Распространённость вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска при неопластических патологиях шейки матки

Рак шейки матки является одной из наиболее часто встречающихся нозологических форм и в мире занимает второе место среди злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин [1, 2]. Согласно статистическим данным [3], в 2016 г. в России было зарегистрировано около 17000 новых случаев РШМ.

Важнейшим фактором канцерогенеза РШМ является инфицирование вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска, который на начальном этапе инициирует развитие, прогрессирование и последующую онкотрансформацию цервикальных интраэпителиальных неоплазий [4-6]. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила лабораторный тест на ВПЧ ВКР в перечень мероприятий для профилактики РШМ [7]. Так как

Мкртчян Л.С.* – вед. научн. сотр., к.м.н.; Каприн А.Д. – ген. директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, акад. РАН, д.м.н., проф.; Иванов С.А. – зам. ген. дир., д.м.н., проф.; Киселева В.И. – вед. научн. сотр., к.м.н.; Минакова Ю.В. – врач-ординатор; Любина Л.В. – вед. научн. сотр., к.м.н.; Безяева Г.П. – научн. сотр.; Панарина Л.В. – научн. сотр.; Замулаева И.А. – зав. отд., д.б.н., проф.; Крикунова Л.И. – зав. отдел., д.м.н., проф. МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

степень онкогенности различных типов вируса не одинакова, информация о генотипе ВПЧ ВКР дает дополнительные возможности для прогноза клинического течения заболевания. Наибольшее клиническое значение имеют следующие типы ВПЧ ВКР: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, которые относятся к различным филогенетическим группам, обладают высокой трансформирующей активностью и ответственны за развитие РШМ в 95% случаев [6, 8]. Около 70% РШМ ассоциированы с 16 и 18 типами ВПЧ ВКР, 20% – с 31, 33, 35, 45, 52 и 58 типами [7, 9, 10]. В европейских странах при раке шейки матки, ассоциированном с ВПЧ ВКР, первые пять ранговых мест по частоте встречаемости занимают следующие типы: 16 (61,6%), 18 (7,0%), 45 (3,6%), 31 (3,3%) и 33 (5,0%) [11]. В азиатских странах наиболее распространёнными являются 16, 18, 52 и 58 типы ВПЧ ВКР [12, 13]. В европейских странах у больных c CIN II-III наиболее часто встречаются 16 (59,9%), 33 (10,5%) и 31 (9,0%) типы ВПЧ ВКР [14, 15]. В России, согласно результатам исследований, у больных с цервикальными неоплазиями чаще, чем в других европейских странах, обнаруживали ВПЧ ВКР 52-го и 58-го типов, что, возможно, связано с географическими особенностями [16].

Изучение особенностей распространения различных типов ВПЧ ВКР при неопластических патологиях шейки матки у больных, проживающих в различных регионах России, в том числе на радиационно загрязнённых территориях, важно для оптимальной организации первичной этио-патогенетической профилактики.

Материал и методы исследований

В отделении лучевых и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России проведено обследование и лечение 465 больных с морфологически верифицированными неопластическими неоплазиями шейки матки. Наибольшее количество больных поступили из Московской, Тульской, Калужской и Брянской областей, в том числе из территорий, радиоактивно загрязнённых в результате аварии на ЧАЭС.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия различной степени тяжести CIN I-III была диагностирована у 262 (56,3%) больных: CIN I – у 32 (12,2%), CIN II – у 83 (31,7%), CIN III – у 147 (56,1%); рак шейки матки I-III стадий – у 203 (43,7%) больных, в том числе I стадии – у 28 (13,8%), II стадии – у 81 (39,9%), III стадии – у 94 (46,3%) женщин.

Для обнаружения ВПЧ ВКР до лечения использовали эпителиальные клетки, взятые с вагинальной поверхности шейки матки и цервикального канала. Для выделения ДНК из клеток использовали комплект реагентов «ДНК-сорб-АМ». Обнаружение ДНК вируса проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с электрофоретической детекцией продуктов амплификации в агарозном геле с использованием тест-системы «АмплиСенс ВПЧ ВКР скрин-EPh». Для генотипирования вируса использовали ПЦР с детекцией флуоресцентного сигнала в режиме реального времени на “Rotor Gene” (“Corbett Research”, Австралия) с использованием реагентов «АмплиСенс ВПЧ ВКР генотип-FL». Все используемые в работе реактивы были отечественного производства (ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Обнаруженный ВПЧ ВКР был представлен полной линейкой тестируемых 14 генотипов: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68.

Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием программы Statistica 10.0. Расчёт достоверности различий оценивали с помощью критерия Фишера, Манна-Уитни.

Результаты исследования и обсуждение

По результатам обследования ВПЧ ВКР диагностирован у 347 (74,1%) пациенток, в том числе у 170 (64,9%) – с CIN I-III и 177 (87,2%) – РШМ I-III стадий (рис. 1). Частота встречаемости вируса у больных с CIN оказалась статистически значимо ниже, чем у больных РШМ (р<0,0001 по критерию Фишера).

Средний возраст инфицированных ВПЧ ВКР больных РШМ I-III стадий – 46,8±11,8 лет, а больных CIN I-III – 35,5±9,5 лет (р>0,05 по критерию Манна-Уитни).

Рис. 1. Частота ВПЧ-инфицирования у больных с неопластической патологией шейки матки.

На рис. 2 представлено распределение типов ВПЧ ВКР, обнаруженных у больных с цервикальными неоплазиями. Результаты обследования показали, что у больных с CIN наиболее часто встречался 16 тип вируса – 101 больная (52%) (рис. 2а). Вирусы 33 и 31 типов обнаружены у 10% (19) и 7% (14) больных соответственно. «Азиатский», 58 тип ВПЧ ВКР, встречался практически так же часто, как 18, 45 и 52 типы – соответственно у 6% (11), 5,2% (10), 5% (9) и 4,1% (8) больных. В целом, вирусы, принадлежащие к филогенетической группе А9 (типы 16, 31, 33, 35, 52, 58), были обнаружены у 158 больных (81,0%). Согласно последним исследованиям, такая высокая встречаемость может быть обусловлена высоким потенциальным риском развития РШМ. Вирусы 16 и 18 генотипов, к которым разработаны вакцины, встречались у 56,9% (111) больных, а с учётом вирусов 31, 33 и 45 генотипов, к которым развивается перекрестный иммунитет, – в 76,4% (149) случаев.

а)

б)

Рис. 2. Распределение генотипов ВПЧ ВКР у больных с CIN I-III (а) и РШМ I-III стадий (б).

У больных РШМ также наиболее часто, в 60% (118) случаев, встречался 16 тип вируса, 18 и 45 типы обнаружены у 14% (27) и у 7% (13) пациентов соответственно (рис. 2б). Остальные выявленные генотипы ВПЧ ВКР составили 1/6 от общего числа.

Частота инфицирования больных РШМ наиболее агрессивными высокоонкогенными 16, 18 и 45 типами ВПЧ ВКР была выше, чем у больных CIN соответственно в 1,2; 2,7 и 1,4 раза.

Сведения о частоте встречаемости различных генотипов ВПЧ ВКР, полученные в работе, находятся в соответствии с данными европейских эпидемиологических исследований [14, 15].

На рис. 3 представлено распределение моно- и множественной инфекции у больных с CIN I-III и РШМ I-III стадий в зависимости от степени тяжести и распространённости неопластического процесса. Как следует из представленных данных, инфицирование одним типом ВПЧ ВКР при CIN I-III наблюдалось в 73,0% (124) случаев, при этом доля моноинфекции возрастала с увеличением выраженности изменений шейки матки: от 50,0% при CIN I и до 80% при CIN III (р<0,05 по критерию Фишера).

Ы Множественная инфекция        Н Моноинфекция

Рис. 3. Распределение моно- и множественной инфекции у больных с CIN I-III и РШМ I-III стадий при различной степени тяжести и распространённости неопластического процесса.

При РШМ I-III моноинфекция наблюдалась в 88,0% (156) случаев; различий в распределении моно- и множественной инфекции при локальных и местнораспространённых формах заболевания обнаружено не было (р>0,05 по критерию Фишера).

В целом, число больных с множественной инфекцией при CIN статистически значимо было выше, чем больных РШМ, соответственно 27,0% (46) и 12,0% (21) (р=0,003 по критерию Фишера).

Представленные в литературе данные о корреляции между степенью дисплазии и инфицированием одновременно несколькими типами ВПЧ ВКР противоречивы. Наши данные согласуются с исследованиями авторов о сомнительном значении множественной папилломавирусной инфекции в развитии инвазивного РШМ [16].

В табл. 1 и 2 представлено распределение генотипов ВПЧ ВКР в зависимости от возраста больных с CIN I-III и РШМ I-III стадий.

Изучение распространённости различных типов ВПЧ в возрастных группах показало, что у пациенток с CIN I-III вирус 16 типа встречался чаще в возрастной группе 31-40 лет: как моно- инфекция он обнаружен у 57,1% больных, в составе множественной инфекции - у 100% больных. В группе до 40 лет чаще встречаются наиболее агрессивные ВПЧ 16, 18 и 45 генотипов, суммарно у 76,7%. В группе пациенток с CIN множественная инфекция ВПЧ ВКР встречалась у 40,7% больных в возрасте до 30 лет, с увеличением возраста частота множественного инфицирования снижалась; у пациенток старше 61 года вирус обнаружен только в виде моноинфекции (p>0,05 по критерию Фишера). Сходные результаты получены также в исследованиях отечественных авторов, и связаны, по всей видимости, с подтвержденными российскими данными о максимальной частоте ВПЧ-инфицирования (87,1%) после начала сексуальной активности (2425 лет) и высокой частотой инфицирования несколькими высококанцерогенными типами вируса (60%) [14].

Таблица 1 Распределение генотипов ВПЧ ВКР в зависимости от возраста у больных с CIN I-III

Возраст	Моноинфекция		Множественная инфекция
	генотип	количество	генотип, кол-во
до 30 лет n=59 (34,7%) Моноинфекция - 35 (59,3%) Множеств. инфекция -24 (40,7%)	16	17 (48,6%)	16, 18, 31 (1)
	18	3 (8,6%)	16, 31 (4)
	31	2 (5,7%)	16, 31,33 (2)
	33	5 (14,3%)	16, 31,35 (1)
	35	1 (2,3%)	16, 31,45 (1)
	39	1 (2,3%)	16, 31,52 (1)
	52	2 (5,7%)	16, 33 (1)
	58	4 (12,5%)	16, 33, 52 (1)
			16, 35 (1)
			16, 39 (1)
			16, 51,56 (1)
			16, 52 (1)
			16, 56 (2)
			16, 59 (1)
			18, 35, 59 (1)
			18, 51,52 (1)
			45, 52 (1)
			45, 66 (1)
			56, 58 (1)
от 31 до 40 лет n=70 (41,2%) Моноинфекция - 56 (80,0%) Множеств. инфекция -14 (20,0%)	16	40 (71,4%)	16, 31 (1)
	31	2 (3,6%)	16, 31,51 (1)
	33	7 (12,4%)	16, 31,33 (1)
	39	1 (1,8%)	16, 33 (2)
	45	2 (3,6%)	16, 35 (2)
	58	3 (5,4%)	16, 45, 33, 68 (1)
	68	1 (1,8%)	16, 51 (1)
			16, 18, 58 (1)
			16, 31, 18, 56 (1)
			16, 45 (1)
			16, 56 (2)
от 41 до 50 лет n=27 (15,9%) Моноинфекция - 20 (74,1 %) Множеств. инфекция - 7 (25,9%)	16	13 (65,0%)	16, 18 (1)
	18	1 (5,0%)	16, 33 (1)
	31	1 (5,0%)	16, 35 (1)
	45	2 (10,0%)	16, 39 (1)
	58	2 (10,0%)	16, 56 (1)
	68	1 (5,0%)	16, 59 (1)
			35, 52 (1)
от 51 до 60 лет, n=9 (5,3%) Моноинфекция - 8 (88,9%) Множеств. инф. - 1 (11,1%)	16	7 (87,5%)	16, 66 (1)
	31	1 (12,5%)
61 и более лет, n=5 (2,9%) Моноинфекция - 5 (100,0%) Множеств. инфекция - 0	16	2 (40,0%)
	33	3 (60,0%)

Таблица 2

Распределение генотипов ВПЧ ВКР в зависимости от возраста у больных РШМ I-III стадий

Возраст	Моноинфекция		Множественная инфекция
	генотип	количество	генотип, кол-во
до 30 лет, n=12 (6,8%) Моноинфекция – 10 (83,3%) Множеств. инф. – 2 (16,7)	16	7 (70,0%)	16, 56 (1)
	18	2 (20,0%)	16, 35, 66 (1)
	31	1 (10,0%)
от 31 до 40 лет n=43 (24,3%) Мононоинфекция – 39 (90,7%) Множеств. инф.– 4 (9,3%)	16	23 (58,9%)	16, 31 (1)
	18	9 (23,1%)	16, 59 (1)
	35	2 (5,1%)	16, 56 (1)
	31	1 (2,6%)	16, 18 (1)
	45	4 (10,3%)
от 41 до 50 лет n=53 (29,9%) Моноинфекция – 48 (90,6%) Множеств. инф.– 5 (9,4%)	16	35 (72,9%)	16, 45, 59 (1)
	18	7 (14,5%)	16, 45 (1)
	39	1 (2,1%)	16, 39 (1)
	45	3 (6,3%)	16, 39, 56 (1)
	58	1 (2,1%)	16, 52 (1)
	59	1 (2,1%)
от 51 до 60 лет n=48 (27,1%) Моноинфекция – 42 (87,5%) Множеств. инф.– 6 (12,5%)	16	27 (64,2%)	16, 58 (1)
	18	5 (11,8%)	16, 33, 45 (1)
	31	2 (4,8%)	16, 35 (1)
	33	4 (9,6%)	16, 31, 68 (1)
	39	1 (2,4%)	16, 31 (1)
	45	2 (4,8%)	31, 51 (1)
	52	1 (2,4%)
61 и более лет n=21 (11,9%) Моноинфекция – 17 (81,0%) Множеств. инф. – 4 (19,0%)	16	11 (64,7%)	16, 31, 56 (1)
	18	3 (17,6%)	16, 45 (1)
	33	1 (5,9%)	16, 56 (1)
	35	1 (5,9%)	39, 45 (1)
	39	1 (5,9%)

У больных РШМ I-III стадий преобладание ВПЧ ВКР 16 типа отмечено в более старшем возрасте – 41-50 лет: как моноинфекция он обнаружен у 72,9% больных, а в составе множественной инфекции – у 100% пациенток. ВПЧ ВКР 18 типа встречался во всех возрастных периодах, однако чаще встречался у пациенток 31-40 лет (23,1%). Остальные генотипы ВПЧ ВКР встречались в единичных случаях и распределены по возрастным группам примерно равномерно. В группе больных РШМ I-III стадий наиболее низкий уровень одновременного инфицирования несколькими типами ВПЧ ВКР (множественная инфекция) наблюдался у 9,3% больных в возрасте от 31 до 40 лет (p>0,05 по критерию Фишера), наиболее высокий уровень встречался у больных старше 61 года – 19,0%.

Проведён анализ распределения типов ВПЧ ВКР у больных с CIN I-III и РШМ I-III стадий в зависимости от степени тяжести и распространённости неопластического процесса (табл. 3).

Следует отметить, что при CIN более высокая частота обнаружения вируса 16 типа, как при моно-, так и при полиинфицировании, отмечена среди больных с высокой степенью тяжести патологического процесса, статистически значимое возрастание наблюдали при трансформации умеренных диспластических изменений (CIN II) в интраэпителиальный рак шейки матки (СIS, CIN III) (р<0,05 по критерию Фишера). Среди больных с более тяжёлой степенью диспла-стических изменений в шейке матки (р>0,05 по критерию Фишера) число инфицированных ВПЧ ВКР 18 типа было ниже, чем в группах с более низкой степенью тяжести патологического процесса.

Таблица 3

Распределение генотипов ВПЧ ВКР у больных с CIN I-III и РШМ I-III стадий в зависимости от степени тяжести и распространённости неопластического процесса

	Моноинфекция, генотип
	16	18	33	58	68	31	39	52	45	35
CIN I Моноинфекция – 7 (50,0%) Множеств. инф. – 7 (50,0%)	3 (42,8%)	1 (14,3%)	1 (14,3%)	1 (14,3%)	1 (14,3%)	-	-	-	-	-
CIN II Моноинфекция – 44 (67,7%) Множеств. инф. – 21 (32,3%)	23 (52,3%)	2 (4,5%)	6 (13,6%)	4 (9,0%)	1 (2,6%)	4 (9,0%)	2 (4,5%)	2 (4,5%)	-	-
CIN III (CIS) Моноинфекция – 73 (80,2%) Множеств. инф. – 18 (19,8%)	53 (72,6%)	1 (1,4%)	8 (10,9%)	4 (5,5%)	-	2 (2,7%)	-	-	4 (5,5%)	-
РШМ I ст. Моноинфекция – 24 (92,3%) Множеств. инф. – 2 (7,7%)	20 (83,3%)	2 (8,3%)	-	-	-	-	1 (4,2%)	-	-	1 (4,2%)
РШМ II ст. Моноинфекция – 66 (88,0%) Множеств. инф. – 9 (12,0%)	37 (56,1%)	13 (19,7%)	4 (6,1%)	1 (1,5%)	-	3 (4,5%)	1 (1,5%)	1 (1,5%)	5 (7,6%)	1 (1,5%)
РШМ III ст. Моноинфекция – 66 (86,8%) Множеств. инф. – 10 (13,2%)	46 (69,7%)	11 (16,7%)	1 (1,5%)	-	-	1 (1,5%)	-	-	-	-

В группе больных раком шейки матки вирус 16 типа, как моноинфекция, чаще встречался при локальных формах заболевания (I стадии – 83,3%; II стадии – 56,1%; III стадии – 69,7%), в то время, как вирус 18 типа наиболее часто диагностировали у больных местнораспространённым РШМ (I стадии – 8,3%; II стадии – 19,7%; III стадии – 16,7%) (р>0,05 по критерию Фишера).

Заключение

В результате проведённого исследования выявлен достаточно высокий уровень инфици-рованности ВПЧ ВКР больных с неопластическими патологиями шейки матки. При CIN I-III частота инфицирования ВПЧ 16 и 33 генотипов была выше, чем другими типами, при РШМ I-III стадий частота инфицирования вирусами 16 и 18 генотипов была более высокой. Высокая суммарная частота встречаемости у больных с CIN типов вируса, к которым разработаны вакцины, а также инфицирование значительной доли молодых женщин несколькими типами ВПЧ, в том числе наиболее агрессивными 16, 18 и 45, являются основанием для активного внедрения скрининговых программ с включением в них ВПЧ-тестирования для раннего выявления и профилактики инфицирования вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска.