Различия нарушений мышления при шизофрении и органических заболеваниях головного мозга

i

В статье обсуждаются результаты исследования нозологической специфичности нарушений мышления при шизофрении и органических заболеваниях головного мозга. Учитывается влияние употребления алкоголя как особого патогенного фактора на характер расстройств мышления. Выявлены значимые (p<0,5—0,000) различия между разными клиническими группами по среднему групповому суммарному показателю и отдельным нарушениям мышления. Определены диапазоны максимального разброса суммарных средних оценок, а также характерные особенности нозологических профилей нарушений мышления и когнитивных показателей. Эти данные могут быть полезными для дифференциальной диагностики шизофрении и экзогенно-органических заболеваний головного мозга, в том числе вследствие употребления алкоголя. Ключевые слова : нарушения мышления, когнитивный дефицит, шизофрения, органические заболевания головного мозга, алкоголизм.

DIFFERENCES OF THOUGHT DISTURBANCES IN SCHIZOPHRENIA AND ORGANIC BRAIN DISEASES. Cheredni-kova T. V. Psychoneurological Dispensary of Frunze’s District. 190013, Saint Petersburg, Pod’ezdnoy Lane, 21. The article discusses results of study of thought disturbances specificity in schizophrenia and organic brain diseases. These results reflect the effect of alcohol as a special pathogenic factor of various thought disorders (32 parameters). There were discovered significant (p <0,5—0,000) differences between clinical groups according to average group summarized index and some thought disturbances, ranges variations in total mean scores, as well as features of nosological profiles of thought disturbances and cognitive indices, which may be useful for differential diagnosis of schizophrenia and exogenous organic brain diseases. Keywords : thought disturbances, cognitive deficit, schizophrenia, organic brain diseases, alcoholism.

Выявление у пациентов, больных шизофренией, особенно в ее малопрогредиентных формах, признаков хронических соматических заболеваний, органического поражения ЦНС или злоупотребления алкоголем при наличии легко-го/умеренного когнитивного снижения, астении или ипохондрических переживаний часто ведет к постановке им диагноза органического заболевания головного мозга [2; 3; 5]. Это лишает пациентов с эндогенной психопатологией полного спектра адекватной медицинской помощи [4]. С другой стороны, и у «органиков» хроническое воздействие на головной мозг различных патогенных агентов, в том числе и алкоголя, может вызывать симптомы шизофренического спектра, например, бред, галлюцинации и др. [14; 15]. При этом, как показали клинические исследования, нарушаются нейронные сети головного мозга, в них уменьшается число интегрирующих узлов и количества связей, что может приводить, в зависимости от патогенного фактора, к разным дисфункциям нейросетевых подструктур и нарушениям системной связности различных психических функций [11; 12]. Неудивительно, что у больных алкоголизмом может наблюдаться при этом фенокопирование расстройств мышления шизофренического типа. С учетом случаев коморбидности шизофрении с алкоголизмом (в 12 % диспансерных наблюдений шизофрении [4]) трудности ее дифференциальной диагностики нередки и требуют привлечения дополнительных данных, в частности патопсихологического исследования мышления. И хотя расстройства мышления больше не считаются уникальными и облигатными симптомами шизофрении, встречаясь и при других психических расстройствах и даже в здоровой популяции [8; 9; 13], они обладают известной нозологической специфичностью [9; 10; 16]. Например, выявлено, что склонность к конкретному мышлению и даже буквальной интерпретации идиоматических оборотов (пословиц и метафор) свойственны и психоорганическому снижению, и шизофрении, но сочетается у последних с более частым выбором бессмысленных абстрактных ответов, чего не наблюдается, например, при депрессии и органических заболеваниях мозга вследствие алкоголизма [16].

Однако особенности характера и выраженности нарушений мышления при органических заболеваниях мозга, в том числе вследствие употребления алкоголя, в сравнении с шизофренией изучены еще недостаточно, несмотря на пользу такого знания для дифференциального психиатрического диагноза.

Материалы и методы. В рамках большого комплексного исследования нарушений мышления [7] было проведено сравнительное изучение его особенностей при шизофрении и органических заболеваниях головного мозга (ОЗГМ), в частности и вследствие употребления алкоголя (ОЗГМА).

В исследовании приняли участие две клинических группы (пациенты Психоневрологического диспансера Фрунзенского района Санкт-Петербурга). Клиническую выборку психических расстройств шизофренического спектра составило 175 человек (119 мужчин и 56 женщин) в возрасте от 18 до 68 лет, с клиническими диагнозами параноидной (73 человека) и простой (40) шизофрении, шизоаффективного (30) и шизотипического (32) расстройств.

Выборку пациентов с экзогенноорганическими заболеваниями головного мозга составили 5 групп пациетнов с клиническими проявлениями легкого и умеренного когнитивного снижения разной этиологии – эпилептической (23 человека), травматической (47 человек), сосудистой (21 человек), алкогольной (19 человек) и смешанной с алкоголизмом экзогенно-органической (15 человек). Вся эта выборка включала 125 человек (89 мужчин и 46 женщин) в возрасте от 18 до 72 человек.

В батарею исследовательских методов входили 6 широко известных методик мышления («Исключение лишнего слова», «Классификация предметов», «Пословицы», «Исключение предметов», «Пиктограммы», «Существенные признаки»), а также субтест «Цифры» (WAIS Д. Векслера) и тест «Цветоструктурирование» [5]. С помощью метрических шкал оценивались 32 параметра нарушений мышления [7], а также общие когнитивные индексы и оценки интеллектуальной успешности в тестах вербального, невербального и понятийного мышления. Коэффициенты различий вычислялись по критерию t-Стьюдента с использованием критерия равенства дисперсий Ливиня.

Результаты исследования. Средняя групповая суммарная оценка НМ, подсчитанная по всем 32 параметрам для всей батареи из 8 тестов мышления, значимо различалась в двух клинических группах (p<0,001): при шизофрении равнялась 22,9 балла и 9,8 балла – при органических заболеваниях головного мозга (ОЗГМ). При этом в «органической» группе максимальный суммарный индекс нарушений мышления в индивидуальных случаях не превышал 24 баллов, а в группе шизофрении разброс индивидуальных показателей по суммарному индексу был на несколько порядков выше – 3 до 109 баллов. Кроме того, 10,7 % всей «шизофренической» выборки исследования показали суммарный индекс нарушений мышления в диапазоне средних показателей для группы ОЗГМ (от 3 до 8 баллов). Но более чем у половины больных шизофренией (55,9 %) этот показатель превышал среднюю групповую оценку (22,9 балла).

В общей выборке ОЗГМ было выявлено 23 (из 32) значимых различия (p<0,05—0,000) с шизофренией по отдельным нарушениям мышления, а в ее токсико-метаболической подгруппе (ОЗГМА) – только 17 различий. Среди них были неадекватность, нелепость, алогизм, вычурность, резонерство, абстрактность, фрагментарность, ошибки ТоМ (теории разума), соскальзывания, атактические замыкания, нестандартность, неточность обобщений, сверхвключаемость, количество версий ответа, разноплановость, претенциозность .

По составу этих различий подгруппа ОЗГМА несколько отличалась от общей «органической выборки», что будет проанализировано ниже. Кроме того, в «алкогольной» подгруппе было меньше различий с шизофренией по общим и частным когнитивным индексам – всего 6 значимых различий (p<0,05—0,000) в пользу шизофрении (против 9 в общей выборке ОЗГМ) по параметрам: конкретно-ситуативные связи, снижение речевых обобщений, понятийный индекс в классификации предметов, количество групп на втором и третьем этапах классификации, успешность в тесте «Существенные признаки». По двум тестам («Исключение лишнего слова» и «Пословицы») оценки при ОЗГМА были достоверно выше, чем в общей группе ОЗГМ.

Обсуждение результатов. Наличие значимых различий по суммарному индексу нарушений мышления показывает, что оценка в 24 балла может служить надежным практическим критерием для отсева ложно позитивных гипотез о «шизофреническом» характере выявленных нарушений мышления. Однако нулевые оценки суммарного индекса НМ не могут при этом гарантировать вывода об отсутствии шизофрении («ложно негативная гипотеза»), а свидетельствуют только об отсутствии нарушений мышления шизофренического типа.

Выраженный разброс суммарных показателей нарушений мышления согласуется с данными о высокой индивидуальной вариабельности степени когнитивных нарушений и морфофункциональных аномалий головного мозга при шизофрении [11; 12].

Большее количество значимых различий с шизофренией в общей «органической» выборке, чем в ее токсико-метаболической подгруппе, указывает на несколько большее разнообразие и частоту нарушений мышления при алкоголизме. Несовпадение при этом состава различий с шизофренией в обеих «органических» группах касалось следующих параметров: парадоксальность, метафоричность, формализм, вербальный символизм, латентные концепты, а также ошибки восприятия, стереотипии, персеверации, разноплановость и не-корригируемость. Так , в общей группе ОЗГМ вообще или почти не встречались метафоричность, вербальный символизм и латентные концепты, а при токсико-метаболических расстройствах когнитивных функций вероятность этих нарушений отвлеченного мышления значимо не отличалась от выборки шизофрении. Во-вторых, в отличие от общей группы ОЗГМ «алкогольная» подгруппа не обнаружила значимых различий с шизофренией по параметрам персевераций , разноплановости, стереотипий и некорригируемости; в общей группе ОЗГМ персеверации отмечались даже достоверно чаще, чем при шизофрении.

Кроме того, все «органические» нарушения мышления, сходные по феноменологии и частоте наблюдений с «шизофреническими», различались с ними, естественно, своим общим когнитивным контекстом. В меньшей степени когнитивное снижение наблюдалось при этом в подгруппе ОЗГМА, чем в общей выборке органических заболеваний головного мозга, имевшей больше когнитивных различий с шизофренией.

Выявленные отличия ОЗГМА от общей «органической» выборки, хотя и очень небольшие, все же указывают на некоторую токсико-метаболическую специфику нарушений мышления и когнитивного дефицита в сравнении с общей группой органических заболеваний головного мозга. Это согласуется с данными зарубежных исследований, отмечающих специфическое воздействие различных, хронически действующих патогенных агентов, в том числе и алкоголя, на расстройства когнитивного функционирования и аномалии его нейросетевого носителя [11; 12].

В целом для всей выборки ОЗГМ не характерными оказались метафоричность, вычурность, парадоксальность, символизм, сложный алогизм – как патофеномены, связанные с нарушениями иерархических и наиболее сложных информационных мыслительных структур, неизбежно страдающих при общем когнитивном снижении. Кроме того, для ОЗГМ также не были характерны сверхвключае-мость, связанная с легкостью ассоциаций, которая неизбежно страдает при органической ригидности умственных процессов, а также неадекватность, претенциозность и ошибки ТоМ («теории психического» – Theory of Mind). Отсутствие трех последних, по-видимому, отражает 1) сохранность здравого смысла; 2) социальных эмоций и 3) «эмоционального» интеллекта у больных с легким и умеренным органическим снижением когнитивных функций в отличие от шизофрении.

Выводы. Все перечисленные в предыдущем абзаце параметры НМ могут выступать значимыми маркерами шизофренических нарушений мышления и служить ориентиром для разграничения «эндогенных» и «экзогенноорганических» расстройств мышления, в том числе и алкогольного токсико-метаболического генеза. Характерной чертой остальных нарушений мышления, наблюдаемых при ОЗГМ, является меньшая частота их наблюдений в сравнении с шизофренией, на что указывает наличие значимых различий по среднему суммарному индексу нарушений мышления между двумя этими группами. Общим «органическим» признаком нарушений мышления «шизофренического» типа является их сниженный когнитивный контекст.

Таким образом, для дифференциальной диагностики шизофрении и органических заболеваний мозга разной этиологии могут стать весьма полезными выявленные в исследовании количественные различия по отдельным и суммарным индексам нарушений мышления, в сочетании с анализом нозологической специфики параметрического профиля всех оценок и сопоставлением их с показателями когнитивного дефицита.