Расширение возможностей телемедицинского консультирования в урологии инструментами видеоконференц-связи

Telemedicine consultation is an effective instrument of modern urology, providing evidence-based support of clinical decision making, optimal resource management, equality in the availability and timeliness of specialized medical care. Objective: to prove the feasibility of using video conferencing (as an additional web-based platform) by analyzing the methods of application of this instrument in urology and nephrology. Material and methods: for sampling and analysis of relevant information following bibliographic platform were used: Scientific Electronic Library (, Pubmed (, International Society for Telemedicine and eHealth best practice base (. Based on a systematic approach used in the study methods of analysis and synthesis were used.

ческие платформы – Научная электронная библиотека (, Pubmed (, база моделей лучшей практики Международного общества телемедицины и электронного здравоохранения (. Базируясь на системном подходе в исследовании применялись методы анализа и синтеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Видеоконференция – синхронное взаимодействие двух и более удаленных пользователей, при котором между ними производится обмен аудио- и видеоинформацией в реальном масштабе времени с помощью аппаратно-программных компьютерных и телекоммуникационных средств. В процессе видеоконференции все участники могут непосредственно наблюдать друг друга на мониторах собственных компьютеров или на широкоформатных экранах, происходит обмен аудио-, видеоинформацией, могут демонстрироваться результаты диагностических исследований, пациенты, манипуляции и т.д. Данный инструмент эффективно используется в урологии и нефрологии. Например, в Австралии телеуроло-гические консультации на основе видеоконференц-связи применяются для дистанционного специализированного обслуживания в районах с низкой и крайне низкой плотностью населения, причем особое внимание уделяется педиатрической и гериатрической группам [5]. В Российской Федерации и других странах видеоконференц-связь традиционно используется в целях дистанционного обучения, причем в последние годы сделан акцент на повышение квалификации врачей первичного звена (в том числе, по вопросам урологии и нефрологии) [6-8].

Важно отметить, что применение видеоконференц-связи в урологии началось еще в 70-х годах ХХ века.

А именно в 1973 г., когда в урологическом отделении больницы Кук-Каунти (г.Чикаго, штат Иллинойс) была развернута сеть из 10 терминалов «Picturephone» (одна из первых моделей видеотелефона) [9]. Руководил работой сети заведующий отделением урологии доктор Irving Marvin Bush. Видеотелефония применялась на внутрибольничном уровне для:

• -    быстрого решения организационных вопросов;

• -    дистанционных обходов в палатах стационара;

• -    телерадиологии (удаленной интерпретации рентгенограммы с и без контрастирования) и осмотра пациентов, находящихся в палатах (отделение урологии); то есть врачи могли проводить ежедневные обходы, не покидая собственных кабинетов;

• -    плановых телеконсультаций с участием направляющего врача, патогистолога, радиолога и уролога;

• -    неотложных урологических телеконсультаций;

• -    мониторинга работы персонала в операционных;

• -    предварительного опроса пациентов, находящихся в приемном отделении;

• -    бесед и психотерапии пациентов, страдающих сексуальными дисфункциями.

Видеотелефония обеспечила возможность персоналу, занятому в одной палате, контролировать ситуацию в другой в случае экстренной ситуации или высокой трудовой загруженности. Вскоре использование сети терминалов «Picture-phone» стало рутинным, в среднем проводилось по 45 видеозвонков ежедневно (около половины из них совершал заведующий отделением лично, впоследствии отметивший значительное улучшение управляемости подразделением). Примечательно, что спустя некоторое время по запросу врачей была выпущена специальная модификация «Picture-phone» для передачи изображений, получаемых в процессе цистоско- пии. Ежемесячно система использовалась порядка 40 часов, при этом совершалось в среднем 950 се-ансов[9].

В период январь-август 1993 г. между больницами, расположенными на атолле Кваджалейн и на Маршалловых островах, была построена телемедицинская сеть на основе видеоконференц-связи. За указанное время было проведено 59 телемедицинских консультаций, большинство – по урологической тематике [10].

Одна из первых полномасштабных телемедицинских сетей, решающих задачи урологической практики, была создана в 1994 г. в Австралии; она объединила клинику The Queen Elizabeth и 3 центра диализа, расположенных в сельской местности. Менее чем за 3 года работы состоялось порядка 6000 телемедицинских сеансов. Наряду с высокой моральной эффективностью телеурология продемонстрировала возможности к оперативной поддержке клинических и организационных решений, управлению пациентом, профилактике инфекций [11, 12].

В настоящее время в телемедицинских целях видеоконференции используется для решения следующих задач урологии и нефрологии [13]:

• -    синхронное формальное телеконсультирование (в том числе, в рамках метода «теледиализа»);

• -    телеприсутствие и телеобходы;

• -    организационно-управленческая работа (совещания);

• -    дистанционное обучение.

Способы технической организации видеоконференций для телемедицинских целей [13]:

• 1.    Программный.

  • 1.1.    По стандарту H.32x.

  • 1.2.    По стандарту SIP/VoIP.

  • 1.3.    По стандарту производителя.

• 2.    Аппаратно-программный.

  • 2.1.    По стандарту H.32x.

  • 2.2.    По стандарту SIP/VoIP. в

    
    
    

  • 2.3.    По стандарту производителя.

• 3.    Мобильный (по стандартам 3G и выше).

Программный способ реализуется на основе персональных компьютеров, снабженных веб-камерами, устройствами ввода-вывода звука и специальным программным обеспечением для проведения видеоконференций. Вывод изображения осуществляется либо на мониторы либо на широкоформатный экран. Данное программное обеспечение может использовать различные стандарты для обмена видео- и аудиоинформацией, чаще всего это H.32x или SIP/VoIP.

Аппаратно-программный способ реализуется на основе специальных устройств – терминалов, снабженных камерами, устройствами ввода-вывод звука и интегрированным программным обеспечением (кодеком). Вывод изображения осуществляется на широкоформатный экран или мониторы. Кодек может использовать различные стандарты для обмена видео- и аудиоинформацией, чаще всего это H.32x.

На данном этапе развития урологии и нефрологии оптимальным техническим решением для проведения видеоконференций в рутинной лечебно-диагностической работе следует считать программный способ по стандарту H.32x. Способ представляет собой оптимальное сочетание цены, качества, доступности и клинической эффективности. Также, важно отметить, что пользователь с комплектом оборудования для программных видеоконференций по стандарту H.32x может свободно подключаться к аппаратно-программным комплексам (терминалам), поддерживающим этот же стандарт. Таким образом, может быть организована телемедицинская сеть, использующая различные по себестоимости и сложности эксплуатации телемедицинские рабочие станции в различных

(по уровню медико-санитарной помощи, форме собственности, финансированию) лечебно-профилактических учреждениях. Отметим, что в сфере урологии данный системотехнический подход доказал свою эффективность еще почти 20 лет назад – программное обеспечение для видеоконференц-связи, установленное на стандартные персональные компьютеры позволило значительно улучшить логистику пациентов урологического профиля. Установлено, что при дистанционном взаимодействии организаций первичного и вторичного уровней медико-санитарной помощи и третичных урологических учреждений только 37,5% пациентов с мочекаменной болезнью получают обоснованные рекомендации по переводу в специализированные центры, а подавляющее большинство – может качественно лечиться по месту первичного обращения (естественно, на фоне телемедицинской поддержки и контроля) [14].

Программные видеоконференции с использованием веб-приложений успешно применяются для урологических и нефрологических телеконсультаций в педиатрической практике [15].

Касательно аппаратных решений – довольно функциональной является следующая модель оказания помощи: пациент-ребенок получает хирургическое лечение (при гипоспадии, варикоцеле, грыже, circumcision preputii, орхиопексия) в условиях специализированного учреждения, после чего – переводится в больницу по месту жительства для стационарного или, обычно, амбулаторного лечения. По установленному расписанию проводятся синхронные телемедицинс= кие консультации с использованием видеоконференц-связи. В качестве абонента при этом выступает медицинская сестра, а в качестве консультанта – врач, выполнивший операцию. Для осуществления видеоконференций исполь- зуется IP (Интернет-протокол) и аппаратные терминалы (камера минимум с 7-кратным увеличением, жидкокристаллический экран с диагональю не менее 132 см). Такой подход обеспечивает рациональное распределение ресурсов системы здравоохранения, качественное и безопасное лечение на амбулаторном этапе, повышает качество жизни. В ряде стран подобные услуги покрываются медицинской страховкой [3].

Преимущественно аппаратные видеоконференции применяются и в системах «теледиализа». Напомним, что теледиализ – это комплексное использование телемедицинских технологий (видеоконференций, телемониторинга и телеметрии, электронных медицинских записей, телеконсультирования, телеобследования) для обеспечения качественного проведения сеансов диализа в условиях неспециализированных медицинских организаций или в амбулаторных условиях [13, 16, 17].

Отдельным направлением использования видеоконференц-связи в урологии являются виртуальные визиты. Так, в отделениях эндоурологии обходы послеоперационных больных реализуются с помощью ноутбуков со встроенными видеокамерами и программным обеспечением для видеоконференц-связи. При этом в палатах непосредственно присутствуют медицинские сестры, а врач-уролог находится на рабочем месте или за пределами данного лечебного учреждения (соответственно, врач может проводить подобные обходы в нескольких курируемых больницах одновременно или в домашних условиях, сокращая временные и финансовые затраты на поездки). При необходимости к телеобходам могут быть дистанционно привлечены смежные специалисты (терапевты, анестезиологи и т.д.); в таком случае видеоконференция проводится в мультиточечном режиме. Пользователи оценивают

Рис. 1. Телеобходы в урологии с использованием передвижных станций на роботизированном шасси данную технологию позитивно, отмечая улучшение качества коммуникаций между врачами и средним медицинским персоналом. Причем собственно цели телеобхода могут быть расширены от сугубо клинических до образовательных (для повышения квалификации медицинских сестер по отдельным вопросам) [18].

Отметим, что еще несколько лет назад в рандомизированных контролируемых испытаниях было доказано, что использование видео- конфренц-связи (в частности – передвижных станций на роботизированном шасси) по диагностическому качеству, комфортности для персонала и пациентов, безопасности и качеству принимаемых решений полностью идентичны традиционным очным (сравнивались длительность пребывания в стационаре, уровень выявленных осложнений, степень удовлетворенности медработников и пациентов). При этом телеобходы обеспечивают более эффективную логистику и оптимизацию финансовых расходов [19, 20] (рис.1).

В последние годы урологические телеобходы все чаще проводятся с использованием носимых и мобильных устройств (смартфонов и планшетов), что является более экономически доступным, комфортным и удобным (как для персонала, так и для пациентов). Данное технологическое решение доказало свою эффективность для постоперационного внутрибольничного наблюдения пациентов, перенесших следующие хирургические вмешательства (в том числе – роботические): частичная или радикальная нефрэктомия, радикальная простатэктомия, адреналэктомия, нефроуретероэктомия [19] (рис. 2). Можно констатировать факт, что в современной урологии телеобходы посредством различных инструментов для видеоконференц-связи фактически являются частью рутинного лечебно-диагностического процесса.

Рис. 2. Телеобходы в урологии с использованием мобильных устройств (mHealth)

ВЫВОДЫ

Видеоконференц-связь является одним из эффективных инструментов телеурологии и теленефрологии. Наиболее часто она используется для:

• -    телемедицинского консультирования (как между врачами-урологами, так и между медицинскими организациями первичного уровня и специализированными центрами) на основе преимущественно программных системотехнических решений;

• -    телемедицинского консультирования медицинских работников, оказывающих помощь пациентам урологического профиля на амбулаторном этапе (в том числе, после хирургического лечения), на основе программных аппаратных решений преимущественно;

• -    обеспечения интерактивности систем «теледиализа» преимущественно на основе аппаратных системотехнических решений;

• -    дистанционного обучения, реализации концепции непрерывного медицинского образования врачей-урологов – программные и аппаратные системы применяются с одинаковой частотой;

• -    виртуальных визитов – телеобходов (как средства оптимизации менеджмента ресурсами и внутренней логистики медицинской организации) – преимущественно на основе мобильных системотехнических решений.

Основной задачей в рамках телемедицинской консультации, которую решает видеоконференцсвязь, является обеспечение интерактивности, а следовательно – более качественного уровня общения (вербального и невербального). Полагаем потенциально возможным и важным расширить возможности телемедицинской веб-платформы программными средствами видеоконференц-связи. □

Резюме:

Материал и методы: Для отбора и анализа релевантной информации библиографические платформы – Научная электронная библиотека (, Pubmed (, база моделей лучшей практики Международного общества телемедицины и электронного здравоохранения (. Базируясь на системном подходе в исследовании применялись методы анализа и синтеза.