Расстройства гомеостаза и нарушение функционального состояния печени при различной тяжести механической желтухи

По литературным данным [2; 3] отмечено, что медико-социальная актуальность МЖ излагается из прогрессивно ежегодного роста заболеваемости (встречаемость составляет 18 % хирургический болезней), мультиэтиологического происхождения (следствие холелитиаза (31,1-42,0%), заболеваний поджелудочной железы (31,0-35,1 %), патологий желчных протоков (примерно 27%), болезней двенадцатиперстной кишки (10,2-28,8%)), формирования критических осложнений (50,2-63,8 %), высокой летальности (15,9-30,0%).

Согласно сложившейся концепции, основными компонентами патогенеза МЖ являются холестаз, ахолия, портальная эндотоксемия, системная воспалительная реакция, приводящим к прогрессированию течения заболевания: формированию печеночной депрессии, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений, и функциональной полнорганной недостаточности [4].

Цель исследования: изучить ряд компонентов гомеостаза и функциональное состояние печени у больных механической желтухой различной тяжести в начальные сроки после операции.

Материал и методы исследования. Настоящая работа выполнялась на базе кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва» г. Саранска на основании современных концепций доказательной медицины.

Критерии включения пациентов в исследование: собственное согласие на участие в этой работе, возрастная группа больных - от 29 до 59 лет; клиническое, лабораторное и инструментальное подтверждение диагноза механическая желтуха; продолжительность заболевания не более 3-х суток; проведение хирургических вмешательств на 1-е сутки госпитализации, механическая желтуха неопухолевого происхождений. Критерии исключения: персональный отказа от участия, возраст старше 59 лет и моложе 29 лет; длительность патологии более 72 часов; наличие тяжелой сопутствующей (соматических, инфекционных, психических) патологии, механическая желтуха опухолевого генеза.

Проведено исследование 40 больных механической желтухой неопухолевого генеза различной тяжести степени. Пациенты рандомизированы на 2 группы: первая (сравнения, n=20) - легкая МЖ; вторая (исследуемая, n=20) -тяжелая форма МЖ.

Причинами развития механической желтухи у обследуемых больных являлись: холедохолитиаз, синдром Миризи, хронический панкреатит, стриктуры холедоха и стенозирующий папиллит, которые составили 50, 20, 20, 5 и 5% в группе сравнения и 55, 15, 15, 10 и 5% в основной группе.

Классификация тяжести механической желтухи произведена по шкале В.Д. Федорова (2000 г.). Количество баллов, полученных в первой группы, равнялось 4,62±0,12, а во второй группе – 11,51±0,89, что соответствует легкой и тяжелой степени тяжести [5].

Всем обследуемым больным проводилась хирургическая декомпрессия застоя желчи в 1-й день поступления в клинику. Виды операции были следующими: внешнее дренирование желчевыводящей системы под контролем ультразвукового исследования (у 15 (37,5%)) и лапароскопически (у 12 (30%)), через лапаротомный оперативный доступ (у 6 (15%)), холедоходуоденоанастомоз (у 4 (10%)) и холедохоеюноанастомоз (у 3 (7,5%)).

В постоперационный период пациентам и первой и второй групп назначена стандартная терапия, в схему которой включены инфузионный, спазмолитический, деинтоксикационный, симптоматический компоненты.

Контрольные сроки – 1-е, 4-е и 8-е сутки.

В исследовании использовали следующие методы: определение функционального статуса печени по уровню общего билирубина (ОБ) и активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), исследование системы свертывания: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и фибриноген. Оценка микроциркуляторного статуса осуществлялась при помощи лазерной доплеровской флуометрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия). Регистрированы следующие параметры: показатель шунтирования (ПШ) и индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ).

Полученные цифровые данные были обработаны при помощи программы Statistics 12.0 и Microsoft Excel 2013. Достоверность и различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты исследования. По ходу изучения полученных результатов показано, что у обследованных пациентов с механической желтухой неопухолевого генеза в ранний период имелись выраженная эндогенная интоксикация, значимые микроциркуляторные расстройства и существенное нарушение системы гемостаза крови. При этом уровень изменений был сопряжен со степенью тяжести заболевания (табл. 1).

По данным лабораторной диагностики, установлено, что в патогенетических механизмах МЖ несомненную роль играет синдром эндогенной интоксикации, приводящий к прогрессированию течения патологии, что соответствует концепции ряда авторов [6].

В раннее время МЖ (1–4-е сутки) отмечена печеночная дисфункция, о которой свидетельствовало повышенное содержание общего билирубина в сыворотке крови у больных группы сравнения на 341,7 и 184,2% (p<0,05). К 8-м суткам значение АЛТ приближалось в плотную к референсному показателю.

В исследуемой II группе, несмотря на проведение стандартной терапии, признаки гипербилирубинемии сохранились высокими (p<0,05) на всех этапах на 806,9–410,2%.

Таблица 1

Динамика лабораторных и биохимических параметров при механической желтухе