Различные виды пограничных психосоматических расстройств у пациентов с хроническим панкреатитом и пути их коррекции

За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом (ХП) более чем в 2 раза [6,7,9, 16,21,23]. В практике врача-гастроэнтеролога часто встречается определенная когорта больных, у которых прослеживается четкая взаимосвязь между генезом, давностью дебюта патологии, фазы заболевания и особенностями премор-бида личности [4,5, 8, 10, И, 20, 22, 24].

Ф. Александр (1998) выделяет два периода трансформации функциональных психических расстройств в органические: функциональный и органический. Согласно теории В.В. Марилова [15], по мере соматизации аффекта происходит постепенное снижение роли психической составляющей, превращение ее в органическую (соматизация аффекта). По мнению Ф.Б. Березина, основным звеном развития психического стресса является фрустрация - психическое состояние, возникающее при блокаде удовлетворения значимых потребностей. Наиболее часто встречаются невротические состояния, сопряженные с явлениями соматизиро-ванной тревоги [3]. Эти состояния, часто проявляющиеся в виде вегетативных нарушений, приводят данную категорию больных к врачам общего профиля и остаются недиагностированными, скрываясь под соматическими масками. В качестве одного из наиболее вероятных механизмов психосоматических превращений автор рассматривает церебральные сдвиги, связанные с возрастанием активности лимбико-гипоталамо-ретикулярного и симпатико-адреналовой системы, которое неизбежно отражается на состоянии желудочно-кишечного тракта. Возникающие при этом вегетативные симптомы часто сочетаются с преходящими боля ми и невротическими расстройствами. Л.В. Рома-сенко выдвигает теорию о так называемых соматических масках депрессии и рассматривает проблему поиска соматических заболеваний у больных соматизированными депрессиями. По его мнению, в случаях маскированной депрессии состояние пациентов характеризуется соматовегетативным комплексом, имитирующим соматическую патологию и укладывающимся в определенный диагностический комплекс. Поэтому для адекватной оценки состояния больного следует обращать внимание на депрессогенные факторы [19]. Л.В. Рома-сенко и соавторы сформулировали основной набор клинических фактов, позволяющих отдифференцировать тревожно-депрессивное состояние от соматической патологии. В данной ситуации важно правильно проводить оценку степени компенсации заболевания и наиболее целесообразна совместная курация пациентов со специалистом-психиатром [19].

Проблемы междисциплинарного сотрудничества в лечении психосоматических расстройств проанализированы в работе В.И. Маколкина [14]. Особый акцент автор делает на зависимости течения психосоматического заболевания от выраженности личностных характеристик пациентов и типичных форм их психического реагирования на заболевание. Анализ структуры этих реакций показал, что среди больных с заболеваниями ЖКТ наиболее типичны расстройства фобического характера (страх запоров, поносов, снижение массы тела, болей, как состояний трансформирующихся в канцерофобии) [14].

По мнению Ю.А. Александровского, вегетативная патология до манифестации заболевания носит скрытый характер и часто актуализируется психогенной ситуацией с формированием развернутых соматических состояний с тревожно-фобическим компонентом [1].

Вопросы психотропного лекарственного воздействия в гастроэнтерологии освещены в рекомендациях М.Ф. Осипенко [18]. В своих работах он рассматривает возможности применения препаратов из группы транквилизаторов, нейролептиков (Осипенко М.Ф., 2000). В мета-анализе J.L. Jackson [25] доказана эффективность антидепрессантов в лечении функциональных заболеваний ЖКТ, в том числе и для купирования болевых синдромов [25]. По мнению А.Б. Смулевича, психомодулирующий эффект более выражен у больных с патологией ЖКТ при применении более низких доз психотропных препаратов, чем те дозировки, которые применяются в лечении в несо-матизированных депрессий. Так, автор рекомендует для купирования явлений соматизации тревоги ИОЗС (цитолапрам, сертралин, пароксетин), они действуют как нейромодуляторы и обладают анальгетическим эффектом [20]. Эффективность ИОЗС несколько выше трициклических антидепрессантов, а количество негативных эффектов терапии значительно меньше [24]. В работах А.Г. Бениа-швили, М.А. Морозова показана необходимость введения в практику врачей-интернистов применения и подбора индивидуальных доз антидепрессантов, которые позволят оптимизировать лечение амбулаторных пациентов [2]. При выборе психотропных средств рекомендовано учитывать выраженность аффективных нарушений, стойкость эффекта психотерапии и побочные эффекты препарата, в первую очередь на ЖКТ. Наиболее актуально добавление к стандартной терапии антидепрессантов при рефрактерном течении болезни и отсутствии эффекта от стандартной терапии.

В терапии пограничных психосоматических расстройств применяются препараты практически всех классов психотропных средств, в основном транквилизаторы и все чаще в последнее время антидепрессанты. Применение транквилизаторов, по мнению некоторых авторов [3], позволяет добиться быстрого, но непродолжительного анксиолитического эффекта, однако сопряжено с угрозой развития зависимости и неблагоприятных побочных эффектов, связанных с сопутствующей соматической патологией. Более того, эпизодический прием транквилизаторов не дает ожидаемого эффекта и формирует убеждение в неизлечимости заболевания. Назначение антидепрессантов обеспечивает достижение стойкого положительного результата, как правило, без возникновения привыкания, выраженных побочных реакций, в связи с чем, представляется большинству авторов более перспективными.

Наибольшее количество публикаций в области фармакокоррекции психосоматических рас стройств принадлежит А.Б. Смулевичу. В число препаратов первого ряда этим автором определены антидепрессанты последних генераций. К ним относятся такие группы препаратов, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), обратимые ингибиторы моноаминооксидазы типа А (ОИМАО-А), селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН), препараты двойного действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина - СИОЗСиН, норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты -НССА), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина - ССОЗС. Данные группы препаратов, по мнению автора, в наибольшей степени соответствуют требованиям общемедицинской сети: минимальная выраженность нежелательных соматотропных эффектов, простота применения, возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации, минимум нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами. В качестве препаратов второго ряда рассматриваются традиционные тимоаналептики - ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) и трициклические антидепрессанты (ТЦА). Представители данной группы препаратов (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) у пациентов с выраженной соматической патологией должны применяться с большой осторожностью, особенно у лиц пожилого возраста ввиду высокой вероятности развития таких неблагоприятных последствий, как делириозные состояния, расстройства внимания и памяти, иллюзорногаллюцинаторные феномены. Необходимо помнить, что нейрохимические мишени воздействия антидепрессантов обладают определенной инертностью, в связи с чем тимоаналептический эффект их развивается постепенно. Данное обстоятельство нельзя упускать из поля зрения и не прерывать терапию при отсутствии быстрого эффекта, а при его достижении постепенно снижать дозу препарата [20].

Отказ от фармакотерапии и соблюдение лечебных мероприятий является одной из актуальных проблем современной медицины. По данным В.Д. Менделеевича, частота несоблюдения лечебных рекомендаций и отказов от терапии может достигать 30 %. В качестве неблагоприятных в плане отказа от лечения механизмов у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами рассматривается активация защитных механизмов, таких как «вытеснение», «компенсация», «гиперкомпенсация», «фантазирование» и «проекция» [17].

В исследованиях Г. Гардленера, среди депрессивных больных, отказавшихся от лечения, 13-25 % составляли лица с повышенным уровнем тревожности. Авторы различают отказы «полные» - когда больные отказываются от всего объема лекарственной терапии и «частичные» - когда больные

Гарипова Ю.А., Юлдашев В.Л., Зарудий Ф.А., Рахматуллин А.С.

отказываются от приема конкретных лекарственных препаратов [24].

Основные мотивы отказа от лекарственной терапии продемонстрированы А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым. Среди них рассматриваются тип реагирования к данному заболеванию (13 типов), тип личности, природы самого заболевания [12]. Так, по мнению J.L. Jackson [25], пациенты с тревожнодепрессивными расстройствами, даже при наличии положительных эффектов от терапии, склонны расценивать неблагоприятные для себя последствия лечения как наиболее значимые. В итоге пациенты самостоятельно прерывают проводимый курс терапии и в перспективе отказываются от лечения [25].

По мнению ряда авторов [12, 24], успех проводимой терапии, появление негативных эффектов, степень их проявления значимо коррелирует с исходным типом реагирования на данное заболевание, степенью его информированности о механизмах действия и его побочных эффектах, неадекватной оценкой собственного состояния.

Таким образом, единого взгляда на механизмы формирования и оптимального подхода к коррекции пограничных психосоматических расстройств, специфическими лекарственными препаратами, в частности антидепрессантами, у больных хроническим панкреатитом не сформулировано. Данные о способах психогенной коррекции у данной категории больных очень скудны, однако совершенно ясно, что во многих случаях комплексное лечение больных хроническими панкреатитами требует совместных усилий гастроэнтеролога и психиатра.