Ранняя прогрессия гипернефромы после экстракорпоральной резекции почки

мире ежегодно регистрируется более 15 тысяч новых случаев почечно-клеточного рака, что составляет 3% в структуре общей онкологической заболеваемости населения и выво дит его на третье место среди онко-урологической патологии. Внедрение и разработка новых препаратов таргетной и иммунотерапии пока не обеспечивает продолжительного эффекта при диссеминированных формах болезни и не оправдано при ее локализованных вариантах. Раннее выявление и хирургическое лечение являются единственными эффективными способами сохранения жизни пациентов и дают шанс на получение длительного контроля над опухолью [1,2]. Немаловажным аспектом помощи этой категории больных является обеспечение вы- сокого качества жизни, что, зачастую, заключается в обеспечении сохранности почечной функции. Эффективность и приоритет неф-рон-сберегающего лечения пациентов с почечно-клеточным раком и опухолями до 4 см последние пять лет не оспаривается и рекомендуется как метод выбора ведущими урологическими ассоциациями [3-5]. Эффективность резекции почки или, так называемой парциальной нефрэктомии, показана и при опухолях большего размера. Особым контингентом всегда были пациенты с единственной или единственной функционирующей почкой, которым данный вид лечения рассматривался как обязательный [1,6]. Это объяснимо тем, что в случае перевода пациента в ре-нопривное состояние, проведение любого вида заместительной почечной терапии повышает риск прогрессии опухоли. Так в обычной популяции наличие терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН) повышает риск развития почечно-клеточного рака в 4 раза у пациентов, находящихся на диализе, и в 3,5 раза – после трансплантации почки.

Критическим моментом при резекции почки является эффективность и время закрытия почечной раны, т.е. обеспечение гемостаза, что наибее актуально при опухолях больших размеров и имеющих инвазивный рост [4-6]. Резекция почки у таких пациентов с одной стороны требует выключения органа из кровотока, а с другой – использования нефропротективных приемов. К последним стоит отнести локальную гипотермию ледяной крошкой [1], канюляцию и локальную перфузию кустадиолом

[6,7], экстракорпоральную резекцию и ортотопическую трансплантацию [1,2], экстракорпоральную резекцию и гетеротопическую трансплантацию [1,9-11]. Каждый из перечисленных методов имеет свои преимущества и недостатки, и данное клиническое наблюдение не имеет цели их анализа. Учитывая преимущества при оценке радикальности, нами при рисках кровотечения, длительной ишемии почки, а так же в случае необходимости лимфаденэктомии или адреналэктомии используется последний вариант – экстра-корпоральная резекция и гетероскопическая трансплантация.

Клиническое наблюдение

Вашему вниманию представляем клиническое наблюдение: пациент У. 55 лет поступил с жалобами на интенсивные боли в левой поясничной области, которые развились внезапно после физической нагрузки за две недели до поступления в стационар.

В анамнезе инфаркт миокарда два года назад, страдает сахарным диабетом 2 типа, корригируется пероральными гипогликемическими препаратами. Ожирение третьей степени, при весе 140 кг индекс массы тела составлял 48,4. Лабораторно обращали на себя внимание нормохромная анемия: эритроциты – 3,1х1012/л, гемоглобин – 102 г/л, цветной показатель – 0,81; азотемия: повышение креатинина до 158 мкмоль/л, мочевины до 9,3 ммоль/л; микрогематурия до 40

Рис. 1. СКТ а – артериальная, б – венозная и с – экскреторная фазы (пояснения в тексте)

в п/зрения. При ультразвуковом исследовании обнаружены опухоли верхнего (до 7 см) и нижнего (до 10 см) полюсов левой почки, правая почка уменьшена в размерах до 8х4х4 см, гидронефротически трансформирована, паренхима истончена до 3-5 мм, мочеточник не визуализируется. Спиральная компьютерная томография с болюсным усилением в ангиографическом режиме выявила терминальный гидронефроз слева с отсутствием отсроченной функции (рис. 1-1), разрыв верхнего полюса с подкапсульной гематомой 7х4 см (рис. 1-2), распространяющейся на опухоль нижнего полюса, последняя до 10 см компре-мирует чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) с ампутацией нижней группы чашечек (рис. 1-3). Регионарные лимфатические узлы были увеличены до 1,5 см, четкого накопления контраста отмечено не было (рис. 1-4). В левом надпочечнике – образование до 2 см, не накапливающее активно контраст в артериальную фазу, но имеющее задержку выведения контраста в венозную (рис. 1-5). На основании проведенного обследования установлен диагноз: Разрыв, подкапсульная гематома верхнего сегмента, опухоль Т3аNxM1 (mts в ипсилатеральный надпочечник) единственной функционирующей левой почки. Постгеморрагическая анемия легкой степени. Терминальный гидронефроз справа. Хронический пиелонефрит, ремиссия ХПН I. Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести, компенсация. ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ХСН 2а стадия, 3 функ- циональный класс. Конституциональное ожирение 3 стадия.

Пациенту по абсолютным показаниям выполнено нефрон-сберегаю-щее лечение в объеме радикальной нефрадреналэктомии, экстракорпоральной резекция опухоли нижнего сегмента, резекции некротизированных тканей и ушивания разрыва среднего сегмента левой почки и гетеротопической аутотрансплантация в правую подвздошную область (рис. 2). Выбор объема операции и отказ от резекции in situ был продиктован как тяжестью поражения единственно функционирующей почки (идиопатическим разрывом, инвазивной формой опухоли, которые увеличивали риски интраоперационного кровотечения и продолжительного периода тепловой ишемии), так и вероятностью лимфатического поражения и метастаза в ипсилатеральный надпочечник.

Рис. 2. Вид лапаратомной раны после нефрадре-налэктомии

Визуально хирургический край был отрицателен, отступ от опухоли составил 3-7 мм. Время холодовой ишемии составило 45 минут, вторичной тепловой ишемии – 20 минут. Кровопотеря без учета подкапсульной гематомы не превысила 50 мл. Несмотря на это, в послеоперационном периоде на фоне сохранного диуреза до 1,5-2,5 л отмечался рост азотемии (креатинин 700 – 800 мкмоль/л), что потребовало 5 сеансов гемодиализа, азотовыделительная функция восстановлена, уровень креатинина стабилизировался на уровне 150 мкмоль/л. Морфоло-гочески у пациента диагностированы светлоклеточная гипернефрома

Рис. 3. Результаты морфологического исследования. Окраска гематоксилин и эозин. (пояснения в тексте)

предложена отсроченная нефрэктомия справа через 1-2 месяца, на которую больной не явился.

Пациент обратился через 10 месяцев с клиникой синдрома системной воспалительной реакции в течении недели с неправильной гекти-ческой лихорадкой, нейтрофильным (85%) лейкоцитозом 20,5х109/л, неэффективной антибактериальной терапией. Ультразвуковые исследования, выполненные через 1, 3 и 6 месяцев после операции, не выявили патологии со стороны аутотрансплантата. Ультразвуковое исследование при обращении диагностировало гидронефроз с наличием стента в правой почке. В аутотрансплантате патологии не было выявлено. Учитывая септическое состояние больного с экстрареналь-ной патологией в виде сахарного

Fuhrman 2 с отрицательным хирургическим краем (рис. 3а), в тканях из области разрыва геморрагическое пропитывание без опухолевого роста (рис. 3б), удаленный надпочечник представлен аденомой (рис. 3в), в лимфоузлах воспалительные изменения (рис. 3г). Нужно отметить, что послеоперационное стади-рование снизило прогноз прогрессии с высокого до промежуточного. Диагноз пациента после операции: Разрыв почки, подкапсульная гематома среднего сегмента, светлоклеточная гипернефрома pT2aN0M0G2 Fuhrman 2 стадия 2 единственной функционирующей левой почки стадия 2. Постгеморрагическая анемия легкой степени. Светлоклеточная аденома левого надпочечника. Терминальный гидронефроз справа. Хронический пиелонефрит, ремиссия ХПН1. Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести, компенсация. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, ХСН 2а стадия, 3 функциональный класс. Конституциональное ожирение 3 стадия.

На 14 сутки послеоперационного периода на фоне снижения азотемии у пациента сохранялась лихорадка. По данным УЗИ жидкостное образование в области ауто- трансплантата 4х5 см, увеличение гидронефроза справа. Выполнена аспирационная биопсия жидкостного образования и пункционная нефростомия справа. По данным аспирационной биопсии жидкость в области трансплантата биохимически представляла лимфу с низким цитозом, результаты бактериологического исследования были отрицательными. Лихорадка купирована. Пациенту выполнено стентирование правого мочеточника, нефро-стомический дренаж удален,

Рис. 4. СКТ (пояснения в тексте)

Рис. 5. Результаты морфологического исследования. Окраска гематоксилин и эозин. (пояснения в тексте)

диабета, для исключения гнойно-деструктивного поражения легких и паранефрия выполнена спиральная компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости в ангиографическом режиме. При этом отсутствовала патология со стороны органов грудной клетки, отмечена прогрессия гидронефроза с признаками паранефрита (рис. 4-1), в воротах правой почки определялся лимфоузел до 2 см без патологического накопления контраста (рис. 4-2). Очаговое образование аутотранс- плантата в области резекции до 4 см (рис. 4-3), метастаз в правые общие подвздошные лимфатические узлы 8х2 см.

Учитывая септическое состояние пациента, от морфологической верификации поражения аутотрансплантата решено было отказаться. По жизненным показаниям пациенту выполнена нефрэктомия справа из люмботомического доступа, лимфодиссекция и подвздошная лимфаденэктомия . Гистологическое исследование выявило гнойный пиелонефрит (рис 5а) с неспецифической лимфоаденопатией в воротах почки (рис. 5б), метастаз светлоклеточного рака в подвздошные лимфатические узлы (рис. 5в). Лихорадка купирована со вторых суток, к концу недели послеоперационного периода пациент выписан.

На тот момент мы не могли объяснить ни стремительной прогрессии локального рецидива (до 4 см за 10 месяцев), ни области и объема лимфогенного метастазирования. К сожалению, провести лечение локального рецидива не удалось, пациент госпитализирован в экстренном порядке через 2 месяца после второй операции с анурией в

Рис. 6. СКТ (пояснения в тексте)

Рис. 7. Результаты морфологического исследования. Окраска гематоксилин и эозин. (пояснения в тексте)

течении 3 суток, клиникой синдрома системной воспалительной реакции в течении 10 дней с постоянной фебрильной лихорадкой, нейтрофильным (82%) лейкоцитозом 22,3х109/л и сдвигом до юных форм. При ультразвуковом исследовании отмечено увеличение объема аутотрансплантата, отек паренхимы до 25 мм, диффузное снижение перфузии с ростом индексов резистентности на дистальном русле до 0,95. После проведения диализа выполнена спиральная компьтерная томография с болюсным усилением в ангиографическом режиме, где отмечено увеличение объема, резкое снижение перфузии и выделительной функции аутотрансплантата (рис. 6-1), а так же лимфатическая прогрессия в бассейне наружных и внутренних подвздошных сосудов (рис. 6-2, 6-3). Учитывая наличие гнойного пиелонефрита аутотрансплантата, прогрессию опухоли, экста-раренальной патологии в виде сахарного диабета, принято решение о нефрэктромии аутотрансплантата, лимфодиссекции. Интраоперационно был подтвержден апостематозный пиелонефрит, с техническими трудностями из экстра- и интраперитонеального доступа удален аутотрансплантат, ушито ранение наружной подвздошной артерии. В связи с выраженным рубцовым периартериитом выполнить лимфо-диссекцию не удалось. В удаленной почке рецидива опухоли не обнаружено как при макроскопическом, так и при микроскопическом исследовании (рис. 7а). Опухолевый узел локализовался в послеоперационном рубце, узел был иссечен (рис. 7б).

В послеоперационном периоде воспалительный синдром купирован, пациент введен в программу диализа, сформирована артериовенозная фистула. На 4-й неделе послеоперационного периода отмечены четыре приступа отека легкого, требовавшие интубации и выполнения экстренной ультрафильтрации. В последнем случае клиническая смерть в течении 40 минут, что повлекло смерть мозга и стало причиной фатального исхода. При обследовании и на секции не выявлено легочного метастазирования и острого инфаркта миокарда.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме:

В мире ежегодно регистрируется более 15 тысяч новых случаев почечно-клеточного рака. Это составляет 3% в структуре общей онкологической заболеваемости населения и выводит его на третье место среди онкоурологической патологии. Внедрение и разработка новых препаратов таргетной и иммунотерапии пока не обеспечивает продолжительного эффекта при диссеминированных формах болезни. Такой подход не оправдан при ее локализованных вариантах. Раннее выявление и хирургическое лечение являются единственными эффективными способами сохранения жизни пациентов и дают шанс на получение длительного контроля над опухолью. Неф-рон-сберегающее лечение пациентов с почечно-клеточным раком единственной или единственно функционирующей почки обеспечивает высокое качество жизни и снижает риск системной прогрессии по сравнению с различными вариантами заместительной почечной терапии.

В статье приведено клиническое наблюдение раннего рецидива и прогрессии почечно-клеточного рака у пациента с промежуточным риском и идиопатическим разрывом единственно функционирующей почки. На этапах лечения было трудно определить причину такой быстрой прогрессии почечно-клеточного рака. Выполнение трансплантатэктомии и удаление имплантационного метастаза не достигли желаемого результата. Пациент погиб от осложнений заместительной почечной терапии на фоне сопутствующей экстраренальной патологии.

Взаимосвязь повреждения почки с вероятностью прогрес-