Разработка опросника "Качества жизни" пациента в катарактальной хирургии на основе экспертной оценки врачей-офтальмологов

¹Введение. В настоящее время в практике ка-тарактальной хирургии достаточно широко апробированы «общие» («NEI–VFQ») и «специальные» («Catquest-9SF», «Cataract Symptom Scale», «Cataract Outcomes Questionnaire») опросники, направленные на оценку качества жизни (КЖ) пациента [1]. Клинико-диагностическая эффективность применения опросников объясняется математически подтвержденной взаимосвязью (как до проведенного лечения, так и после него) между субъективным показателем КЖ и различными объективными параметрами зрительного анализатора [2]. Одним из направлений совершенствования разработки опросника КЖ является включение врачей-офтальмологов в качестве экспертов, определяющих (с позиции влияния на КЖ) перечень наиболее актуальных вопросов. Практическая целесообразность данного направления была доказана в рамках разработки оригинальных опросников КЖ пациента при витреоретинальной патологии [3] и компьютерном зрительном синдроме [4].

Цель — разработка опросника КЖ пациента в ка-тарактальной хирургии на основе экспертной оценки врачей-офтальмологов.

Материал и методы. В рамках предварительного этапа работы по результатам опроса пациентов, а также анализа литературных данных сформирован первичный объем жалоб пациента до и после проведения факоэмульсификации катаракты (ФЭК), которые трансформировались в вопросы (всего 52 вопроса). Исследование выполнялось с участием 47 экспертов-офтальмологов, имеющих стаж профессиональной деятельности от 7 до 35 лет (в среднем 19,2±1,4 года), включающий опыт выполнения ФЭК от 1 до 24 лет (в среднем 11,9±1,7 года). Задача эксперта состояла в оценке актуальности каждого из вопросов с позиции степени влияния на КЖ пациента. При этом оценку выполняли по 10-балльной шкале, в соответствии с которой 0 баллов — вопрос не актуален; 10 баллов — вопрос очень актуален.

Работа включала следующие три этапа: проведение статистической обработки экспертных оценок; разработка первичного варианта финальной версии опросника; объединение схожих клинических вопросов и математическая оценка валидизации (допустимости) объединения. При этом в рамках второго этапа в соответствии с рекомендациями, предлагаемыми специалистами «Межнационального центра исследования качества жизни» (г. Санкт-Петербург), выполнялась минимизация (без ухудшения клинико-диагностической эффективности) общего числа вопросов [5]. Для этих целей применялся метод Парето, достаточно широко апробированный для решения оптимизации медицинской задачи в мультикри-териальном пространстве и направленный на выбор критериев (в нашем случае - вопросов) с наибольшим вкладом в общий вес [6].

Статистическая обработка результатов экспертных оценок выполнялась с помощью программы Statistica 8.0 (StatSoft, Inc., США) на основе стандартного математического анализа расчета (по каждому из вопросов) средней арифметической (СА) и стандартного отклонения (σ, СО). Наряду с этим для верификации клинического подхода в объединении вопросов выполнен расчет коэффициента корреляции Спирмена (КК) между вопросами с соответствующей

оценкой уровня значимости ( p ). Значимыми считали различия при р <0,05.

Результаты. В соответствии с разработанной методикой анализ результатов экспертной оценки врачей-офтальмологов в целях разработки опросника КЖ пациента в катарактальной хирургии включал в себя три основных этапа.

Этап 1 — проведение математического анализа экспертных оценок. В процессе первого этапа выполнялся расчет показателя СО. Следует подчеркнуть, что применительно к целевым задачам исследования показатель СО отображает согласованность мнения всех экспертов по конкретному вопросу. Данный показатель представляется чрезвычайно важным с практической точки зрения, так как балльная оценка по некоторым вопросам варьировала достаточно существенно (максимально 5 баллов). В целях нивелирования данных различий при окончательном варианте математического анализа рассчитывался показатель скорректированной актуальности (ПСКА) по формуле ПСКА=СА/СО. Результатом первого этапа явился показатель ПСКА по каждому из вопросов, а также суммарный показатель ПСКА по всем вопросам.

Этап 2 — разработка первичного варианта финальной версии опросника. Для решения задач второго этапа работы использовался «классический» принцип Парето - 80% вопросов с максимальным вкладом в актуальность. Иными словами, речь идет не о 80% от общего числа вопросов (42 вопроса), а о «пуле» вопросов, общий вклад которых составляет 80% от общей актуальности. По результатам второго этапа определено 28 наиболее актуальных (по показателю ПСКА) вопросов.

Этап 3 — объединение схожих клинических вопросов и математическая оценка валидиза-ции (допустимости) объединения. В рамках данного этапа для верификации клинического подхода в объединении вопросов выполнен расчет коэффициента корреляции Спирмена (КК) между вопросами с соответствующей оценкой уровня значимости ( p ). В случае отсутствия значимой корреляции вопрос убирали из объединения. Примеры возможного и невозможного клинического объединения вопросов в соответствии с результатами математической ва-лидизации представлены в табл. 1.

По результатам третьего этапа полученные данные показали, что в двух из 12 случаев объединение вопросов не представлялось возможным, в остальных случаях диапазон КК составлял 0,62–0,84 ( p <0,01–0,05), что позволило выполнить объединение и в конечном счете сформировать финальную версию оценки КЖ пациента, включающую 22 вопроса (табл. 2).

Обсуждение. Обсуждая в целом представленные результаты, следует подчеркнуть, что настоящее исследование подтвердило актуальность совершенствования методики оценки КЖ в офтальмологической практике с позиции участия эксперта-офтальмолога. Наряду с этим необходимо отметить, что в соответствии с базовыми положениями [5] разработка опросника включает в себя следующие этапы: разработку концептуальной основы опросника; разработку предварительной версии опросника и подтверждение содержательной валидности; дополнительная модификация опросника. Проведенный анализ показал то, что разработанный опросник в полном объеме соответствует требованиям содержательной и конструктивной валидности, таким как:

Таблица 1

Примеры возможного и невозможного клинического объединения вопросов в соответствии с результатами математической валидизации

Вопросы для объединения	Коэффициент корреляции	р	Результат оценки
1.    Отмечаете ли Вы повышенную чувствительность к яркости (или бликам) на экране компьютера? 2.    Отмечаете ли Вы дополнительные «ореолы» вокруг источника света или светящихся предметов?	0,68	0,001	Объединение возможно, окончательная редакция вопроса: «Отмечаете ли Вы повышенную чувствительность к яркости (бликам) на экране компьютера и (или) дополнительные “ореолы” вокруг источника света или светящихся предметов?»
1.    Возникает ли у Вас «пелена» или «паутина» перед глазами? 2.    Ощущаете ли Вы чувство дискомфорта в глазах?	0,12	0,465	Объединение невозможно

Таблица 2

Финальная версия разработанного опросника «ФЭК-22» (в части предлагаемых пациенту вопросов)

№

Вопрос анкеты

Возникают ли у Вас трудности в перефокусировке с ближних предметов на дальние и обратно?

Отмечаете ли Вы изменение остроты зрения вблизи (флюктуации) в течение рабочего дня?

Отмечаете ли Вы повышенную чувствительность к яркости (бликам) на экране компьютера и (или) дополнительные «ореолы» вокруг источника света или светящихся предметов?

Испытываете ли Вы двоение изображения?

Отмечаете ли Вы потерю фокуса изображения, желание придвинуться или отодвинуться от монитора?

Испытываете ли Вы искажения (уменьшение или увеличение) размеров предметов (изображения) при зрительной работе и (или) при ходьбе по неровной поверхности или вокруг препятствий?

Испытываете ли Вы затруднения, связанные с разницей в фокусировке правого и левого глаза и (или) потребность прикрыть один глаз для лучшего выполнения зрительной работы?

Возникают ли у Вас трудности и (или) чувство неудовлетворенности результатами при выполнении запланированного объема зрительной работы?

Испытываете ли Вы ощущения «напряжения» глаз?

Испытываете ли Вы проблемы зрительной ориентировки при плохой освещенности, в том числе при спускании по лестнице в тусклом свете?

Возникает ли у Вас «пелена» или «паутина» перед глазами?

Испытываете ли Вы трудности, связанные со зрением, при занятии хобби или досугом после зрительной работы?

Ощущаете ли Вы чувство дискомфорта в глазах?

Отмечаете ли Вы нарушение цветовосприятия при зрительной работе?

Испытываете ли Вы затруднения в зрительной ориентировке в пространстве после зрительной работы?

Испытываете ли Вы трудности в оценке расстояния до (или между) между объектами (предметами)?

Испытываете ли Вы трудности при просмотре цен на товары, покупки и (или) просмотре телевизора?

Испытываете ли Вы трудности при использовании планшета (телефона) и (или) чтении газеты (книги)?

Приходится ли Вам вносить коррективы в привычный образ жизни, связанный со зрением, в том числе при выполнении работы, связанной с физической нагрузкой?

Возникает ли у Вас чувство неудовлетворенности результатами своей зрительной работы в целом?

Возникает ли у Вас сниженное настроение, чувство беспокойства, тревоги по поводу Вашего зрения в связи со зрительной работой вплоть до опасения о потере возможности выполнять свои трудовые обязанности из-за состояния своего зрения?

Испытываете ли Вы чувство неудовлетворенности, вызванное несоответствием затраченных на операцию ресурсов (эмоциональных, временны́х, физических, возможно, финансовых) и полученной в результате выполнения операции остроте зрения?

специфичность, определяемая особенностями выбранной популяции (пациенты до и после ФЭК), для которой инструмент разрабатывается;

вопросы и общее содержание отражают значимость для пациента и важные с клинической точки зрения параметры;

основные участники процесса разработки опросника — как пациенты, так и эксперты-офтальмологи;

наличие основных, подтверждающих валидность, документов (индивидуальное собеседование с пациентом, анкеты экспертов-офтальмологов, с помощью которых было получено мнение об опроснике);

высокий уровень согласованности по показателю Кронбаха-α. Данный показатель является одним из базовых при разработке опросника оценки КЖ [7] и представляет собой сравнение разброса каждого элемента с общим разбросом всей шкалы. Если есть разброс, то, следовательно, каждый отдельный вопрос направлен на исследование одного и того же общего основания. Проведенный анализ показал, что для первичного варианта опросника в 52 вопросах величина Кронбаха-α составляла 0,96, после применения метода Парето для 42 вопросов — 0,89, для финальной версии из 22 вопросов — 0,81, что соответствует тому, что согласованность опросника «ФЭК-22» можно оценить как «хорошую» в соответствии с регламентируемыми параметрами (>0,7 — достаточная; > 0,8 — хорошая; > 0,9 — очень хорошая).

Заключение. Результаты экспертной оценки врачей-офтальмологов обеспечили разработку опросника КЖ пациента в катарактальной хирургии «ФЭК-22», который соответствует требованиям содержательной и конструктивной валидности. После определения оптимальной процедуры шкалирования ответов пациента опросник может быть рекомендован для внедрения в клиническую практику в целях оценки воспроизводимости, чувствительности и специфичности, а также сравнительного исследования клинико-диагностической эффективности «ФЭК-22» с апробированными с катарактальной хирургии методами оценки КЖ пациента.