Расстройства депрессивного спектра в позднем возрасте: общая проблема в терапевтической и психиатрической практике

1Н. П. Гарганеева, 2Н. И. Шахурова,2Е. Д. Счастный

Томск, 1ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава 2НИИ психического здоровья СО РАМН of life for patients at late life needing medical and social care of full value, reduction of degree of severity of their suffering conditioned by severe somatic and borderline mental pathology with involvement of specialists of therapeutic and psychiatric profile. Key words: elder patient, somatic pathology, depressive disorders, inpatient nursing care department, palliative assistance at late life.

Изучение проблемы коморбидности (соболез-ненности) соматической и психической патологии приобретает все большую актуальность как в психиатрии, так и в общемедицинской практике в связи с широкой распространенностью депрессивных расстройств среди населения, особенно старшей возрастной группы [3]. В своей повседневной работе лечащие врачи-интернисты нередко сталкиваются с клиническими случаями, которые сложно объяснить только с позиции внутренней патологии без специальной подготовки, дополнительных знаний и умения интерпретировать психосоматические взаимосвязи [1]. В частности, вопросы изучения соотношений расстройств депрессивного спектра с соматическими заболеваниями представляют собой многогранную, неоднозначную проблему в методологическом и прикладном аспектах, что подтверждается рядом исследований [1, 8, 11, 16].

Актуальность данной проблемы в геронтопсихиатрии обуcловлена, с одной стороны, высокой частотой аффективных расстройств в пожилом возрасте, с другой стороны, «накоплением» значительного количества хронических соматических заболеваний, их прогрессированием, высокой вероятностью осложнений и необходимостью фар-макотерапевтического контроля, что является серьезным патопластическим фактором для формирования депрессий [7, 17]. Распространенность большой и малой депрессий у пожилых больных с определенными соматическими заболеваниями, такими как кардиоваскулярная и цереброваскулярная патология, острые нарушения мозгового кровообращения, составляет 36—60 %, по данным разных исследований [2, 4, 6]. Зарубежные авторы указывают на более высокую частоту встречаемости депрессий у пожилых пациентов домов сестринского ухода, достигающую 85,5 % [13].

Современные методы фармакотерапии, хирургической реваскуляризации миокарда при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ССС) позволяют оказывать эффективную медицинскую помощь больным пожилого и старческого возрастов. Однако по мере увеличения средней продолжительности жизни и старения населения в условиях повышения уровня жизни и качества медицинской помощи сохраняется тенденция к росту количества пациентов с депрессиями [5, 6]. В позднем возрасте депрессия является наиболее частой причиной суицидов, утяжеляет течение и прогноз коморбидной сердечно-сосудистой патологии [8, 14, 18]. Риск инсульта у пожилых больных с артериальной гипертонией (АГ) и выраженными симптомами депрессии в 2,7 раза выше, чем у таковых без депрессии. Наличие умеренной или тяжелой депрессии ассоциируется с повышенным риском развития инфаркта миокарда и смертности при ишемической болезни сердца (ИБС), а также с ухудшением прогноза после острого коронарного события [9, 10]. В связи с наклонностью к затяжному, стертому течению, частым рецидивам, депрессия у пожилых нередко становится не временным состоянием, а образом существования. В этих условиях не менее важными задачами являются обеспечение психотерапевтической и социальной поддержки пациентов, создание условий для более чуткого отношения к престарелым людям, страдающим сочетанными хроническими соматическими заболеваниями и депрессивными расстройствами [12, 15].

В этом аспекте современные проблемы гериатрии обсуждаются и изучаются недостаточно, так же как и вопросы оказания адекватной поддерживающей терапевтической и психиатрической помощи и ее доступности для неизлечимых больных с коморбидной патологией, осуществления полноценного и достойного ухода за пожилыми и престарелыми пациентами в общемедицинских учреждениях, предназначенных для проведения симптоматического лечения ¹ . Ограниченное число исследований в этом направлении свидетельствует о необходимости расширения научного поиска по изучению структуры и типологии как соматических заболеваний, так и депрессивных расстройств у геронтологических больных, находящихся в условиях стационара сестринского ухода. Разработка современных реабилитационных мероприятий паллиативной помощи для этого тяжелого контингента пациентов является актуальной медико-социальной проблемой.

Цель исследования – изучить типологию и частоту встречаемости аффективных расстройств, а также возможности использования психодиагностических шкал для оценки степени выраженности депрессии и эффективности психофармакотерапии у пожилых больных с сочетанной соматической патологией в стационаре сестринского ухода.

Материал и методы. Исследование выполненного на базе МЛПМУ «Медсанчасть № 1» г. Томска (главный врач – Т. Н. Данченко), являющейся специализированным стационаром в Томской области по оказанию паллиативной помощи. Нами была обследована группа пациентов отделения «Дом сестринского ухода» (101 человек, из них 19 мужчин и 82 женщины, средний возраст 75,21±8,2 года), имеющих сложную сочетанную соматическую патологию и находящихся в ста- ционаре в связи с необходимостью оказания лечебных мероприятий, нуждающихся в осуществлении за ними ухода или оформлении медицинских документов в дом престарелых. Пациенты поступали на стационарное лечение с верифицированным соматическим диагнозом, подтвержденным первичными медицинскими документами («Медицинская карта амбулаторного больного», выписка из истории болезни), содержащими информацию о выполненных клинических и параклинических методах обследования и проведенном ранее лечении.

В исследование включались больные старше 60 лет, способные понять текст предлагаемых психодиагностических опросников и имевшие желание на них ответить. Критериями исключения являлись выраженные когнитивные расстройства (менее 20 баллов согласно Краткой Шкале Оценки Психического Статуса – Mini-Mental State Examination, MMSE); расстройства сознания, афазия, нейросенсорная тугоухость, психотические формы органического поражения ЦНС, тяжелые заболевания внутренних органов в стадии обострения и декомпенсации, прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

С целью проведения скрининга депрессивных расстройств использовались Госпитальная шкала депрессии и тревоги HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) и Гериатрическая шкала депрессии GDS-15 (Geriatric Depression Scale-15). Используемые шкалы у пожилых больных являются чувствительными к выявлению депрессивных расстройств. Их заполнение не требует большого количества времени, не допуская утомления пациентов. Результаты оценочных шкал являлись основанием для проведения клиникопсихопатологического исследования в соответствии с диагностическими критериями психических расстройств МКБ-10 и определения показаний для назначения антидепрессивной фармакотерапии в адекватных дозах и психотерапевтической коррекции.

Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета стандартных международных прикладных программ «Statistica for Windows» (Ver. 6.0).

Результаты и их обсуждение. По направлению участкового врача терапевта территориальной поликлиники в отделение сестринского ухода было госпитализировано 87 % больных, по направлению органов социальной защиты – 13 %. С целью временного пребывания и лечения в отделении находилось 74 пациента, с целью оформления документов для направления в дом-интернат – 27. Женщины направлялись (76,8 %) для проведения терапевтических мероприятий, тогда как 41,2 % мужчин – для оформления документов в дом-интернат.

На рисунке 1 представлены соматические заболевания, относящиеся по структуре и характеру течения к основной патологии, определившей показания для госпитализации больных в отделение сестринского ухода. В группах сравнения были выявлены значимые различия (p=0,01887).

Пациенты отделения «Дом сестринского ухода» (n=101; 19 мужчин и 82 женщины)

Болезни системы кровообращения

Кардио- и цереброваскулярные заболевания

(n=54; 53,47%, 5 мужчин, 49 женщин )

(n=30; 9,70%, 11 мужчин, 19 женщин)

Последствия перенесенного ОНМК

Рис. 1. Распределение пациентов отделения «Дом сестринского ухода» по группам основной соматической патологии.

Болезни системы кровообращения были наиболее часто диагностируемой соматической патологией у 84 (83,17 %) больных с кардио- и цереброваскулярными заболеваниями с высоким и очень высоким риском развития осложнений, наблюдаемых у 16 мужчин (15,84 %) и 68 женщин (67,33 %). У 48 (47,5 %) больных этой группы - 37 женщин (45,1 % от общего числа женщин) и 11 мужчин (57,9 % от общего числа мужчин) был установлен диагноз ИБС, обусловленный атеросклерозом коронарных артерий и постинфарктным кардиосклерозом. Основным клиническим синдромом ИБС являлась стенокардия напряжения разных функциональных классов (ФК) в соответствии с классификацией Канадского кардиологического общества (у 7 - ФК II; у 31 - ФК III, у 10 -ФК IV). Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 6 пациентов (12,5 %). Нарушения ритма сердца и проводимости были зарегистрированы в 25 % случаев, причем постоянная форма фибрилляции предсердий наблюдалась у 6 пациентов, сложные нарушения ритма - у 6 (экстрасистолическая аритмия, атриовентрикулярные и пучковые блокады). Во всех случаях фоновым заболеванием являлась ассоциированная с ИБС гипертоническая болезнь III стадии. Статистически значимых различий между клиническими группами ИБС у мужчин и у женщин не выявлено (p=0,41330). В 6 случаях болезни системы кровообращения были представлены цереброваскулярными заболеваниями на почве ГБ в сочетании с церебральным атеросклерозом. Таким образом, в качестве основной патологии внутренних органов заболевания сердечно-сосудистой системы диагностировались в 59,76 % случаев у женщин и в 26,32 % случаев у мужчин (p<0,05).

Из общего числа больных с кардио- и цереброваскулярной патологией была выделена подгруппа из 30 человек (35,7 %) с «Последствиями цереброваскулярных болезней» в виде перенесен- ного в анамнезе в разные сроки острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Цереброваскулярные заболевания в виде последствий перенесенных мозговых катастроф, подтвержденных объективными данными, значительно чаще наблюдались у мужчин, нуждающихся в постороннем уходе: в 11 случаях (57,89 %) в группе мужчин и 19 случаях (23,17 %) в группе женщин (p<0,05), что является важным критерием отбора больных для планирования медико-социальных мероприятий паллиативной помощи. Анализ медицинских документов, изучение условий и уровня социальной поддержки больных показали, что именно мужчины после перенесенных мозговых инсультов (при наличии парезов, параличей конечностей) являлись потенциальными кандидатами для перевода в дом-интернат.

Заболевания опорно-двигательного аппарата встречались у 15 (14,8 %) больных (у 3 мужчин и у 12 женщин) и были обусловлены последствиями травм в 13 случаях (перелом вертлужной впадины, перелом шейки бедренной кости) и в 2 случаях заболеваниями костно-мышечной системы (коксоартрозом), осложненными патологическими переломами с выраженными нарушениями функции суставов, приводящими к ограничению способности пациента к самостоятельному передвижению II—III степени, что вызывало необходимость использования вспомогательных технических средств и зависимость от посторонней помощи и других лиц. В качестве основного диагноза у 2 женщин (1,98 %) выявлялась бронхиальная астма смешанной формы, тяжелой степени тяжести с частыми рецидивами и выраженными нарушениями функции аппарата внешнего дыхания.

Высокий риск развития сосудистых осложнений определялся наличием других значимых факторов риска и ассоциированных заболеваний. В качестве ассоциированной патологии у 29,7 % больных изучаемой когорты (n=30) диагностировался сахарный диабет (СД) типа 2, при этом частота встречаемости СД у мужчин (n=4) составляла 21,05 %, у женщин (n=26) - 31,71 %. Все 101 пациент имели сопутствующую фоновую цереброваскулярную патологию в виде дисциркуляторной энцефалопатии II—III стадии, являющейся неблагоприятным фактором риска развития сосудистых осложнений.

Рис. 2. Встречаемость и структура сопутствующей и ассоциированной терапевтической патологии у пациентов отделения «Дом сестринского ухода».

Примечание. На рис. 2 цифрами обозначены: 1 – дисциркуляторная энцефалопатия; 2 – сахарный диабет типа 2; 3 – болезни органов дыхания; 4 – патология костно-мышечной системы; 5 – болезни желудочно-кишечного тракта; 6 – болезни гепатобилиарной системы; 7 – болезни мочевыделительной системы; 8 – другие.

При сравнительном распределении нозологических форм сопутствующей патологии внутренних органов были выявлены значимые различия в структуре заболеваемости в зависимости от пола пациентов (p=0,04537) (табл. 1).

Таблица 1

Сравнение нозологической структуры сопутствующей соматической патологии у больных геронтологического отделения

Сопутствующие соматические заболевания органов и систем	Мужчины		Женщины		Общая группа		Статистика
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	co ю ю со ^х
Болезни органов дыхания	5	26,3	14	17,1	19	18,8
Болезни ЖКТ	3	15,8	13	15,9	16	15,8
Болезни гепатобилиарной системы	2	10,5	11	13,4	13	12,9
Болезни мочевыделительной системы	6	31,6	6	7,3	12	11,9
Болезни опорно-двигательного аппарата	3	15,8	15	18,3	18	17,8
Другое	0	0,0	7	8,5	7	6,9
Отсутствие сопутствующей патологии	0	0,0	16	19,5	16	15,9
Всего	19	100	82	100	101	100

У мужчин наиболее часто (31,6 %) встречались болезни мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, хронический пиелонефрит), тогда как у женщин патология мочевыделительной системы наблюдались в 7,3 % случаев. У мужчин по сравнению с женщинами (26,3 против 17,1 %) чаще выявлялись хронические заболевания нижних отделов бронхолегочной системы (хронический бронхит, ХОБЛ). У женщин с заболеваниями гепатобилиарной системы в 13,4 % случаев имела место желчно-каменная болезнь. Патология костномышечной системы и соединительной ткани наблюдалась у 18,3 % женщин и 15,8 % мужчин. Среди ассоциированных заболеваний ССС часто выявлялся СД типа 2 – у женщин в 31,71 % и в 21,05 % у мужчин. Количество сочетанных форм сопутствующей и ассоциированной патологии внутренних органов у одного больного отделения «Дом сестринского ухода» в среднем составила 3,93±0,09 (M±SE).

Изучение типологии и частоты встречаемости аффективных расстройств у пациентов гериатрического стационара по уходу выявило некоторые особенности, обусловленные патологией внутренних органов. По данным клиникопсихопатологического обследования расстройства депрессивного спектра, ассоциированные с соматическими заболеваниями, были диагностированы у 66 больных (65,3 %). У 35 (34,7 %) пациентов выявлялись органические непсихотические расстройства, психический статус которых квалифицировался психоорганическим синдромом с появлением умственной и физической астении, снижением когнитивных функций, не достигающим степени деменции (рис. 3).

CD Отсутствие аффективных расстройств □ Наличие аффективных расстройств

Рис. 3. Частота встречаемости аффективных расстройств у пациентов отделения «Дом сестринского ухода».

Выявленные депрессивные расстройства классифицировались по следующим нозологическим рубрикам: (F06.36) органическое аффективное (непсихотическое депрессивное) расстройство – 35 случаев (34,65 %); (F3) текущий депрессивный эпизод – 10 (9,9 %), рекуррентное депрессивное расстройство – 11 (10,9 %), дистимия – 10 (9,9 %) случаев от общего числа обследованных больных. Анализ взаимосвязи и сравнительная характеристика частоты встречаемости аффективных расстройств у геронтологических больных указывают на статистически значимые различия между группами в зависимости от основной соматической патологии (p=0,03529) (табл. 2). Большая часть случаев аффективной патологии (53,03 %) представлена ОАР. Максимальная частота ОАР (66,67 %) наблюдалась у больных с последствиями цереброваскулярных болезней в виде остаточных явлений ОНМК. У больных с кардио- и цереброваскулярными заболеваниями (ИБС, ГБ), заболеваниями опорно-двигательного аппарата травматического генеза и обусловленными патологическими переломами ОАР выявлялось в 48,57 и 44,44 % случаев.

Текущий эпизод РДР в общей группе встречался в 16,67 % и был наиболее значимым у больных с патологией опорно-двигательного аппарата (44,45 %) и заболеваниями ССС (20 %). Дистимия и депрессивный эпизод наблюдались в равных долях в общей группе. Дистимия выявлялась у 28,57 % пациентов с последствиями ОНМК,

11,43 % пациентов с патологией ССС. Депрессивный эпизод имел место у 20 % больных с заболеваниями ССС, у 11,11 % пациентов с патологией опорно-двигательной системы, у 4,76 % с последствиями цереброваскулярных осложнений.

Таблица 2

Взаимосвязь и сравнительная характеристика частоты встречаемости аффективных расстройств у больных с основной соматической патологией

Систематика аффек тивных рас-стройс тв	Заболевания внутренних органов в качестве основной патологии
	Кардио- и церебро-васкулярные заболевания		Болезни органов дыхания		Последствия цереб-роваску-лярных заболеваний (ОНМК)		Болезни опорно-двигательного аппарата		Общая группа
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
ОАР	17	48,57	0	0,0	14	66,67	4	44,44	35	53,03
ДЭ	7	20,0	1	100,0	1	4,76	1	11,11	10	15,15
Дистимия	4	11,43	0	0,0	6	28,57	0	0,0	10	15,15
РДР	7	20,0	0	0,0	0	0,0	4	44,45	11	16,67
Всего	35	100,0	1	100,0	21	100,0	9	100,0	66	100,0

Примечание. ОАР – органическое аффективное (депрессивное непсихотическое) расстройство; РДР – рекуррентное депрессивное расстройство; ДЭ – депрессивный эпизод. ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения. Статистические значимые различия в группах сравнения (p=0,03529).

В результате клинико-психопатологического исследования и оценки психического состояния больных с соматическими заболеваниями назначалась психофармакотерапия антидепрессантами первого ряда. Сравнительный анализ эффективности антидепрессантов с различным механизмом действия показал статистически значимое снижение уровня выраженности депрессии до субклинических ее проявлений независимо от класса препарата (табл. 3).

Таблица 3

Оценка уровня выраженности депрессии по шкале HADS у больных с соматической патологией до и после психофармакотерапии в зависимости от класса антидепрессанта

Класс антиде-прессан-тов	Число больных	Средний балл уровня депрессии до лечения	Средний балл уровня депрессии после лечения	Статистика связи
ТЦА	36	14,25±0,74	9,53±0,71	p=0,00001
СИОЗС	14	14,64±1,43	8,29±0,95	p=0,000284
ИМАО	16	14,38±0,99	9,69±0,67	p=0,00001

Примечание. ТЦА – трициклические антидепрессанты; СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ИМАО – ингибиторы моноаминооксидазы.

Использовались трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин) в дозе 75— 100 мг/сутки у 36 (35,65 %) больных от общего числа; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин) в дозе 10—20 мг/сутки – у 14 (13,86 %); ингибиторы МАО типа А (пиразидол) в дозе 150—200 мг/сутки – у 16 (15,84 %) больных в течение 6 недель курсовой терапии наряду с препаратами соматотропного действия.

Заключение. Среди пациентов отделения сестринского ухода наиболее многочисленную группу (84 случая – 83,17 %) составили больные с патологией системы кровообращения с высоким и очень высоким риском развития сосудистых осложнений. В плане медико-социальных мероприятий особенное внимание требуют мужчины с последствиями перенесенных мозговых инсультов и женщины с патологией опорно-двигательного аппарата, обусловленной травматическим переломом шейки бедра или вертлужной впадины, с выраженными ограничениями жизнедеятельности, вызывающими необходимость в посторонней помощи и зависимость от других лиц. Выполненное исследование показало высокую (65,3 %) частоту расстройств депрессивного спектра у пожилых больных геронтологического стационара, из которых большая часть представлена органическим аффективным расстройством.

Скрининговое выявление депрессий с помощью психодиагностических опросников достигает таких важных целей, как объективизация клинической диагностики психического статуса и эффективности психофармакотерапии, внимание лечащих врачей-интернистов к непсихотической психиатрической патологии пожилых больных, активное участие среднего медперсонала в оказании помощи неизлечимому пациенту. Депрессивные расстройства у пациентов пожилого возраста, находящихся в условиях оказания паллиативной помощи, требуют тщательного дифференцирования с физиологическими состояниями печали и грусти в виду схожести симптомов, что делает значимым объективную клиническую оценку их психического состояния. Среди достигнутых клинических эффектов антидепрессивной терапии наиболее значимыми являются смягчение депрессивной и тревожной симптоматики, улучшение соматовегетативных функций (нормализация сна, появление аппетита, уменьшение алгических проявлений), сохранение сбалансированного психического и соматического состояния больных, влияющего на их качество жизни.

Перспективным направлением является разработка комплексного подхода к оказанию паллиативной помощи больным позднего возраста в конце жизни, нуждающимся в полноценном медицинском и социальном уходе, снижении степени выраженности их страданий, обусловленных ко-морбидной соматической и пограничной психической патологией, с привлечением специалистов терапевтического и психиатрического профилей, а также медицинских и социальных работников.