Распространенность, клиника и динамика пограничного личностного расстройства (обзор литературы)

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

630091, Новосибирск, Красный пр., 52

Обзор литературы описывает современные исследования, посвященные пограничному личностному расстройству (ПЛР). ПЛР характеризуется паттерном нестабильности эмоций, межличностных взаимоотношений, импульсивностью, повторяющимся суицидальным и самоповреждающим поведением. ПЛР является самым распространенным личностным расстройством – диагноз устанавливается в 15 % случаев среди пациентов амбулаторного звена и в 25 % случаев среди пациентов стационара. К специалисту пациенты с ПЛР обращаются в связи с депрессией, аддикциями, ПРСР, нарушениями пищевого поведения и суицидальными попытками. В динамике пациенты обучаются контролировать импульсивность, суицидальное и самоповреждающее поведение, стабильной характеристикой остается нестабильность аффекта. Ключевые слова : личностные расстройства, пограничное личностное расстройство, клиника пограничного личностного расстройства.

EPIDEMIOLOGY, CLINICS AND DYNAMICS OF BORDERLINE PERSONALITY DISORDERS (review). Lasovskaya T. Yu. Novosibirsk State Medical University . 630091, Novosibirsk, Kras-nyy Avenue, 52. This article describes investigation of borderline personality disorders (BPD). BPD is a chronic psychiatric condition characterized by pervasive pattern of instability in affect regulation and relationships, difficulty of impulse control, recurrent suicidal and self-injury behavior. 15 % out-patients and 25 % inpatients persons have BPD diagnosis. BPD persons constitute all cases admitted to clinic with depression, addiction, PTSD, eating disorders and suicidal attempt. BPD patients are characterized by low level of compliance and conflict relationships with clinic staff. Long-term investigation estimates, that emotion instability is stable; but impulse control, recurrent suicidal and self-injury behavior are considerably improved. Key words: personality disorders, borderline personality disorders, clinics of borderline personality disorders.

Личности с пограничным личностным расстройством (ПЛР) составляют около 2—3 % общей популяции [1]. Среди пациентов психиатров амбулаторного звена их около 15 %, а из числа госпитализированных в психиатрические клиники – 25 % [2, 3]. Среди всех личностных расстройств ПЛР является самым распространенным. По раз- ным данным, его частота среди всех личностных расстройств составляет от 20 до 81 % [4, 5]. Такой разброс в данных может быть обусловлен тем, что диагностика ПЛР проводится с использованием методов, имеющих разную разрешающую способность – от проведения клинического интервью до применения специализированных скринигов и современных высокочувствительных опросников. Наиболее известен тест Теодора Миллона и Висконтский опросник, адаптированные варианты современных версий которых используются в Канаде, Испании, Мексике, США и других странах. В некоторых странах имеются свои интервью и опросники, адаптированные к культуральным особенностям той или иной популяции, например, в Бельгии, Корее, Японии и Китае. Культуральные различия настолько значимы, что даже в англоязычных странах опросники, созданные в одной стране, лучше всего «работают» в месте создания. Так, при сравнении результатов диагностики в Канаде по трем методикам – канадской, американской и британской, лучшие результаты показала канадская методика [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12].

Рядом исследований выявлена высокая ко-морбидность ПЛР с другими личностными расстройствами, в особенности кластера В. Согласно различным данным, ПЛР диагностируется в сочетании с другими личностными расстройствами в 20—82 % случаев [13, 14]).

Для лиц с ПЛР характерна нестабильность аффекта. Изменение эмоционального фона может происходить за короткий промежуток времени, например, за сутки и меняться в широком диапазоне. Например, настроение внезапно и стремительно меняется от очень хорошего до очень плохого [15]. Суточное мониторирование эмоционального фона в экспериментальных условиях и анализ самоотчетов показали, что в палитре чувств, испытываемых лицами с ПЛР, преобладают отрицательные эмоции, такие как печаль, тоска, гнев и тревога, которые могут последовательно сменять друг друга в течение суток. У здоровых же лиц мониторирование фиксирует преобладание положительных эмоций, таких как радость и интерес [16, 17].

Некоторые чувства, которые испытывают лица с ПЛР, трудно описать. Например, хроническое чувство пустоты. Klonsky показал, что большинство пациентов с трудом описывают словами это чувство. Проживание чувства пустоты имеет сложную структуру: оно больше напоминает чувство безнадежности, одиночества, изоляции, и его появление тесно связано с последующим появлением суицидальных мыслей, но не тревоги и не суицидальных попыток [18].

Лица с ПЛР испытывают трудности в поддержании стабильных межличностных и сексуальных отношений, что связано с неспособностью оценивать партнера в целом. Какое-то время в партнере видится только положительное. Негативная информация активно отбрасывается. Через какое-то время учитываются только отрицательные качества. Это приводит к большому количеству за- вершившихся отношений, в том числе и сексуальных. В течение жизни у лиц с ПЛР бывает в среднем 20 и более сексуальных партнеров [19, 20]. Также у лиц с ПЛР возникают трудности в поддержании стабильных производственных отношений. Они могут быть конфликтны, трудно идут на примирение даже тогда, когда осознают его необходимость. Им трудно испытывать доверие к коллегам по работе [21, 22].

Суицидальное и самоповреждающее поведение является характерным для ПЛР, причем его частота достигает 75 % среди лиц с установленным диагнозом [23, 24]. Sansone et al. (2002) исследовали самоповреждающее поведение в жизненном цикле лиц с ПЛР. Показано, что пик само-повреждений приходится на возраст от 18 до 24 лет. Высокий уровень самоповреждений сохраняется до 50 лет и снижается в возрасте от 50 до 59 лет [25]. Наиболее частыми формами самоповре-ждений являются порезы, они встречаются в 80 % случаев. Реже встречаются синяки от ударов предметами (24 %), ожоги (20 %), удары головой (15 %), укусы (7 %). На следы такого рода самопо-вреждений рекомендуется обращать внимание специалистам первичной медицинской сети [26].

Вопрос о том, в каком возрасте начинаются самоповреждения при ПЛР, подробно изучался M. C. Zanarini et al. Авторами показано, что 32,8 % случаев самоповреждений начинаются в детстве, в возрасте 12 лет и раньше. В подростковом возрасте самоповреждающее поведение начинается в 30,2 % случаев. В возрасте 18 и более лет са-моповреждения начинаются в 37 % случаев. Са-моповреждающее поведение, имеющее начало в детстве, отличается от такового, начинающегося в более позднем возрасте. Начало самоповре-ждений в детстве характеризуется более частыми эпизодами, жестокими способами нанесения са-моповреждений и широким «репертуаром» методов [27].

В условиях психиатрического стационара наиболее опасным временем нанесения самоповре-ждений являются сумерки и начало ночи. Пик са-моповреждений приходится на 8—9 часов вечера. В 66 % случаев самоповреждения наносятся в спальной комнате. Во всех случаях провокационными событиями являются взаимоотношения с окружающими [28]. Korner A. et al. показали, что мотивом нанесения самоповреждений у лиц с ПЛР является желание избежать «больших, худших неприятностей», т. е. суицидальных действий [29]. Иногда самоповреждающее поведение связано с облегчением эмоциональной боли или невозможностью справиться с какими-то сильными эмоциями [30, 31, 32].

В связи с распространенностью самоповреж-дающего поведения при ПЛР особую значимость приобретает профилактика самоповреждений. Краткосрочные психотерапевтические программы, направленные на предотвращение самоповреж-дений, дают хороший эффект, который сохраняется более 6 месяцев. Однако на частоту суицидального поведения они не влияют [33].

Отличительной чертой суицидального поведения при ПЛР является хронический характер суицидальных попыток. Они повторяются неоднократно в течение жизни, в среднем каждый пациент с ПЛР имеет в анамнезе по 3 суицидальные попытки [34]. Berk провел сравнение характеристик суицидентов без и с ПЛР и показал, что суи-циденты с ПЛР отличаются более высоким уровнем депрессии, выраженным чувством безнадежности, суицидальными фантазиями, более частыми суицидами в анамнезе и плохой способностью находить выход из затруднительных ситуаций при решении социальных проблем [35]. Для профилактики суицидального поведения важно учитывать факторы, повышающие суицидальный риск у лиц с ПЛР. К ним относятся большой депрессивный эпизод, наличие аддикций, неблагоприятные жизненные события и история детского сексуального насилия. Снижают суицидальный риск такие факторы, как наличие работы, поддержка семьи и наличие социальных связей [36, 37].

Для лиц с ПЛР характерны преходящие психотические эпизоды. Однако в литературе имеются лишь единичные сообщения об особенностях их психотического опыта. Так, L. Yee et al. показали, что 30 % лиц с ПЛР имеют постоянные слуховые галлюцинации. Авторы считают, что особенностью галлюцинаций является то, что у пациента возникает чувство нереальности происходящего [38]. H. Chabrol et al. выявили приходящие слуховые псевдогаллюцинации у 31 % подростков с ПЛР [39].

В последние годы делаются попытки выделить различные варианты клинического течения ПЛР. A. Asnaani et al. предложили подход, при котором основой выделения клинических вариантов течения ПЛР является количество имеющихся у индивида критериев диагностики. Авторы провели исследование 2 300 амбулаторных пациентов с ПЛР и показали, что присоединение аддикций, суицидальные попытки и другие проблемы появляются при наличии у пациента 7 и более диагностических критериев. Неожиданным открытием стал тот факт, что лица с ПЛР с разным количеством критериев (варьирующим от 5 до 9) имели одинаковый уровень социального функционирования [40].

Leihener выделил два клинических варианта течения ПЛР в зависимости от особенностей межличностного функционирования – «зависимый» и «автономный», влияющие на уровень адаптации и стабильные во времени. «Автономный» вариант характеризуется высокой настойчивостью, напористостью, затруднениями в формировании интимных отношений, сохранением дистанции в отношениях с другими людьми. Для «зависимого» варианта характерны подчиняемость, затруднение выражения своих потребностей, навязчивость, низкий уровень уверенности в себе [41].

Большинство медицинских сестер, работающих в психиатрическом сервисе, имеют регулярные контакты с пациентами с ПЛР. Почти 80 % сестер отмечают, что с лицами с ПЛР им работать труднее, чем с другими пациентами [42]. Манипулятивное поведение, демонстрируемое лицами с личностными расстройствами, является одной из причин непонимания и негативного отношения персонала к таким пациентам. Контакт с лицами с ПЛР вызывает у сестер чувство раздражения, а одна треть сестер признается, что считает работу с такими пациентами вредной для себя [43, 44]. Сами же пациенты с ПЛР оценивают свой контакт с врачами и сестрами психиатрических служб как жизненно важный, несмотря на трудности формирования доверия. Общение с персоналом помогает пациентам в сдерживании негативных чувств и в ситуациях дистресса [45].

Представляет интерес изучение отношения пациентов с ПЛР к своему заболеванию. На основе анализа интервью, фрагментов дневников и стихов госпитализированных пациентов выделено три основных области, важных для лиц с ПЛР: жизнь с постоянным чувством раздражения. – усилия, направленные на борьбу с симптомами заболевания и сохранение достоинства перед болезнью. – отношения с персоналом (анализ хороших и плохих действий персонала) [46].

Дифференциальный диагноз проводят с шизофренией и другими личностными расстройствами кластера В. Ошибочная диагностика ПЛР как шизофрении связана с преходящими психотическими симптомами, которые испытывают 24 % пациентов, 75 % пациентов сообщают о диссоциативном опыте [47]. В настоящее время исследователями все ещё не выделено надежных критериев, помогающих провести четкий дифференциальный диагноз между шизофренией и ПЛР, особенно при первом психотическом эпизоде. Однако отмечается, что самым надежным является отслеживание динамики на протяжении нескольких лет. При ПЛР будет отсутствовать процессуальность.

ПЛР и нарцисстическое личностное расстройство (НЛР) имеют общие черты: неадекватный сильный гнев, нарушение чувства реальности и суицидальное поведение. Также лица с этими личностными расстройствами используют одни и те же защитные механизмы – обесценивание, проекцию и гипернезависимость. Однако если обратить внимание на содержание переживаний в казалось бы сходных ситуациях, то можно заметить различия, что может способствовать более точной диагностике.

У лиц с ПЛР в ситуации отвержения и покидания возникает чувство страха перед пустотой и одиночеством. Ситуация критики тяжела для лиц с ПЛР в силу того, что критические замеча- ния генерализуются, воспринимаются как отрицательная оценка всей личности («я самый плохой»). Для лиц НЛР ситуация отвержения и покидания воспринимается как постыдное унижение, порождая переживание чувства поражения.

Суицидальное поведение при ПЛР носит импульсивный характер, причем паттерн импульсивности прослеживается и в ряде других ситуаций. Суицидальное поведение при ПЛР часто сочетается с депрессивными эпизодами. Суицидальное поведение при НЛР, напротив, не связано с депрессией, в нем отсутствует импульсивность, что повышает риск летального исхода [48].

При проведении дифференциального диагноза между ПЛР и анитисоциальным личностным расстройством (АЛР) возникают трудности из-за наличия общих черт, таких как наличие в анамнезе физического и (или) сексуального насилия, высокого уровня диссоциации, высокого нейротизма, низкой конформности и недобросовестности [49, 50, 51].

Тем не менее есть одна особенность, которая резко отличается при ПЛР и НЛР. Лица с ПЛР сообщают о высокой частоте использования ими транзиторных объектов. Винникот расценивает транзиторные объекты как помогающие купировать тревогу ребенка при естественном процессе сепарации от родителей. У лиц с ПЛР использование транзиторных объектов затягивается и заканчивается спонтанно в возрасте 4—5 лет. Сестры психиатрических стационаров в доверительной беседе сообщают о собственном маркере ПЛР. Если пациент при поступлении в стационар настаивает на присутствии в палате игрушечных животных, шерстяных пледов или других неодушевленных источников комфорта, то почти всегда выставляется диагноз ПЛР. Лица с АЛР об использовании ими транзиторных объектов не сообщают [52, 53, 54].

За последнее десятилетие в мире наблюдается заметное изменение отношения к диагностике ПЛР у подростков. A. L. Miller et al. проанализировали публикации, посвященные изучения течения ПЛР в подростковом возрасте и сделали вывод, что выставление диагноза ПЛР у подростков является не только правомочным, но и необходимым, в связи с профилактикой суицидального и самоповреждающего поведения. Выделяется два варианта клинического течения ПЛР у подростков, в зависимости от динамики: вариант со стабильными симптомами, которые сохраняются после 18 лет, и вариант, при котором тяжесть проявления симптомов снижается [55].

Представляет проблему диагностика ПЛР у подростков, поскольку структурированные интервью и опросники предназначены для взрослых и плохо учитывают особенности подростко- вого возраста, что снижает их диагностическую ценность. Westen et al. показали, что у подростков более эффективна методика Q-сортировки и отметили необходимость разработки специальных опросников для подростков [56].

D. F. Becker et al. провели исследование, в котором показали связь между клиническими проявлениями ПЛР у подростков и расстройствами по I оси. Так, показано, что наличие суицидальных угроз (или действий) и чувство пустоты    являются    предикатами    депрессии и алкогольной зависимости. Диффузная идентичность, плохой контроль гнева и эмоциональная нестабильность есть предикаты тревожных расстройств. Импульсивность в сочетании с диффузной идентичностью – предикаты химических аддикций. Степень связи между клиническими проявлениями и нарушениями по I оси составляет 67 % случаев [57].

Mary, Zanarini оценивали динамику 24 симптомов ПЛР в течение 10 лет у 362 пациентов, из которых 290 имели диагноз ПЛР, остальные – ПЛР в сочетании с чертами других личностных расстройств. Через 10 лет 12 симптомов, среди которых отмечались импульсивность, самоповреждающее и суицидальное поведение, затруднения в межличностных отношениях, исчезли полностью у 15 % пациентов, у остальных 85 % их проявления значительно уменьшились. И наоборот, проявление симптомов аффективной нестабильности, зависимости и созависимости остались постоянными в течение исследуемого времени [58].

Paris провел аналогичное исследование, но уже на протяжении более длительного периода – 27 лет и показал, что к 40-летнему возрасту не все лица с установленным 15 лет назад диагнозом ПЛР отвечают диагностическим критериям, а к 50 годам отмечается значительное и стойкое улучшение. Ремиссия достигается за счет приобретения зрелости и социального научения, например, появляются поведенческие навыки избегания конфликтных взаимоотношений и контроля над импульсивностью. Аффективная нестабильность меняется незначительно. 18 % лиц с ПЛР погибают от суицидов [59].