Развитие методов эфферентной терапии в Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии

Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии организован приказом по Ленгорздравотде-лу в 1932 году как научно-практический институт переливания крови. С самого начала в институте активно разрабатывалась проблема фракционирования крови и гемокомпонентной терапии. Впервые были изучены и внедрены в практику методы лечения обменными гемотрансфузиями гемолитической болезни новорожденных.

В 1945 г. была создана гематологическая клиника. Основным разделом деятельности гематологической клиники стало изучение этиологии и патогенеза, разработка методов диагностики и лечения злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей.

Одним из важных направлений научной и практической деятельности гематологической клиники всегда была разработка методов сопроводительной терапии (терапии “поддержки”), которая является неотъемлемой частью лечения больных различными заболеваниями системы крови.Она проводится для улучшения качества их жизни, снижения страданий, предупреждения и лечения, развивающихся осложнений, которые обусловлены, прежде всего: особенностями течения патологического процесса; синдромом лизиса опухолевых клеток и нарушением питания; наличием лихорадки; возникновением инфекционных осложнений; геморрагическим синдромом; развитием миелодепрес-сии, электролитных нарушений; поражением внутреннихорганов. Сопроводительнаятера-пия, как показали исследования сотрудников клиники, включает инфузионно-дезинток-сикационную терапию, гемокомпонентную и противорвотную терапию,гемо- и плазмо-сорбцию, плазма- и цитаферез, препараты купирующие оссалгический синдром и нормализующие фосфорно-кальциевый обмен борьбу с инфекционными осложнениями и цитостатической кардиомиопатией, колониестимулирующие факторы (КСФ) и т. д.

Инфузионно-дезинтоксикационная терапия — это один из компонентов сопроводительной терапии больных гемобластозами. Исследованиями ученых института было показано, что успех лечения больных в значительной степени связан с возможностями эфферентных методов, включаемых в комплекс сопроводительной терапии.Задачи эфферентной терапии — «разгрузить» органы и системы естественной детоксикации,на-ходящиеся в состоянии напряжения, предотвращая их декомпенсацию и развитие поли-органной несостоятельности,а при развитии декомпенсации — помочь организму «пережить кризис».При недостаточной эффективности инфузионной терапии применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции — трансфузиологические операции направленного количественного и качественного изменения клеточного, белкового, водноэлектролитного, ферментного, газового состава крови во внеорганизменном перфузионном контуре кровообращения. Выделяют 3 основные группы таких методов: 1) сорбционные (гемосорбция, плазмосорбция, иммуносорбция, энтеросорбция); 2) аферезные (плазмаферез, криоаферез, тромбо-, лейко-лимфо-, эритроцитаферез, бластаферез); 3) другие методы (фотогемотерапия — ультрафиолетовое, лазерное облучение аутокрови омагничивание аутокрови; экстракорпоральная иммунофармакотерапия, малопоточная мембранная оксигенация крови).

В целях развития методов экстракорпоральной гемокоррекции в 1988 г. был организован Республиканский центр гравитационной хирургии крови (РЦГХК) на базе Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови в соответствии с приказом Минздрава РСФСР № 820 от 14.11.1986 г. «О мерах по внедрению в практику метода гравитационной хирургии крови». Еще в конце 70-х годов 20 века были разработаны режимы прерывистого интенсивного плазмолейкоцитафереза для кадровых доноров,предложено сочетанное донорство двух гемокомпонентов (плаз- мы и лейковзвеси), разработан режим интенсивного прерывистого ПА,получены новые данные о влиянии интенсивных режимов плазмалейкоцитафереза на организм доноров [1]. Впервые в комплексе лечебных мероприятий при гнойно-септических заболеваниях стафилококковой этиологии применены лейковзвеси,полученные из крови доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином [2]. Проводимые исследования показали, что интенсивный плазмоцитафе-рез вызывает эффект стимуляции выброса зрелых лейкоцитов в систему циркуляции крови, а так же приводит к активации системы гемостаза. Результаты исследований легли в основу разработки методики лечебного плазмацитафереза. Ряд методов инфузионнодетоксикационной терапии (гемосорбция плазмосорбция, лечебный плазмацитаферез парентеральное питание) при гемобластозах были предложены и использованы в институте впервые в стране.

Теоретически обоснована и практически показана возможность и целесообразность применения метода парентерального питания при различных формах лейкозов. Было установлено,что основной целью парентерального питания является улучшение состояния питания организма больных, обеспечение биосинтеза белка, удовлетворение энергетических потребностей, а также потребностей в электролитах, микроэлементах витаминах, уменьшении степени побочных эффектов химиотерапии, стимуляции гемопоэза в период цитостатической миелоде-прессии [3].

По инициативе профессора Абдулкадыро-ва К. М., начинаяс80-хгодов 20 столетия,про-водились исследования по использованию в лечении гематологических больных гемосорбции и плазмосорбции [4]. Установлено что гемосорбцию следует применять при тяжелой и крайне тяжелой степени интоксика-ции,при которой наблюдается образование большого количества биологически активных веществ и токсичных пептидов,вступа-ющих в комплексные соединения с белками крови и форменными элементами,которые не могут быть удалены с помощью только инфузионной терапии. Влияние гемосорбции проявляется положительной динамикой клинических признаков токсемии: уменьшением болей в мышцах и костях, прекращением тошноты и рвоты,восстановлением сна и аппетита, снижением температуры тела. Улучшается функция почек, печени, что выражается в нормализации содержания креатинина, фильтрационной и реабсорбционной способности почек, белоксинтезирующей функции печени. Основными показаниями к гемосорбции являются нарушение функции почек и печени, сепсис, неэффективность инфузионной терапии. Противопоказания: ДВС-синдром, геморрагический синдром любой локализации, врожденные и приобретенные геморрагические диатезы, острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст.).

Эффективно проведение плазмосорбции при которой отделенная от форменных элементов крови плазма пропускается через колонки с гемосорбентом, а затем, соединяясь с форменными элементами в аппарате,воз-вращается в кровяное русло больного.Плаз-мосорбция обеспечивает высокую степень очистки плазмы крови и низкую реак-тоген-ность при реинфузии больному. У больных на фоне плазмосорбции наблюдалось прекращение тошноты,уменьшение общей слабости, потливости, снижение содержания кре-атинина,общего билирубина в крови и концентрации АлАТ. Отмечалось понижение уровня общего белка,парапротеина и вязкости крови.Снижение концентрации парапротеина свидетельствует о том, что происходит неспецифическая сорбция парапротеинов шихтой сорбентов, так же как и азотистых шлаков при их избыточном накоплении.

В период 1991–2004 гг. исследовалась эффективность лечебного плазмафереза (ПА) в комплексной терапии больных множественной миеломой (ММ). Установлено, что лечебный плазмаферез позволяет быстро удалять патологические белки и лейкозные клетки, способствуя улучшению морфологического состава крови,ее реологических свойств и электролитного состава,и сопровождается выраженным детоксикационным эффектом. Разработаны методики, которые были внедрены в практику работы гематологических отделений многих лечебных учреждений. Показано,что воздействие ПА на организм больного определяется следующими факторами: 1) гемоэксфузией и реакцией на нее сердечно-сосудистой, других систем организма и компенсаторной гемодилюцией; 2) удалением плазмы со всеми ее компонен- тами, включая патогенные агенты (токсины антитела, ЦИК, парапротеины и т. д.), а также нормальные белки, гормоны, витамины, ферменты, регуляторные пептиды и другие биологически активные вещества; 3) изменениями состава и свойств циркулирующей крови при введении с целью плазмозамещения различных гемокорректоров, донорской плазмы, модифицированной аутоплазмы, а также различных лекарственных веществ (гепарина, антиагрегантов и др.). Проведение ПА сопровождалось целым комплексом разнообразных эффектов.Наиболее важным из них является улучшение реологических свойств крови, обусловленное как снижением содержания патологического белка и фибриногена вкровибольныхММ,уменьшениемонкотиче-ского давления плазмы и вязкости крови,так и деплазмированием эритроцитов при осуществлении процедуры, что сопровождается деблокированием микроциркуляторного русла.Лечебный плазмаферез оказывает значительный иммунокорригирующий эффект путем снижения уровня ЦИК, ИЛ-2, увеличения абсолютного числа CD3 , повышения фагоцитарной активности нейтрофилов за счет отмываниямембран клеток,атакжеявляется самой мощной детоксикационной операцией. ПА эффективен при гипервискозном синдро-ме/гипервискозной коме,ДВС-синдроме с реологическими и гемокоагуляционными расстройствами, дисбалансе процессов иммунологической реактивности организма и повышении концентрации иммунных комплексов в крови. Лечебный ПА оказался достаточно эффективным способом лечения хронической сердечной и почечной недостаточности а,вызывая повышение пролиферативной активности опухолевых клеток, способствовал преодолению химиорезистентности. За период с 1985 по 2005 год ПА был использован более чем у 400 больных ММ. Установлены показания для использования ПА: 1. Пара-протеинемия и гипервискозный синдром,со-провождаемые гемокоагуляционными и реологическими расстройствами. 2. Хроническая сердечная недостаточность. 3. Хроническая почечная недостаточность. 4. Первичная или вторичная химиорезистентность. 5. Синдром эндогенной интоксикации.

Исследования показали, что больным ММ необходимо комплексное лечение, включающее не только химиотерапию,но и применение лечебного плазмафереза с одновре- менным введением реологически активных растворов и инфузиями малых доз гепарина как метода, корригирующего клинические и лабораторные признаки гипервискозного синдрома, а также нарушения в системе гемокоагуляции и реологии крови, протекающие по типу ДВС-синдрома. Широкое распространение получили низкомолекулярные гепарины, которые, в отличие от нефракцио-нированного гепарина,обладают более выраженным и длительным антитромбогенным действием при одновременно сниженном антикоагулянтном действии [5–11].

В 90-х годах стали все больше использовать и другие методы экстракорпоральной гемокоррекции, в частности эритроцитафе-рез. Этот метод получил развитие в лечении больных истинной полицитемией (ИП). На фоне применения эритроцитафереза у больных ИП наблюдалось заметное уменьшение массы циркулирующих эритроцитов положительная динамика их реологических феноменов, нормализация кислородной функции крови и улучшение питания сердечной мышцы, активируется сократительная функция миокарда, улучшается опорожнение левого желудочка в систолу. Даже у больных перенесших инфаркт миокарда, отмечалась положительная динамика эхокардиографических показателей [12].

Современная терапия больных гемобластозами способствовала возрастанию количества полных клинико-гематологических ремиссий и увеличению продолжительности жизни.Однако интенсификация терапии значительно увеличила частоту инфекционных осложнений, обусловленных нарушением иммунного статуса больных, гранулоцитопе-нией,патологическими процессами в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, что значительно отягощало состояние больных и препятствовало проведению адекватной химиотерапии. Учеными института был предложен метод экстракорпоральной иммунокоррекции — облучение аутокрови ультрафиолетовыми лучами (АУФОК). Проводились исследования эффективности фотомодифицированной аутокрови у больных различными гематологическими заболеваниями с инфекционными осложнениями. Результаты исследований убедительно свидетельствовали, что применение указанного метода позволило значительно снизить частоту инфекционно-вос- палительных осложнений у больных различными формами неходжкинских лимфом, хроническим лимфолейкозом, множественной миеломой, что способствовало проведению в полном объеме необходимого курса цитостатической терапии и повысило ее эффективность [13]. А проведение лечебного плазмафереза в сочетании с ультрафиолетовым облучением аутокрови значительно улучшало функцию печени при токсическом гепатите (снижалась активность АлАТ и АсАТ).

Кроме того, впервые было предложено использовать в комплексной терапии больных ММ экстракорпоральное омагничивание аутокрови постоянным магнитным полем (МОАК), которое производилось с помощью 2 специальных магнитных насадок [14–16].Ре-зультаты исследований показали, что МОАК может быть с успехом применено для профилактики и лечения инфекционных и геморрагических осложнений,возникающих в про-цессехимиотерапии больных множественной миеломой, хроническим лимфолейкозом. Частота инфекционных осложнений у больных ММ при использовании этого метода снизилась с 48 % до 14 %.

Исследованиями, проводимыми сотрудниками института, было показано, что с целью профилактики дополнительной метаболической интоксикации до начала активной цитостатической терапии больных острыми и хроническими лейкозами с бластемией целесообразно проведение лейкоцитафере- за и бластафереза. Показаниями к проведению такой процедуры является лейкоцитоз свыше 50-100 х 109/л, бластоз свыше 50% (по данным периферической крови), интоксикация и резистентность к цитостатической терапии. Удаление из организма больного большого количества лейкозных клеток способствует активации костномозгового кроветворения, улучшению микроциркуляции, сокращению селезенки. При высоком уровне лейкоцитов 100-200 х 109 проводятся опера-циицитаферезааппаратнымметодомприпо-мощиаппарата«HaemoneticsMCS »[17].

Патогенетическиоправданоприменение методовгемокоррекциивкомплексномлече-ниибольныхапластическойанемиейсцелью профилактикиикупированиятоксико-ал-лергическихосложнений,которыечастовоз-никаютвовремяпроведениякурсалечения. Убольныхиммуннойтромбоцитопенической пурпуройпроцедурыплазмаферезаприме-нялисьсцельюснижениятитрааутоантител ктромбоцитам,особенновпериодподготов-кипациентовкпроведениюспленэктомии.

Такимобразом,методыэфферентнойте-рапиивсегдазанималиважноеместовком-плексномлечениибольныхразличнымиза-болеваниямисистемыкрови.Целенаправ-ленноеистрогодифференцированноеприме-нениетакойтерапиипозволяетзначительно снизитьчастотувозникновенияразличных осложненийитемсамымусилитьэффектив-ностьбазиснойтерапии.