Распространённость и морфофункциональные особенности патологии щитовидной железы у жителей йододефицитного региона

Введение. Ни один из видов эндокринной патологии не связан так с окружающей средой, как патология ЩЖ, поскольку структура и функция ее зависят от поступления извне йода и других микроэлементов (Орлинская и др., 2009). Особенностью элементного статуса населения Тверской области является распространение дефицита химических элементов в целом, и в первую очередь, макроэлементов. Этот факт обусловлен биогеохимическими причинами (Афтанас и др., 2011).

Практически на всей территории России в настоящее время сохраняется йодный дефицит разной степени выраженности; в Тверском регионе имеет место зобная эндемия легкой степени, обусловленная слабой йодной недостаточностью из-за малого содержания йода в почве и воде (Дедов и др., 2005; WHO..., 2004; Белякова, 2006; Проведение..., 2009).                                                              1

Поражение населения в ранний период при аварийных ситуациях

-57-

Вестник ТвГУ. Серия "Биология и экология". 2014. № 1

на атомных объектах связано с выбросом 1311. В условиях йодного дефицита, уровни накопления радиоактивного йода в щитовидной железе возрастают. Иодный дефицит и связанная с ним зобная эндемия являются факторами, усиливающими радиационно-индуцированную патологию в случае аварийных ситуаций на атомных объектах (WHO..., 1999; Проведение..., 2009, 2010).

В соответствии с официальными данными радиационногигиенического мониторинга, основные радиационные параметры в процессе нормальной эксплуатации КАЭС значительно ниже допустимых уровней, установленных санитарно-гигиеническими регламентами, и находятся в пределах многолетних колебаний, характерных для этой территории. При этом на территории КАЭС нет значимых источников загрязнения окружающей среды химическими веществами (Калининская..., 2006; НРБ..., 2009). В 2007 г. специалистами Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) было проведено исследование йодной обеспеченности Удомельского района по критериям ВОЗ/ЮНИСЕФ/МСКЙДЗ 2001, 2004 (WHO..., 1994, 2001, 2004), которое установило сохранение в районе расположения КАЭС йодного дефицита и зобной эндемии легкой степени тяжести. Медиана йодурии составила 80,7 мкг/л (при оптимальной норме 100 - 199 мкг/л). Частота зоба, по данным УЗИ (ВОЗ..., 2001), составила 8,0% и превысила спорадический порог (<5%). Было установлено соответствие легкого уровня йодной недостаточности легкой степени зобной эндемии, что косвенно свидетельствует об отсутствии в регионе дополнительной струмогенной нагрузки, в том числе и радиационного характера (Проведение..., 2009).

Качество окружающей среды определяется через его влияние на здоровье людей методом сравнения показателей здоровья населения, проживающего на территориях с плохой и с хорошей экологией. Разница в показателях расценивается как ухудшение здоровья населения за счет плохой экологии. При этом упускается из виду, что заболеваемость (первичная и общая) означает только посещаемость больным врача (Цыб, 2007).

Цель работы - изучить распространенность и структуру заболеваний ЩЖ среди отдельных контингентов трудоспособного населения йододефицитного Тверского региона, занятых на производствах различного профиля.

Методика. Проведено комплексное обследование 682 человек трудоспособного возраста г. Твери и Удомельского района Тверской области. Участники исследования были заранее информированы о целях и характере исследования, и все они предоставили письменное добровольное согласие на его проведение.

По результатам обследования нами сформированы три группы, сопоставимые по возрасту (от 21 года до 60 лет), полу и длительности

Вестник ТвГУ. Серия "Биология и экология". 2014. № 1 проживания в единых территориально-экологических условиях (не менее 5 лет). Основную группу составили сотрудники КАЭС в количестве 231 человека (мужчин - 70,9%, женщин - 29,1%); их медиана возраста составила 43 года. В контакте с основной производственной вредностью (источниками ионизирующего излучения, далее - ИИИ) работают 90,9%, в том числе мужчин - 77,6%, женщин - 22,4%. В 1-ю группу сравнения по территориальному признаку (30-километровая зона вокруг КАЭС) включили 230 человек, проживающих в Удомельском районе и занятых в субподрядных организациях КАЭС со сходными условиями труда, но вне контакта с основной производственной вредностью. В этой группе мужчин оказалось 67,8%, женщин - 32,2%; медиана возраста составила так же 43 года. Во 2-ю группу сравнения (территориально удаленная от КАЭС) вошли работники Тверского вагоностроительного завода (ТВЗ) -221 человек (мужчин - 68,9 %, женщин - 31,1%; медиана возраста - 39 лет). Сравниваемые группы различались по кратности и объему периодических медицинских осмотров, а именно: основная группа проходила осмотр ежегодно, 1-я и 2-я группы сравнения - 1 раз в 2 года (О порядке..., 2001; Об утверждении...., 2005).

Комплексное обследование включало сбор анамнеза, выкопировку данных из медицинских карт амбулаторных больных (форма № 025/у-04), врачебный осмотр с проведением антропометрии, пальпацию и ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ на сканере LOGIQ tm а 100 Servise Manual. По результатам сонографии в понятие «очаговая патология» включались фокальные изменения эхоструктуры ЩЖ (диаметр образования < 1 см). Термин «узловой зоб» применялся к очаговым образованиям ЩЖ, имеющим чёткие ультразвуковые критерии и диаметр более 1 см. Диффузный зоб - увеличение ЩЖ у женщин > 18 мл, у мужчин > 25 мл (Gutekunst et al., 1990). Для уточнения функции и морфологии выявленных при УЗИ изменений ЩЖ осуществлялось определение в сыворотке крови уровней ТТГ и антител к тиреоидной пероксидазе (а-ТПО) иммунохимическим методом на автоматическом анализаторе Access (норма: соответственно 0,34 -5,6 мкМЕ/мл и 0 - 40 МЕ/мл).

Кроме того, были проанализированы данные официальной статистики за 2010-11 гг. (форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»). При этом регистрировались все случаи заболеваний на основании талонов амбулаторного пациента (форма № 025-12/у, далее ТАП).

Статистическую обработку и анализ материалов исследования проводили с использованием программного комплекса Statistica 6.1. Был проведён анализ данных на нормальность функций распределений параметров: суммарного объёма ЩЖ, массы тела и площади

Вестник ТвГУ. Серия "Биология и экология". 2014. № 1 поверхности тела. Выявленное несоответствие нормальному закону распределения потребовало применения непараметрических методов статистики. Заболеваемость рассчитывали по общепринятой методике (соотношение количества случаев заболеваний на 1000 соответствующего контингента населения).

Результаты и обсуждение. По данным анамнеза и медицинской документации, ранее известные заболевания ЩЖ имели 10% обследованных всех групп. В структуре зарегистрированных в первичной медицинской документации заболеваний ЩЖ преобладал узловой эутиреоидный зоб (УЗ) - 55,2%. Его распределение по группам составило: основная группа - 62,1%; 1-я группа сравнения - 52,2%; 2-я - 46,6%. Далее следовали тиреоидиты - 32,8% (27,6%; 34,8% и 40% соответственно). Доля диффузного эутиреоидного зоба (ДЗ) составила 6% (6,9%, 4,3% и 6,7% соответственно), заболевания ЩЖ с синдромом гипертиреоза (СГ) так же были зарегистрированы в 6% случаев (3,4%, 8,7%, 6,7%).                                   '                 '

Ультразвуковой скрининг показал структурные изменения в ЩЖ у трети всех работающих (31%, у 24% мужчин и 46% женщин, р<0,01). Узловые образования пальпировались в 3,5% случаев, независимо от размеров самой ЩЖ, а по результатам ультразвукового скрининга они выявлялись в 3 раза чаще (9,4% всех обследованных без достоверного различия по сравниваемым группам, у 7,5% мужчин и 14% женщин, р<0,01). Очаговые образования в ЩЖ диаметром до 1 см наблюдались у 16% (14% мужчин и 20% женщин, р<0,01). При пальпации увеличение ЩЖ было диагностировано у 16% обследованных (у 12% мужчин и 25% женщин (р<0,01), а при УЗИ ЩЖ оно подтвердилось только в 4% (у 1,5% мужчин и 8% женщин (р<0,01). Полученные результаты соответствовали литературным данным, согласно которым в возрастной группе 40-49 лет распространенность УЗ составляет 8,5%, фокальных изменений в ЩЖ - 17,9% и ДЗ - 5,3% (Трошина и др., 2005).

По данным проведенного обследования, в структуре тиреоидной патологии в большинстве случаев выявлен УЗ (62,8%; по группам соответственно: основная - 64,5%; 1-я группа сравнения - 61,1%; 2-я -62,9%) и аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - 24,5% (25,8%; 25%; 22,9% по группам, соответственно). Доля ДЗ составила 8,8% (6,5%; 8,3%; 11,4% по группам соответственно), СГ - 3,9% (3,2%; 5,6%; 2,8% по группам, соответственно).

В структуре впервые выявленных при ультразвуковом скрининге с гормональным подтверждением заболеваний ЩЖ во всех группах преобладал УЗ - 77,1% (100%; 76,9%; 75% по группам, соответственно, р>0,05). АИТ впервые был выявлен в 8,6% случаев (0%; 7,7%; 10,0% по группам, соответственно), ДЗ - в 14,3% случаев (0%; 15,4%; 15,0% по группам, соответственно). При ДЗ у 95% обследованных имелись эхографические признаки АИТ и повышение титра а-ТПО, однако ТТГ

Вестник ТвГУ. Серия "Биология и экология". 2014. № 1

оставался в пределах нормы. В связи с отсутствием нарушения функции ЩЖ диагноз АИТ не выставлялся.

Средний уровень ТТГ в группе здоровых лиц был 1,6±0,93 мкМЕ/мл без гендерных различий. Носительство а-ТПО встречалось в 10% случаев, при этом у женщин в 1,7 раза чаще, чем у мужчин.

Показатель уровня тиреоидной заболеваемости по ФМБА соответствовал аналогичному показателю по Тверской области (25,29 -29,1 на 1000 работающих, соответственно, р>0,05).

По результатам проведенного нами комплексного обследования, уровень тиреоидной заболеваемости статистически не различался по группам (134,2; 156,5; 158,4 на 1000 работающих, соответственно, р>0,05), но во всех группах оказался достоверно выше официальных данных (р<0,01). Напротив, число случаев заболеваний ЩЖ, впервые выявленных при ультразвуковом скрининге с гормональным подтверждением и не зарегистрированных в первичной медицинской документации, достоверно различалось между основной группой и группами сравнения: 8,7 и 56,5; pi<0,01; 8,7 и 90,5; р2<0,01 (на 1000 работающих по группам, соответственно).

Приведенные данные свидетельствуют о лучшей первичной выявляемости заболеваний ЩЖ у сотрудников КАЭС по сравнению с НИАЭП и ТВЗ. "

Таким образом, распространенность и структура заболеваний ЩЖ у сотрудников КАЭС сопоставима с аналогичными показателями работающего населения Тверского региона, занятых в других сферах профессиональной деятельности вне контакта с ПИИ.

Скрининговое комплексное обследование работающего населения региона показало, что фактически заболевания ЩЖ в популяции имеют более широкую распространенность, чем это отражено в данных официальной статистики: патология ЩЖ отмечена у 15% всех обследованных работников, что в среднем 1,5 раза больше, чем по официальным данным.

В уровне и структуре заболеваемости патологией ЩЖ у сотрудников предприятия атомной энергетики, работающих в контакте с основной производственной вредностью (ПИИ) и трудоспособного населения йододефицитного Тверского региона, занятого в других сферах профессиональной деятельности, статистически достоверных различий не выявлено. Следовательно, при работе АЭС в штатном режиме выраженное влияние радиационного фактора на здоровье работающего населения отсутствует.

Результаты анкетирования показали, что о дефиците йода в регионе знали 94% всех опрошенных работников предприятий (из них 93% сотрудников КАЭС, 95% сотрудников субподрядных организаций Удомельского района и 94% сотрудников ТВЗ). Признавали йодированную соль эффективной 73% респондентов, 52% знали о

Вестник ТвГУ. Серия "Биология и экология". 2014. № 1 профилактическом действии йодированной соли и/или таблетированных аптечных препаратов йода в случае аварии на атомном производстве (84%, 36%, 36% по группам, соответственно).

Употребляли йодированную соль в пищу 71% респондентов без гендерных различий (82%; 67%; 65% по группам соответственно), в том числе регулярно более 8 месяцев в году 81% сотрудников КАЭС, 59% НИАЭП и 66% ТВЗ. Принимали таблетированные препараты йода только 22% опрошенных (из них % женщины), при этом 78% менее 3 месяцев в году.

Заключение. Таким образом, решающее влияние на данные официальной статистики для категории работающего населения оказывают кратность и объем периодических медицинских осмотров, наличие цеховой терапевтической службы, возможность привлечения врачей-специалистов на здравпункты предприятий, а так же уровень санитарной грамотности и медицинской активности самих работников.

Несмотря на то, что работники предприятий осведомлены о проблеме йодной недостаточности в Тверском регионе, ее последствиях для здоровья и путях коррекции, они не мотивированы на систематическую индивидуальную йодную профилактику, что диктует необходимость массовой профилактики йодированной солью.