Разработка системы оценок качества медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью: методология и критерии (обзор)

Авторы, название статьи, год, номер ссылки в списке источников

Количество пациентов с ХСН

Длительность наблюдения

Критерии включения/исключения, клиническая характеристика группы

Параметры исходов и лечения, связанного с исходами, в реальной клинической практике

Смирнова Е. А. и со-

202

Ретроспективный

Медицинские карты стационар-

Наиболее частыми при-

авт. Оценка клиниче-

анализ историй бо-

ных больных, госпитализирован-

чинами ОДСН были ФП

ского профиля, подходов к диагностике и лечению пациентов, госпитализированных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности, 2022 [5]

лезни стационара

ных в кардиологическое отделение Областного клинического кардиологического диспансера г. Рязани с ОДСН в 2019 г. Средний возраст больных 68,4±10,8 года, 49,0% — мужчины

31,7%, неконтролируемая артериальная гипертензия — 20,8%, хроническая болезнь почек стадии С4 — С5-19,4%, несоблюдение лекарственных назначений —

14,4%. Частота назначения иАПФ/БРА/АРНИ и β-АБ не зависела от ФВ

ЛЖ и составила 84,2 и 76,2% соответственно. АМКР чаще применялись при ХСН с низкой ФВЛЖ — 89,2% vs 78,7% среди всех пациентов, p <0,05.

ИАПФ/БРА/АРНИ при выписке из стационара рекомендовались в дозах, составляющих 21,1%, р-АБ — 7,6%, АМКР — 72,0% от целевой

Виноградова Н. Г. и со-авт. Анализ смертности у пациентов с ХСН после декомпенсации при длительном наблюдении в условиях специализированной медицинской помощи и в реальной клинической практике [6]

942

2 года

Критерии включения: возраст 18 лет и старше; ХСН любой этиологии. Все пациенты получали лечение по поводу ОДСН в стационаре городского ЦХСН, проходили обучение в Школе пациента с ХСН. 510 пациентов продолжили амбулаторное наблюдение в специализированном центре лечения ХСН (группа 1) и 432 пациента отказались от наблюдения в ЦХСН и наблюдались в амбулаторно-поликлинических учреждениях по месту жительства (группа 2)

Через 2 г. наблюдения в группах 2 и 1 ОС составила 29,9 и 10,2% (ОШ 3,7; 95% ДИ 2,6–5,3; p <0,001), ССС — 10,4 и 1,9% (ОШ 5,9; 95% ДИ 2,8-12,4; p <0,001), смертность от ОДСН — 18,1 и 6,0% (ОШ 3,5; 95% ДИ 2,2-5,5; p <0,001), совокупный показатель смертности —

25,2 и 7,7% (ОШ 4,1; 95% ДИ 2,7-6,1; р <0,001) соответственно. При анализе всех исходов по периодам наблюдения (3 и 6 мес и 1 и 2 года) риски любого смертельного исхода в группе 2 различались максимально в течение первых 6 мес в сравнении с группой 1. Наблюдение в системе специализированной медицинской помощи снижает риски ОС, ССС и смертности от ОДСН

Авторы, название статьи, год, номер ссылки в списке источников

Количество пациентов с ХСН

Длительность наблюдения

Критерии включения/исключения, клиническая характеристика группы

Параметры исходов и лечения, связанного с исходами, в реальной клинической практике

Лебедева Н. В. и со-авт. Внешняя валидация многофакторной модели прогнозирования риска смерти у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, 2024 [7]; Лебедева Н. В. и соавт. Предикторы неаритмической смерти у пациентов с сердечной недостаточностью после имплантации кардиовертера-дефибриллятора по данным проспективной части Кузбасского регистра, 2024 [8]; Лебедева Н. В. и соавт. Отдаленные исходы у пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором по данным Кузбасского регистра, 2022 [9]; Лебедева Н. В. и соавт. Факторы, связанные с риском прогрессирования и декомпенсации хронической сердечной недостаточности у пациентов с имплантированным кардио-вертером-дефибриллятором, 2024 [10]

260 пациентов — группа разработки, 94 пациента — группа валидации

2,5 года

Пациенты из Кузбасского регистра пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, которым он был имплантирован в период с 2015 по 2019 г. (группа разработки) и с 2020 по 2021 г. (группа валидации). Возраст пациентов, включенных в группу разработки прогностической модели, составил 59 (53; 66) лет, 214 (82,3%) — мужчины. Медиана ФВЛЖ составила 30 (25; 36) %. Медиана возраста в группе валидации 66 (52;73) лет, 73 (77,6%) — мужчин, 21 (22,4%) — женщина.

За период наблюдения в группе внешней валидации всего умерли 26 (27,7%) пациентов, что было сопоставимо с группой разработки ( р >0,05). Одновременную трехкомпонентную терапию ХСН получали 122 (46,9%) больных группы разработки и 49 (52,1 %) пациентов группы валидации ( р <0,05)

Многофакторная модель прогнозирования обладает достаточной статистической мощностью для прогнозирования риска смерти в отдаленном периоде после имплантации кардио-вертера-дефибриллятора. Приверженность к оптимальной медикаментозной терапии (иАПФ/БРА/АРНи+в-АБ+АМКР) явилась важным прогностическим фактором (р=0,001).

В регрессионную модель прогнозирования риска ОДСН вошли отсутствие приема блокатора ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы ( р =0,007) и амиодарона ( р =0,028)

Окунев И. М. и соавт. Клинический портрет пациента с острой декомпенсацией сердечной недостаточности, 2022 [11]

315

Ретроспективное одноцентровое регистровое исследование

Пациенты, поступившие в отделение неотложной кардиологии с ОДСН (код МКБ I50.0) с 01.01.2020 по 31.12.2020. Средний возраст 68,28±12,19 года, доля мужчин — 51,11 %. Почти % пациентов с ОДСН (45,39%, n =143) имели сохраненную ФВЛЖ, умеренно сниженная ФВЛЖ была у 20,32% ( n =64) больных, сниженная — у 34,28% ( n =108) пациентов

Приверженность медикаментозной терапии, назначенной пациентам до поступления в стационар с диагнозом ОДСН, была низкой. Так, β-АБ получали только 53,33% ( n =168) пациентов, статины — 33,33% ( n =105), иАПФ — 22,54% ( n =71), БРА — 19,68% ( n =62), петлевые диуретики — 43,81% ( n =138), АМКР — 24,44% ( n =77) пациентов. Препараты группы и НГЛТ2 принимали только 2 пациента с сопутствующим СД 2-го типа, что составило 0,63% от всех пациентов и 2,27% от числа пациентов с СД 2-го типа. Из 88 пациентов с ранее установленным диагнозом СД 2-го типа 48,86% не получали регулярной медикаментозной терапии, пероральные сахароснижающие препараты принимали 31,81 % больных, инсулин получали 19,31 %.

Препараты АРНИ не получал ни один пациент. Из 234 пациентов с ФП 40,17% ( n =94) не принимали антикоагулянты на догоспитальном этапе. Практически ½ больных не получали иАПФ или сартаны, статины регулярно принимали не более 40% пациентов с ишемической болезнью сердца

Авторы, название статьи, год, номер ссылки в списке источников

Количество пациентов с ХСН

Длительность наблюдения

Критерии включения/исключения, клиническая характеристика группы

Параметры исходов и лечения, связанного с исходами, в реальной клинической практике

Ларина В. Н. и соавт. Приверженность пациентов медикаментозной терапии и врачей клиническим рекомендациям по хронической сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса левого желудочка, 2020 [12]

Не указано

Обзор метаанализов и систематических обзоров

Не применимо

Вмешательство по улучшению приверженности пациентов с ХСН лечению (телемониторинг), особенно в период после выписки из стационара после лечения декомпенсации заболевания, способствует существенному снижению повторных госпитализаций и смертности. Высокая приверженность врачей рекомендациям по назначению лекарственных препаратов с назначением по крайней мере 50% рекомендуемой дозы, связана с улучшением выживаемости и снижением частоты госпитализаций пациентов с ХСН и низкой ФВЛЖ

Соловьева А. Е. и со-авт. Общая, возрасти пол-специфичная смертность после выписки пациентов с сердечной недостаточностью: первое крупное когортное исследование реальной клинической практики в российской популяции, 2023 [13]

73 450

Ретроспективное многоцентровое регистровое исследование на базе 249 медицинских организаций Санкт-Петербурга

Пациенты старше 18 лет с наличием кода в диагнозе I50.х согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра в период с 1 января 2019 г. по 31 декабря 2023 г. Не включали случаи с острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, новой коронавирусной инфекцией, длительностью госпитализации >30 дней, летальным исходом в текущую госпитализацию. Средний возраст составил 73±12 лет, 59,1 % — женщины. За медиану наблюдения 388 дней 16212 (22,1 %) пациентов умерли

Показатель смертности за весь период наблюдения составил 15,3 (95% доверительный интервал (ДИ): 15,1–15,6) случая на 100 пациенто-лет.

Показатель смертности в течение 1 мес после выписки составил 50,1 (95% ДИ 48,3-51,9) случая на 100 пациенто-лет, в течение 3 мес. — 32,8 (95% ДИ 31,9-33,7), 6 мес. — 24,7 (95% ДИ 24,1–25,3), в течение 1 года, 2, 3 и 5 лет наблюдения — 19,3 (95%

ДИ 18,9-19,7), 16,7 (95% ДИ 16,4-16,9), 15,8 (95%

ДИ 15,5–16,0) и 15,3 (95% ДИ 15,1-15,6) случая на 100 пациенто-лет, соответственно. В течение 1 года и 5 лет после выписки кумулятивная вероятность смерти составила 16,3 и 48,9% и была выше у мужчин по сравнению с женщинами при стратификации по возрасту и с увеличением возраста.

Показатель смертности в течение 1 года и 5 лет составил 19,3 и 15,3 случая на 100 пациенто-лет. Наиболее высокая смертность во всех анализируемых по полу и возрасту подгруппах наблюдалась в 1-й месяц после выписки

Авторы, название статьи, год, номер ссылки в списке источников

Количество пациентов с ХСН

Длительность наблюдения

Критерии включения/исключения, клиническая характеристика группы

Параметры исходов и лечения, связанного с исходами, в реальной клинической практике

Жиров И. В. и соавт. Прогностическое значение фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью с разной фракцией выброса левого желудочка: результаты многоцентрового регистра РИФ-ХСН, 2021 [14]

1003

Многоцентровое проспективное наблюдательное исследование с февраля 2015 по январь 2016 г.

30 медицинских центров из 21 региона Российской Федерации. Все пациенты имели подтвержденный диагноз ХСН и ФП, в соответствии с действующими на момент включения в исследование европейскими рекомендациями по лечению ХСН от 2012 г. и европейскими рекомендациями по лечению ФП от 2012 г. В течение 12 мес наблюдения 57,2% больных хотя бы 1 раз были госпитализированы в стационар по причине декомпенсации ХСН

Только у 45,5% пациентов со сниженной ФВЛЖ была подобрана рациональная терапия ХСН. За рациональную терапию при ХСН со сниженной ФВЛЖ нами было принято наличие в схеме лечения иАПФ/БРА, β-АБ, АМКР в дозах, превышающих 50% от целевых значений, а также диуретиков при наличии симптомов задержки жидкости. В данной группе рациональная терапия ХСН, назначение β-АБ при постоянной ФП, антикоагулянты снижали вероятность госпитализации из-за декомпенсации ХСН ( p <0,001). Со снижением риска сердечно-сосудистой смерти при ХСНнФВ ассоциированы эти же факторы: антикоагулянты ( p <0,001), рациональная терапия ХСН ( p <0,004), назначение β-АБ при постоянной ФП ( p <0,006)

Федотов П. А. и соавт. Факторы риска смерти больных, находящихся в листе ожидания трансплантации сердца, 2022 [15]

151

Одноцентровое ретроспективное регистровое исследование

Пациенты ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России из листа ожидания трансплантации сердца в период 2010–2018 гг. с терминальной ХСН III–IVФК

По результатам построения дискриминантной функции были выделены 4 фактора, прогнозирующие выживаемость больных в листе ожидания трансплантации сердца: текущая терапия ИАПФ/БРА, в-АБ снижает риски негативного исхода, UNOS статус 1 и ХСН IV ФК (NYHA) повышают эти риски

Vaduganathan M., et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials, 2020 [16]

15 880

Агрегированные данные трех рандомизированных клинических исследований. EMPHASIS-HF — длительность наблюдения 21 мес, PARADIGM-HF — длительность наблюдения — 27 мес, DAPA-HF — длительность наблюдения 18 мес

EMPHASIS-HF (2006–2010 гг., эплеренон vs плацебо): 2737 пациентов старше 55 лет с ФВЛЖ<30% или <35% при удлиненном интервале QT и ФК II по NYHA, госпитализированных в предыдущие 6 мес до включения или с повышенными уровнями натрийуретических пептидов.

Средний возраст 69±8 лет, 78% мужчины. PARADIGM-HF (2009-2012 гг., сакубитрил/вал-сартан vs эналаприл): пациенты 18 лет и старше с ХСНнФВ, ФК

II–IV по NYHA, повышенными уровнями натрийуретических пептидов. Средний возраст 64±11 лет, 78% мужчины. DAPA-HF (2017–2018 гг., дапаглифлозин vs плацебо): 4744 пациента в возрасте 18 лет и старше с ХСНнФВ ФК II–IV по NYHA, повышенными уровнями натрийуретических пептидов. Средний возраст 66±11 лет, 77% мужчины

ОР для совокупного эффекта комплексного лечения АРНИ+β-АБ+АМКР+иНГЛТ2 по сравнению с традиционной терапией в отношении первичной конечной точки, включающей ССС или госпитализацию по поводу СН, составило 0,38 (95% ДИ 0,30–0,47). ОР также был благоприятным для ССС (ОР 0,5095% ДИ 0,37–0,67), госпитализации по поводу ХСН (0,320,24-0,43) и для ОС (0,530,40-0,70). Лечение с использованием квадритерапии обеспечивало дополнительно от 2,7 лет (для 80-летнего пациента) до 8,3 года (для 55-летнего пациента), свободных от ССС или первой госпитализации по поводу СН, а также дополнительно от 1,4 года (для 80-летнего пациента) до 6,3 года (для 55-летнего пациента) выживаемости по сравнению с традиционной терапией

Авторы, название статьи, год, номер ссылки в списке источников

Количество пациентов с ХСН

Длительность наблюдения

Критерии включения/исключения, клиническая характеристика группы

Параметры исходов и лечения, связанного с исходами, в реальной клинической практике

Polsinelli V. B., et al. Hospital heart failure medical therapy score and associated clinical outcomes and costs, 2024 [17]

41161

Ретроспективное когортное регистровое исследование на базе регистра GWTG

Госпитализированные пациенты с ХСНнФВ. Возраст 78 [71–85] лет, 62,1 % мужчины

Более высокий суммарный показатель назначения квадритерапии в стационаре был ассоциирован со снижением смертности, уменьшением числа случаев смерти или повторной госпитализации, увеличением времени пребывания вне стационара и сокращением затрат

Tang A. B., et al. Global impact of optimal implementation of guideline-directed medical therapy in heart failure, 2024 [18]

Неприменимо

Неприменимо

Для анализа использованы ранее опубликованные данные о распространенности ХСНнФВ, противопоказаниях к квадритера-пии, частоте назначения лечения и количестве пациентов, которых необходимо лечить для предотвращения одного случая смерти от всех причин через 12 мес

Оптимальное применение квадритерапии потенциально может предотвратить 1 188 277 (95% ДИ, 7679331 914 561) смертей через 12 мес

Xiang B., et al.

Optimal pharmacologic treatment of heart failure with Preserved and mildly reduced ejection fraction.

A meta-analysis, 2022 [19]

20 633

Метаанализ 19 РКИ с периодом наблюдения более 3 мес

Пациенты с ХСН с ФВЛЖ >40%

Относительный риск госпитализации для иНГЛТ2 по сравнению с плацебо составил 0,71 (0,60–0,83), отличия статистически достоверны. АРНИ и АМКР показали относительный риск госпитализации 0,76 (0,61–0,95) и 0,83 (0,69–0,99) соответственно, статистическая значимость отличий пограничная. На ОС и ССС назначение иАПФ/БРА/АРНИ, в-АБ, АМКР, иНГЛТ2 не оказывало статистически значимого влияния

Karlström P., et al. Modern heart failure treatment is superior to conventional treatment across the left ventricular ejection spectrum: Real-life data from the Swedish Heart Failure Registry 2013–2020, 2024 [20]

20 849

2 года

Пациенты, зарегистрированные в регистре SwedeHF с 2013 по 2020 г, из них 20140 пациентов на традиционной терапии (иАПФ/БРА+в-АБ±АМКР) и 709 пациентов на современной терапии (обязательно наличие 3 из 4 компонентов квадритерапии). В группе традиционного лечения возраст 37,4% пациентов 70 лет и старше, 62,5% мужчины, ХСНнФВ у 59,4%. В группе современной терапии возраст 70 лет и старше у 59,7%, мужчин 76,6%.

ХСНнФВ у 83,9%

Современная терапия ХСН связана со значительным снижением смертности от всех причин на 28% (скорректированный ОР 0,72 (0,54–0,96); p =0,024) и значительным снижением ССС на 62% (скорректированный ОР 0,38 (0,21–0,68); p =0,0013) по сравнению с традиционной терапией ХСН независимо от ФВ, пола, возраста, СКФ, этиологии ХСН

Park C. S., et al. Characteristics, predictors, and clinical outcomes in heart failure with reduced ejection fraction according to a 1-year left ventricular ejection fraction following Sacubitril/Valsartan treatment, 2024 [21]

1047

1 год

Пациенты с ХСНнФВ, включенные в регистр STRATS-HF-ARNI, принимавшие АРНИ

При сравнении с пациентами, принимавшими иАПФ/БРА, показана достоверно более низкая смертность от всех причин у пациентов, принимавших АРНИ (Log-rank test p<0,001)

Авторы, название статьи, год, номер ссылки в списке источников

Количество пациентов с ХСН

Длительность наблюдения

Критерии включения/исключения, клиническая характеристика группы

Параметры исходов и лечения, связанного с исходами, в реальной клинической практике

Greene S. J., et al. Clinical effectiveness of Sacubitril/Valsartan among patients hospitalized for heart failure with reduced ejection fraction, 2021 [22]

14 230

1 год

Госпитализированные пациенты с ХСНнФВ в возрасте ≥65 лет, включенные в регистр GWTG c 2015 по 2018 г. Медиана возраста была 78 лет, 41 % составляли женщины, медиана ФВЛЖ находилась в диапазоне от 27 до 28%

В течение 12 мес наблюдения при сравнении с назначением иАПФ/БРА при выписке, сакубитрил/валсар-тан был независимо ассоциирован со снижением ОС (ОР 0,82;

95% ДИ, 0,72-0,94;

р =0,004), но не с частотой госпитализаций (ОР 0,97; 95% ДИ, 0,89-1,07;

р =0,55) или госпитализаций по поводу СН (ОР 1,04; 95% ДИ, 0,91-1,18;

р =0,59). Пациенты, которым был назначен сакубитрил/валсартан, по сравнению с теми, у кого он не был назначен, имели меньший риск ОС (ОР 0,69; 95% ДИ 0,60-0,79; p <0,001), общей госпитализации (ОР 0,90; 95% ДИ-0,82-0,98; p =0,02), но не госпитализации по поводу СН (ОР 0,94; 95% ДИ 0,82-1,08;

p =0,40)

Tomasoni D., et al. Guideline-directed medical therapy in severe heart failure with reduced ejection fraction: An analysis from the HELP-HF registry, 2024 [23]

699

1 год

Пациенты с терминальной ХСН, включенные в регистр HELP-HF на базе 4 итальянских специализированных центра (с 01.01.2020 по 30.11.2021 последовательно включались все госпитализированные с ОДСН или амбулаторные пациенты). Средний возраст 73,2±11,7 года, 76% мужчины.

64% ФК III-IV по NYHA, средняя ФВЛЖ 27,3±7,6%, медиана NT-proBNP 6750 (3490-15 072) пг/мл

Лечение β-АБ и иАПФ/БРА/АРНИ было связано со снижением риска смерти или госпитализаций по причине СН (ОР 0,63; 95% ДИ 0,48–0,84 и ОР 0,74; 95% ДИ 0,58-0,95 соответственно, log-rank test p <0,001)

Wang Y., et al. Sodiumglucose co-transporter 2 inhibitors in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: an updated systematic review and metaanalysis, 2022 [24]

15 989

Систематический обзор и метаанализ 6 исследований, длительность наблюдения от 9,2 до 50,4 мес

8177 пациентов с ФВЛЖ>40% получали иНГЛТ2, 7812 пациентов — плацебо. Включены пациенты из исследований EMPEROR-Preserved (5988, эмпаглифлозин), SOLOIST-WHF

(256, сотаглифлозин), DELIVER (6263, дапаглифлозин), DECLARE-TIMI 58 (858, дапа-глифлозин), VERTIS-CV (1007, эртуглифлозин), SCORED (1667, сотаглифлозин)

Ингибиторы НГЛТ2 значительно снижали комбинированный показатель госпитализаций по поводу СН или сердечно-сосудистой смерти ОР 0,79 (0,72–0,85); р <0,00001), а также госпитализаций по поводу СН (ОР 0,74 (0,67–0,82); р <0,00001. Такой эффект отмечался как в исследованиях при ХСНунФВ ОР: 0,76 (0,67–0,87); р <0,0001, так и в подгруппах с ХСНсФВ ОР: 0,70 (0,53–0,93);

р =0,01. Частота любых серьезных нежелательных явлений (ОР 0,89 (0,83–0,96); р =0,002) была значительно ниже в группе иНГЛТ2. Значимых различий между двумя группами в отношении сердечно-сосудистой смерти и смерти от всех причин не наблюдалось

Авторы, название статьи, год, номер ссылки в списке источников

Количество пациентов с ХСН

Длительность наблюдения

Критерии включения/исключения, клиническая характеристика группы

Параметры исходов и лечения, связанного с исходами, в реальной клинической практике

Guo W., et al. Webbased dynamic nomogram for predicting risk of mortality in heart failure with mildly reduced ejection fraction, 2024 [25]

1128

5 лет

Возраст≥18 лет, ХСН с ФВЛЖ 40-49%, ФК II-IV NYHA. Медиана возраста 68 (59, 76) лет, 70,8% мужчины, 58,9% ФК ХСН III-IV

В ходе многофакторного регрессионного анализа выявлены следующие независимые предикторы смерти от всех причин у пациентов с ХСНунФВ: самостоятельная оплата (ОР 4,34, 95% ДИ 2,298,22; р <0,001), класс IV по NYHA (ОР 2,91, 95% ДИ 1,46–5,80; р =0,002), логарифм NT-proBNP (ОР 2,35, 95% ДИ 1,40–3,93; р =0,001), в сочетании с инсультом (ОР 1,43, 95% ДИ 0,64–2,84; р =0,002), СКФ (ОР 0,98, 95% ДИ 0,97–0,99; р =0,023), прием иАПФ/БРА/АРНИ (ОР 0,34, 95% ДИ 0,20-0,56; p <0,001), проведение чрескожного коронарного вмешательства/коронар-ного шунтирования (ОР 0,52, 95% ДИ 0,27-0,99; р =0,048)