Разрыв диссекционной аневризмы позвоночной артерии с формированием эпидуральной гематомы шейного отдела позвоночника: клинический случай - онлайн-версия на английском

Экстракраниальные диссекционные аневризмы позвоночных артерий встречаются с частотой не более 1–1,5 случая на 100 000 населения [1], при этом абсолютное большинство связано с травмой шеи. Иногда эти аневризмы являются следствием такой патологии, как нейрофиброматоз, синдром Марфана, синдром Элерса – Данло, фибромускулярная дисплазия и артерииты различной этиологии [2–5]. Наиболее распространенным симптомом диссекции позвоночной артерии является острая боль в шее на стороне патологии, которая может сопровождаться симптоматикой ишемии в вертебробазилярном бассейне [6–8]. Гораздо реже встречаются такие проявления, как зубная боль, шейная радикулопатия и синдром Броун-Секара [9–11]. Крайне редко встречается манифестация кровоизлиянием из аневризмы: так, например, Y.J. Choi с соавт. описали кровоизлияние в мышцы задней поверхности шеи, которое связали с проведением сеанса восточной медицины [12].

Наше наблюдение посвящено нетипичному проявлению диссекционной аневризмы позвоночной артерии — кровоизлиянию с формированием эпидуральной гематомы шейного отдела позвоночника. При подготовке к публикации нам не удалось найти подобного описания в доступной мировой литературе, чем и был обусловлен интерес к конкретному клиническому случаю.

Клинический случай

Мужчина 37 лет поступил в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в плановом порядке для оперативного лечения. Из анамнеза известно, что в августе 2017 г. на фоне полного здоровья, без каких-либо провоцирующих факторов почувствовал резкую боль и затем преходящую слабость в правых руке и ноге. Прибывшая бригада скорой помощи установила диагноз «дорсалгия», пациента направили к неврологу в поликлинику. В дальнейшем больному проведен курс консервативного лечения, физио- и мануальной терапии без выраженного эффекта — болевой синдром сохранялся. При выполнении магнитно-резонансной томографии шейного и грудного отделов позвоночника через 2 нед. после начала заболевания выявлена эпидуральная гематома на уровне тел С5-Th1, расположенная дорзально, оттесняющая спинной мозг вентрально и латерально (рис. 1).

@ (D

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника: Т2-взвешенное изображение, сагиттальная проекция ( А ); Т2-взвешенное изображение, аксиальная проекция, белыми стрелками отмечена эпидуральная гематома, расположенная дорзально на уровне С5-Th1 ( В )

Fig. 1. Magnetic resonance imaging of the cervical spine: T2 weighted image, sagittal view ( A ); T2 weighted image, axial view, the white arrows show an epidural hematoma, dorsal position at C5-Th1 level ( B )

При выполнении магнитно-резонансной ангиографии сосудов шеи заподозрена аневризма V2-сегмента левой позвоночной артерии, расположенная на уровне тела С6-позвонка (рис. 2).

При поступлении в нашу клинику через 1,5 мес. от начала заболевания неврологическая симптоматика у пациента отсутствовала. Выполнена селективная ангиография, которая подтвердила диссекционную аневризму V2-сегмен- та левой позвоночной артерии; аневризма ориентирована медиально, имеет размеры 3 х 6 мм, с шейкой 4 мм (рис. 3).

По данным контрольной магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника, гематома полностью регрессировала (рис. 4). После предоперационной дезагрегантной подготовки по стандартной схеме (клопи-догрель 75 мг + ацетилсалициловая кислота 100 мг) пациенту проведено оперативное вмешательство — эндовас-

Рис. 2. Магнитно-резонансная ангиография шейного отдела позвоночника: белой стрелкой указана аневризма V2-сегмен-та левой позвоночной артерии, расположенная на уровне тела С6-позвонка

Рис. 3. Селективная ангиография: черной стрелкой указана диссекционная аневризма левой позвоночной артерии

Fig. 3. Selective angiography: the black arrow shows a dissection aneurysm of the left vertebral artery

Fig. 2. Magnetic resonance angiography of the cervical spine: the white arrow shows an aneurysm of V2 segment of the left vertebral artery, which is located at the level of C6-vertrebra body кулярная эмболизация аневризмы со стент-ассистенцией. По данным контрольной ангио графии, аневризма выключена из кровотока (рис. 5).

В послеоперационном периоде нарастания неврологической симптоматики не выявили, пациента выписали из стационара на вторые сутки.

Обсуждение

Диссекция позвоночных артерий является одной из частых причин нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста [13]. Наиболее часто причиной является травма шеи, реже причина остается невыясненной. В научной литературе описана связь формирования диссекции позвоночной артерии с занятиями йогой, мануальной терапией, чиханием, кашлем, рвотой и даже покраской потолка [14]. Заболевания соединительной ткани, такие как синдром Элерса – Данло, Марфана, повышают риск развития диссекции позвоночной артерии. Атеросклероз и гипертония также считаются факторами риска формирования диссекционного поражения экстракраниальных артерий [15]. В нашем случае пациент не имел фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии либо генетической наследственности, также у него отсутствовали и другие описанные в литературе предрасполагающие факторы, такие как курение или прием лекарственных средств (оральные контрацептивы) [16]. Стоит отметить, что отец пациента погиб от интракраниального кровоизлияния, а сам пациент страдал артериальной гипертензией II ст.

Среди геморрагических осложнений диссекций позвоночных артерий в доступной литературе нам удалось найти только отсроченное интракраниальное субарах-

Рис. 5. Эмболизация аневризмы левой позвоночной артерии со стент-ассистенцией: прямая проекция ( А ), боковая проекция ( В ): черными стрелками указана аневризма. Установка стента, прямая проекция: черными стрелками указаны метки стента, белой стрелкой указана метка микрокатетера, расположенная в аневризме ( С ). Установка стента Enterpise 4,5 х 37 мм, боковая проекция: черными стрелками указаны метки стента, белой стрелкой указаны микроспирали, расположенные в полости аневризмы ( D ). Контрольная ангиография: черной стрелкой указана выключенная из кровотока аневризма ( E, F )

Fig. 5. Stent-assisted embolization of the left vertebral artery aneurysm: frontal view ( A ), lateral view ( В ): the black arrows indicate the aneurysm. Stent placement, frontal view: the black arrows indicate the stent marks, the white arrow shows the microcatheter mark located in the aneurysm ( C ). 4.5 х 37 mm Enterprise stent placement, lateral view: the black arrows indicate the stent marks, the white arrow shows the microcoils located in the aneurysm cavity ( D ). Check angiography: the black arrow points to the aneurysm removed from blood flow ( E, F )

Рис. 4. Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника при поступлении, Т2-взвешенное изображение; эпидуральная гематома не определяется

Fig. 4. Magnetic resonance imaging of the cervical spine at hospital admission, T2 weighted image: epidural hematoma is not observed

ноидальное кровоизлияние, развившееся через 7 лет после инфаркта мозжечка, обусловленного диссекцией позвоночной артерии, а также кровоизлияние в мягкие ткани задней поверхности шеи [12, 17].

Существуют различные подходы в лечении диссекци-онных аневризм позвоночной артерии. В случае проявления ишемической симптоматики некоторые авторы считают возможными консервативную дезагрегантную терапию и контроль магнитно-резонансной томографии через каждые 3 мес., что приводит к положительному клиническому эффекту у большинства больных [1, 18]. В случае хирургического лечения описаны как реконструктивные, так и де-конструктивные вмешательства на позвоночной артерии. В нашем наблюдении удаление эпидуральной гематомы не понадобилось в связи с ее самостоятельным регрессом, больной обратился к нам за помощью через 1,5 мес. от начала заболевания. Для исключения риска повторного разрыва аневризмы, а также тромбирования позвоночной артерии мы предприняли эндоваскулярное выключение аневризмы из кровотока с сохранением и реконструкцией просвета позвоночной артерии с достижением хорошего ангиографического и функционального исхода. От установки поток-перенаправляющего стента мы решили воздержаться в связи с сохранением заполнения аневризмы в течение длительного периода [19].

Заключение

Спонтанная диссекция позвоночной артерии — редкая патология, однако острое возникновение стойкого, резистентного к терапии болевого синдрома в области шеи у молодого пациента требует обязательного нейровизуализаци-онного исследования (магнитно-резонансной ангиографии) для исключения сосудистой патологии. Несмотря на крайне редко встречающуюся геморрагическую манифестацию диссекционных аневризм позвоночной артерии, следует помнить о такой казуистике, так как своевременное и адекватное начало лечения позволит снизить вероятность неблагоприятного исхода.

Финансирование

Исследование не имело финансовой поддержки.