделительной функции правой почки (рис. 3).

Рентгеновская компьютерная томография: лоханка правой почки расширена до 2,0 см, мочеточник – до 1,5 см до уровня таза. Функция правой почки снижена. Над правой половиной культи влагалища, сливаясь с ее изображением, определяется васкуляризированная опухоль с полициклическими контурами, размером 4,2×3,3 см. Опухоль тесно прилежит и сдавливает правую стенку ректосигмоидного отдела толстой кишки и задне-правую стенку мочевого пузыря, имеется инфильтрация стенки кишки и пузыря. К опухоли по касательной прилежат внутренние подвздошные сосуды без явных признаков врастания. Заключение: рецидив опухоли матки в правой половине культи влагалища, врастающий в стенку ректосигмоидного отдела толстой кишки и мочевого пузыря. Блок правого мочеточника на уровне опухоли. Правосторонняя пиелоуретероэктазия.

23.11.15 произведена лапаротомия. При ревизии в малом тазу выявлен выраженный спаечный процесс, определяется опухоль, врастающая в верхнеампулярный отдел прямой кишки, нижнюю треть правого мочеточника, в стенку мочевого пузыря, мочеточник расширен до 2,5 см. Выполнено удаление рецидивной опухоли с резекцией мочевого пузыря, правого мочеточника, верхнеампулярного отдела прямой кишки. Произведена пересадка мочеточника с формированием уретероцистонеоанастомоза, формирование межкишечного анастомоза «конец в бок».

Результат морфологического исследования (№ 43341/15 от 01.12.15): фрагмент стенки толстой кишки с разрастанием аденокарциномы умеренной степени дифференцировки, имеет место метастаз эндометриоидной аденокарциномы с прорастанием всех слоев стенки кишки. Опухоль представлена разрастаниями аденокарциномы эндометриоидного типа (рис. 4, 5). При микроскопическом исследовании в опухолевом конгломерате определяется фрагмент шейки матки, выстланный многослойным плоским неороговевающим эпителием (очевидно, следствие нерадикальной первой операции), фрагмент стенки мочевого пузыря без выстилки и фрагмент стенки мочеточника длиной 4 см.

Пациентка выписана на 18-е сут после оперативного лечения в удовлетворительном состоянии, заживление первичным натяжением. Консультирована химиотерапевтом, рекомендовано проведение химиотерапии по схеме карбоплатин AUC-6 один раз в 21 день под контролем УЗИ каждые 2 нед (6 курсов). Через 12 мес после оперативного лечения пациентка обратилась в РОНЦ для проведения обследования и определения дальнейшей тактики лечения. Пациентка чувствует себя хорошо, признаков опухолевого процесса не выявлено, рекомендовано динамическое наблюдение.

Представленным клиническим случаем мы хотели еще раз напомнить, что крайне важно соблюдение всех принципов абластики во время оперативного вмешательства, особенно лапароскопическим доступом, связанных с применением маточного манипулятора, возможностью попадания опухолевых клеток через маточные трубы либо перфорированную стенку матки. Проведение комбинированных операций у пациенток данной