Распределение аллельных вариантов генов системы гемостаза у пациентов с врождёнными пороками сердца с функционально единственным желудочком

Большинство случаев смерти детей от болезней системы кровообращения приходится на органические поражения, ВПС и сосудов. Среди всех случаев ВПС около

5% составляют критические пороки с ФЕЖС [25].

Одной из сложных проблем в этой группе пациентов является развитие венозных тромбозов различной локализации на этапах гемодинамических коррекций ФЕЖС.

Венозные тромбозы и тромбоэмболии в 25% случаев становятся причиной летального исхода у пациентов с ФЕЖС [20, 21].

В настоящее время интенсивно изучаются этиология, патогенез и клиника наследственных и приобретенных тромбофилий у взрослых [4, 9]. Относительно детской популяции, в том числе и детей с ВПС, данные исследования немногочисленны [13, 16]. Однако нет сомнения в том, что сочетание гемодинамических нарушений у пациентов с ВПС с наследственными аномалиями свертывающей системы является определяющим фактором для развития тромботических осложнений у детей с ВПС, в том числе и у успешно прооперированных пациентов. Исследование полиморфизма генов, участвующих в системе свертывания крови, является актуальным с точки зрения оценки риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий у детей с врожденными и приобретенными заболеваниями сердца [19, 31].

Тромбофилическое состояние в настоящее время рассматривают как повышенную склонность организма к развитию тромбозов или внутрисосудистому свертыванию крови, обусловленную нарушением регуляторных механизмов системы гемостаза или изменением свойств отдельных ее звеньев [1, 17]. Данные о роли большей части генетических полиморфизмов в формировании индивидуальной предрасположенности к тем или иным тромботическим проявлениям остаются весьма противоречивыми [2]. Остаются нерешенными в клинической практике вопросы о целесообразности диагностики определенных полиморфизмов, что в значительной мере объясняется недостаточным количеством исследований, направленных на установление корреляционных связей между риском развития тромботического процесса, особенностями его клинического течения и наличием определенных маркеров в генотипе пациента.

Несмотря на актуальность проблемы, до настоящего времени имеются лишь единичные описания результатов исследования наследственных аномалий свертывающей системы у детей с ВПС.

Материал и методы

В работе проанализированы данные изучения аллельных вариантов генов системы гемостаза у 191 ребенка в возрасте от периода новорожденности до 14 лет, из которых 102 пациента с ВПС с ФЕЖС и 89 здоровых детей. Группы детей были сравнимы между собой: средний возраст детей в группе с ВПС составил 3,3 (0,6; 5,0) года; в группе здоровых детей – 2,6 (1,25; 7,0) года.

Материалом исследования являлась цельная стабилизированная кровь. Образцы ДНК пациентов были исследованы на наличие однонуклеотидных полиморфизмов в генах факторов системы гемостаза: фактора II протромбина (20210 G>A), фактора V Лейден (1691 G>A), фактора VII (10976 G>A), фактора XIII (163 G>T), фактора GB (–455 G>A), ингибитора активатора плазминогена PAI-1 (–675 5G>4G), тромбоцитарного рецептора коллагена – ITGA2 GP Ia–IIа (807 С>Т), тромбоцитарного рецептора фибриногена – ITGB3 GP IIb–IIIa (1565 T>C). Генотип определяли методом полимеразной цепной реакции с использованием коммерческих наборов реагентов (ДНК-Технология, Россия).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ SPSS 20.0. Сравнения частот аллелей и генотипов между исследованными выборками проводили, используя критерий χ ² и точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при достижении уровня значимости p<0,05. При описании количественных данных использовались: медиана и интерквартильный размах между значениями 25–75-го процентилей. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину в процентах.

Результаты и обсуждение

Результаты проведения молекулярно-генетических исследований исследуемых генов факторов системы у обследованных пациентов представлены в таблице.

Частота встречаемости гетерозиготной мутации GA в гене фактора II в исследуемых группах составила 2,9 и 2,2% соответственно, что согласуется с частотой встречаемости данной мутации в европейской популяции (1–4%). Гомозиготная мутация AA гена фактора F II в исследуемых группах не встречалась. Известно, что носительство мутантного аллеля 20210 A является значимым фактором риска тромбозов и инсультов у детей и лиц молодого возраста [8, 13]. Доказано, что генотип 20210 GA гена F II встречается у 6–9% новорожденных с ишемическими инсультами, а риск развития инсультов у детей с полиморфизмом G20210A гена FII в 5 раз выше, чем без нее. Данная мутация повышает риск развития венозных тромбозов до 4,0, а по некоторым сведениям – до 30,0 раз по сравнению с носителями “дикого” аллеля (нормальной гомозиготы) [3, 22].

Частота встречаемости гетерозиготной мутации GA гена фактора V в группе детей с ФЕЖС составила 5,9%, в группе здоровых детей – 1,1%. По данным литературы, полиморфизм G1691A гена F V в гетерозиготном состоянии встречается у 3–5% европейцев. Гомозиготной мутации гена фактора V в исследуемых группах выявлено не было. При гетерозиготном носительстве полиморфизма фактора V Лейден риск развития тромбоза возрастает в 3–8 раз, а при носительстве генотипа 1691 AA увеличивается в 50–80 раз [5, 6, 10, 11, 14, 32]. По результатам российских исследований, Лейденская мутация выявляется у 6,5% среди новорожденных детей, перенесших ишемический инсульт [13]. По данным Bick R.L., в генезе венозных тромбозов ведущими причинами являются мутационные повреждения гена фактора V и гена протромбина (аллель 20210А), а риск развития тромботических осложнений особенно высок при сочетании данных мутаций. В нашем исследовании сочетания мутаций гена фактора V и гена протромбина у обследованных пациентов не выявлено.

В группе с ФЕЖС в 23,5% случаев выявлено гетерозиготное носительство GA гена фактора VII, в группе здоровых детей – 18,0%, а гомозиготное АА – в 4,0 и 4,5% случаев соответственно. Встречаемость полиморфной замены Arg353Gln 10976 G/A в популяциях варьирует от

Таблица

Распределение и частота встречаемости аллельных вариантов генов факторов системы гемостаза у обследованных пациентов

Гены	Мутация/ полиморфизм	Генотипы	Группа детей с ВПС (n=102)		Группа здоровых детей (n=89)		Критерий Фишера/ χ 2
			Распределение	Частота	Распределение	Частота
			генотипа (%)	аллеля	генотипа (%)	аллеля
FII	G 20210 A	GG	97,1		97,8
		GA	2,9	G=0,99	2,2	G=0,99	F=(–)
		АА	0	A=0,01	0	A=0,01	р=0,564
FV	G 1691 A	GG	94,1		98,9
		GA	5,9	G=0,97	1,1	G=0,99	F=(–)
		АА	0	A=0,03	0	A=0,01	р=0,084
FVII	G 10976 A	GG	72,5		77,5
		GA	23,5	G=0,84	18,0	G=0,87	F=0,948
		AA	4,0	A=0,16	4,5	A=0,13	р=0,619
FXIII	G 163 Т	GG	51,0		58,4
		GT	43,1	G=0,73	37,1	G=0,77	F=1,108
		TT	5,9	Т=0,27	4,5	Т=0,23	р=0,598
FGB	G – 455 A	GG	52,0		65,2
		GA	39,2	G=0,72	28,1	G=0,79	χ 2=3,418
		AA	8,8	A=0,28	6,7	A=0,21	р=0,176
PAI-1	5G – 675 4G	5G5G	14,7		19,1
		5G4G	49,0	5G=0,39	52,8	5G=0,46	χ 2=1,663
		4G4G	36,3	4G=0,61	28,1	4G=0,54	р=0,433
ITGА2	C 807 T	CC	44,1		46,1
		CT	40,2	С=0,64	42,7	С=0,67	χ 2=0,803
		TT	15,7	Т=0,36	11,2	Т=0,33	р=0,690
ITGB3	T 1565 C	TT	75,5		74,2
		TC	21,6	Т=0,86	24,7	Т=0,87	F=0,916
		CC	2,9	С=0,14	1,1	С=0,13	р=0,696

Примечание: сравнение контрольных и опытных частот проводилось с помощью критерия χ ² на непрерывность при условии, что все значения частот сравниваемых признаков больше 5. При частотах меньше 5 сравнение проводилось с использованием точного критерия Фишера.

10 до 20%. В литературе представлены противоречивые данные о полиморфизме гена фактора VII. Одни авторы указывают на повышение риска формирования тромбозов, другие имеют на этот счет диаметрально противоположное мнение [15].

Для фактора XIII гетерозиготный генотип GТ был обнаружен в 43,1% случаев в группе с ФЕЖС и в 37,1% – в группе здоровых детей, а гомозиготный ТТ генотип – в 5,9 и 4,5% случаев соответственно. Частота встречаемости генотипов G/Т, Т/Т гена фактора XIII составляет 12– 20% в европейской популяции. Носительство полиморфной замены ассоциируется с антитромботическим эффектом как в венах, так и в артериях, т.е. с уменьшением риска венозного и артериального тромбоза. Генам факторов F VII и F XIII уделяется особое внимание при оценке риска тромбоэмболии и инфаркта миокарда (ИМ). Снижение активности данных факторов, по мнению ряда авторов, способствует уменьшению процесса тромбооб-разования [4, 26].

В группе обследованных пациентов с ФЕЖС гетерозиготный генотип GA фактора GB диагностирован в 39,2% случаев, в группе здоровых детей – в 28,1%, а гомозиготный генотип АА – в 8,8 и 6,7% случаев соответственно. Вариант G-455A в гене фибриногена обусловливает по- вышенную транскрипцию гена и, соответственно, приводит к повышенному уровню фибриногена в крови, что влечет за собой увеличение вероятности возникновения тромбов, повышение в 2,6 раза риска развития инсульта с многоочаговостью поражений [4, 7]. Частота встречаемости генотипов G/A, A/A встречается в популяции от 5 до 20% [11, 12, 24].

Одной из причин снижения фибринолитической активности крови у пациентов с тромбозами является полиморфизм 4G(–675)5G гена PAI-1. В 49,0% случаев с ФЕЖС определялся гетерозиготный генотип 5G4G гена ингибитора активности плазминогена типа I, в 52,8% – в группе здоровых детей; гомозиготный 4G4G генотип – в 36,3 и 28,1% случаев соответственно. Распространенность в популяции носительства генотипа 4G(–675)4G, по данным разных авторов, составляет от 5 до 30%, следовательно, риск тромбозов у таких пациентов возрастает в 1,7 раз. Показано, что концентрация PAI-1 в плазме у носителей аллеля 4G(–675) на 25% выше, чем у носителей аллеля 5G [28].

В группе с ФЕЖС в 40,2% случаев выявлен гетерозиготный CT генотип в гене рецептора тромбоцитов для коллагена GP Ia-IIа, в группе здоровых – в 42,7%, а гомозиготный TT генотип – в 15,7 и 11,2% случаев соответ- ственно. Полиморфизм рецептора тромбоцитов для коллагена GP Ia-IIа вызывает повышение адгезии тромбоцитов, что в 2,8 раза повышает риск развития ИМ, ишемического инсульта, тромбоэмболических заболеваний, постангиопластических и послеоперационных тромбозов. Частота встречаемости генотипов С/Т, Т/Т в европейской популяции составляет 8–15% [9, 18, 29].

В гене рецептора тромбоцитов для фибриногена GP IIa-IIIb гетерозиготный ТС генотип определялся в 21,6% случаев с ФЕЖС, в 24,7% – в группе здоровых детей, а гомозиготный СС генотип – в 2,9 и 1,1% случаев соответственно. Полиморфизм рецептора тромбоцитов для фибриногена GP IIb-IIIa сопровождается повышением склонности тромбоцитов к адгезии и агрегации, увеличением риска тромбообразования, а также сопровождается снижением эффективности от применения дезагрегантов [27, 30]. Частота встречаемости генотипов Т/С, С/С в европейской популяции составляет 20–30%.

При анализе частот встречаемости генотипов между пациентами с ФЕЖС и группой здоровых детей по всем исследуемым полиморфизмам не было выявлено статистически значимых различий.

Заключение

В работе проанализирована частота встречаемости аллельных вариантов генов факторов системы гемостаза у пациентов с ВПС c ФЕЖС и у здоровых детей. Распределение генотипов у детей с ФЕЖС не отличалось от такового в группе здоровых детей и было сопоставимо с частотой встречаемости в европейской популяции. Принимая во внимание многоэтапность и сложность хирургической коррекции ВПС с ФЕЖС, пациенты имеют повышенный риск тромботических и геморрагических осложнений как на любом из этапов хирургической коррекции, так и при проведении инвазивных диагностических процедур, сопровождающихся катетеризацией сосудов. Кроме того, повышенный риск тромбообразования связан с использованием синтетических сосудистых протезов, изменениями в профиле венозного кровотока, возможной полицитемии. Аллельный полиморфизм генов – участников гемостатических реакций, ассоциированных с нарушениями системы гемостаза, можно рассматривать как неблагоприятный фон, на котором возможно развитие тромбофилических состояний.