Расстройства аффективного спектра: актуальные вопросы психопатологии и терапии (по материалам XXI конгресса ЕПА)

Боброва Мария Алексеевна, кафедра психиатрии и наркологии

В двух независимых исследованиях было изучено 1 073 и 829 случаев депрессии на предмет наличия атипичных черт (по критериям DSM-IV), при этом оценивались отдельные психопатологические симптомы на основе критерия «реактивная лабильность». Обнаружено, что большинство фаз соответствовало картине атипичной депрессии. По результатам двух работ была обозначена строгая корреляция атипичной депрессии с такими параметрами, как женский пол, соматическая симптоматика, со-матизированная тревога, чувство вины, дереализация и деперсонализация, параноидные проявления (по HAMD-21). Не выявлено различий в возрасте, выраженности депрессивного аффекта и количестве биполярных фаз. Что интересно, в обеих работах ученые не зарегистрировали отчетливой связи реактивной лабильности с атипичной симптоматикой. Авторами были сделаны выводы о том, что при депрессиях с признаками, отличающимися от привычной меланхолии, особое место занимает анксиозная симптоматика, сочетанная со склонностью к соматизации; реактивная лабильность является далеко не ведущим симптомом; распространенность атипичных депрессий недооценивается, а сама проблема диктует необходимость проведения дальнейших исследований.

Свою лекцию «Раннее распознавание и терапия депрессии» G. Fava (Италия) посвятил вопросам нюансировки преморбидных состояний, что имеет большое значение для диагностики и прогнозирования аффективных заболеваний и в общем для дальнейшего развития клинической психиатрии.

На практике продром может быть определен по ранним признакам, отличным от проявлений развернутого расстройства. Все большее значение в современной клинической медицине получает адекватная оценка продромальных симптомов прогрессирующих тяжелых заболеваний. Инициальные этапы депрессии представлены широким разнообразием внутриинди-видуальных проявлений и лишены диагностической специфичности. Даже если в продроме ряда эпизодов у одного и того же пациента можно проследить сходные признаки, то это не означает, что они всегда будут одинаковыми. Таким образом, для подобных состояний требуется адекватная клиническая оценка. Для этого специалисту в практической деятельности не всегда бывают сподручны принципы доказательной медицины – здесь от него требуется тонкое и всестороннее клиническое изучение, при котором необходимы частые повторные исследования, базирующиеся на операциональном, но не категориальном подходе и, конечно, собственный опыт.

В свете идей G. Fava был проведен анализ научных работ, представленных на конгрессе в рамках докладов и постерных сессий. Прослеживается достаточно высокий интерес к преморбидным состояниям при депрессиях, в частности личностным девиациям. В нескольких исследованиях, выполненных с использованием разных подходов к классификации личностных девиаций, выявляются общие тенденции.

Так, по данным специалистов из Ирландии (A. Doherty) расстройства личности чаще ассоциированы с депрессией, чем с расстройством адаптации. Как утверждают представители Республики Кореи (W. Park, S. Jeong,), тип личности D (в клинической психологии определяется признаками негативной аффективности – беспокойством, раздражительностью, угрюмостью) предрасполагает к соматизации при депрессии. В ремиссиях среди пациентов с аффективным темпераментом по H. S. Akiskal (2005) часто наблюдаются признаки соматизации (A. Gentile et al., Италия), а сам аффективный темперамент является фенотипическим признаком развития биполярного расстройства I типа (A. Mechri et al., Тунис). По результатам иранского исследования (K. K. Pirkalani, Z. Talaee), пациенты с РЛ раньше заболевают аффективным расстройством, вдвое чаще имеют в анамнезе эпизоды большой депрессии, имеют фазы с большей выраженностью депрессивной симптоматики и резистентностью к терапии. Та же мысль отражена в работе Z. Sedlackova et al. (Чехия).

Таким образом, особенности преморбидной личности следует учитывать при терапии депрессии и определении прогноза аффективного заболевания.

Дефект при биполярном расстройстве. Все большую актуальность в клинических исследованиях во всем мире приобретает вопрос стабильных изменений, развивающихся при биполярном аффективном расстройстве. По данным современной литературы, ведущее место при диагностике отводится отчетливым признакам когнитивной недостаточности.

В докладе «Проблемы когнитивного и социального функционирования среди пациентов с биполярным расстройством» A. Sobieraj (Польша) подчеркиваются четкие корреляции когнитивных нарушений с уровнем качества жизни и признаками социальной дезадаптации.

Любопытным представляется следующий факт, указанный в работе норвежских ученых (U. Kessler et al.). При лечении пациентов с резистентной формой биполярного расстройства при помощи ЭСТ когнитивное снижение оставалось эквивалентным тому уровню, которое авторы наблюдали у пациентов, продолжавших прием психофармакотерапии.

Помимо когнитивного снижения, в клинической картине ремиссий также могут прослеживаться признаки эмоциональных изменений. Для больных характерны проблемы с регуляцией эмоций, при этом, если в преморбиде личности была свойственна тревожность, после ряда биполярных фаз (по данным L.-P. Celestin, Бельгия) наблюдается уплощение этого радикала. Пациенты становятся более ригидными в плане восприятия стрессовых ситуаций, гораздо реже регистрируются реакции на жизненные события. Другими авторами (N. Ioannidi et al., Греция) отмечено также снижение уровня эмпатии при межличностных контактах у таких пациентов.

Сателлитный симпозиум «Возвращение к нормальному функционированию у депрессивных пациентов, принимающих агомелатин». Профессор Сидней Кеннеди (Канада) обратил внимание аудитории на то, что депрессия ассоциирована со значительным нарушением ежедневной активности пациентов (их так называемых нормальных функций), что сохраняется, несмотря на редукцию симптомов депрессии и заврешение становления ремиссии. Полное восстановление нормальных функций включает улучшение самочувствия и социального функционирования пациента (например, деятельности в профессиональной и семейной сферах). Оно затрагивает ряд параметров, таких как настроение, когнитивные, физические и нейровегететативные функции, которые в свою очередь зависят от мозговых структур и нервных процессов. Данные функциональных МРТ-исследований свидетельствуют о воздействии нарушений эмоциональной переработки информации на функционирование пациентов при депрессии.

Изучение социально-эмоциональных связей в нейробиологическом аспекте представляется перспективным в плане выявления новых психопатологических механизмов и разработки принципов лечения при большом депрессивном расстройстве.

Профессор Филипп Фоссати (Франция) представил данные о том, как «эмоциональный» и «социальный» мозг взаимодействуют между собой. Так, кора головного мозга и подкорковые структуры связаны с лимбическими структурами, играющими важную роль в формировании эмоций. Миндалевидное тело реци-прокно связано с медиальной префоронталь-ной корой головного мозга. Было показано, что наряду со своей основной функцией в процессе развития чувства страха оно также выявляет высокоамплитудные и/или персонально значимые стимулы из потока информации реципиента. Это осуществляется при взаимодействии с вентральной и дорсальной медиальной префронтальной корой больших полушарий.

Кортикальные срединные структуры головного мозга, включающие медиальную префронтальную кору, играют ключевую роль в самоидентификации у здоровых людей. Данная область изменяется при большом депрессивном эпизоде при сравнении со здоровыми испытуемыми. Тоническая вентральная активация медиальной префронтальной коры может быть связана с автоматическими мыслями депрессивных больных, негативной аффективностью. Повышенная фазовая дорсальная активация данной области может быть связана с когнитивно-поведенческими аспектами депрессии (например, сравнение себя с внутренними «стандартами»). Кроме того, при депрессии может изменяться активность передней поясной извилины и более латеральных областей префронтальной коры. Были представлены предварительные данные собственного исследования о том, что раннее применение агоме-латина оказывает воздействие на мозговые структуры, которые влияют на указанные процессы и изменяются у депрессивных больных.

Профессор Коен Деитенэр (Дания) начал презентацию с вопросов нормы и патологии в медицине и психиатрии, раскрыл разницу в подходах к оценке результатов лечения с точки зрения врача и пациента, подчеркнул значение полного «функционального» восстановления в самоотчете пациента. Автор обратил внимание на то, что, согласно J. R. Vittengl et al. (2009) именно степень нарушения ежедневного функционирования, а не выраженность депрессии коррелирует с повторным возникновением депрессивного эпизода. В конце выступления он представил ряд оценочных методик для определения функционального восстановления пациента. Кроме того, была продемонстрирована важность восстановления эмоциональной сферы при возобновлении функций пациентов с депрессией.

Профессор Геран Аяк (Германия) представил данные об эффективности агомелатина с точки зрения врача и пациента. По результатам клинических и описательных исследований агомелатин влияет не только на депрессивное настроение и ангедонию (ее редукция на фоне приема вальдоксана наблюдается уже на первой неделе), но и улучшает ежедневное и социальное функционирование. Это достигается прежде всего нормализацией циркадных ритмов. Профессор также рассказал о безопасности вальдоксана. В сравнении с венлафаксином он обладал лучшей переносимостью, в частности у пациентов реже наблюдалась тошнота.

Таким образом, на очередном ежегодном международном конгрессе Европейской психиатрической ассоциации в Ницце (Франция) обсуждалось множество вопросов диагностики, психопатологии, профилактики и адекватной терапии расстройств аффективного спектра. Темы, поднимавшиеся на симпозиумах, вызывали оживленную дискуссию. Безусловно, упомянутые выше проблемы актуальны и перспективны в плане дальнейших исследований.

Сокращения

EPA      – Европейская психиатрическая ассоциация

DSM-IV    – Диагностическое и статистическое руково дство по психическим расстройствам, четвертая редакция

HAMD-21 – Шкала Гамильтона для оценки депрессии ВПА      – Всемирная психиатрическая ассоциация

ЕПА      – Европейская психиатрическая ассоциация

ЭСТ      – электросудорожная терапия