Реабилитация больных с врожденными ложными суставами костей голени методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову

Распространенность врожденных ложных суставов голени составляет от 0,5 до 1 % от ортопедической патологии [1, 4, 5, 9, 11]. Актуальность проблемы связана, в первую очередь, с тяжестью формируемого патологического симптомокомплек-са и высокой частотой рецидивов у больных врожденным ложным суставом голени. Неудовлетворение результатами оперативного лечения позволяло ряду хирургов в конце 20 века рекомендовать выполнение ампутаций сегмента с последующим рациональным протезированием при формировании многокомпонентной ортопедической патологии у больных с псевдоартрозами костей голени [9, 11].

В настоящее время наиболее эффективным при реконструкции берцовых костей является использование методик несвободной костной пластики по Г.А. Илизарову [1, 4], свободных васкуляризированных аутотрансплантатов [13]. В клинической практике как самостоятельный вид остеосинтеза широко используется интрамедуллярная фиксация отломков берцовых костей [6, 8], а также комбина- ция внутрикостных стержней с фиксацией поврежденного сегмента аппаратами [7, 10, 12]. В протокол операций в зоне псевдоартроза включены вмешательства на костных отломках и надкостнице [1, 4, 7, 12]. Для заместительной терапии дополнительно к костно-пластическим вмешательствам успешно применяют костные морфогенетические белки, золедроновую кислоту и бисфосфонаты [7, 12].

Внутрикостное армирование спицами с остеоиндуцирующим покрытием успешно используется в ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова для замещения полостных дефектов костной ткани при лечении пациентов с первичными опухолями и опухолеподобными поражениями костной ткани [3]. Группой авторов в нашем Центре разработана методика аппаратного лечения с использованием интрамедуллярного армирования спицами с остеоиндуцирующим покрытием [2], позволяющая снизить риск развития рецидива врожденного ложного сустава в безаппаратном периоде наблюдения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для лечения больных врожденными ложными суставами применена эффективная система лечебно-реабилитационных мероприятий на основе методов несвободной костной пластики по Илизарову. Всего пролечено 207 больных в возрасте от 4 до 47 лет. Нозология включала фиброзную диспла- зию, нейрофиброматоз I типа и миелодисплазию. До, на этапах и после лечения больных обследовали методом полипозиционной рентгенографии, у 10 больных применен метод компьютерной томографии (КТ) (GE Lihgt Speed VCT-64,Toshiba Aquilion-64).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая картина заболевания включала укорочение, деформации сегмента, контрактуры смежных суставов с исходом в анкилозирование, порочные установки и деформации стоп. Рентгеноморфологические изменения в зоне ложного сустава отличались выраженным полиморфизмом и были индивидуальны для каждого больного. Однако для всех было характерно снижение костной плотности с локальными участками ее повышения до 1700-1900 HU, эбурнеацией костномозгового канала на различном протяжении и зонами резорбции в корковой пластинке, формированием замыкательных пластинок, деформированием слоев корковой пластинки (рис. 1).

Первостепенными задачами лечения были восстановление опороспособности конечности, целостности берцовых костей с увеличением костной массы в зоне псевдоартроза. С целью профилактики рецидива несращения большое внимание уделяли устранению деформаций сегмента, восстановлению дистального межберцового сочленения и функции голеностопного сустава, устранению порочных установок стопы. С целью восстановления целостности сегмента выполняли открытую адаптацию отломков путем их расщепления и взаимного погружения концевых отделов. Атрофичные концы отломков дублировали, для усиления механической прочности сращения перекрывали зону стыка полнослойным фрагментом, отщепом, в том числе парной кости, использовали композиционные материалы. Наилучших результатов лечения удалось достигнуть при армировании большеберцовой кости спицами с гидроксиапатитным покрытием. В качестве примера приводим два клинических наблюдения.

Больной А., 11 лет (рис. 2). Диагноз: врожденный ложный сустав костей левой голени с варусно (160°) – антекурвационной (145°) деформацией. Укорочение голени 9,0 см. Комбинированная контрактура левого голеностопного сустава. Пяточная деформация стопы.

Рис. 1. КТ голени больного врожденным ложным суставом. VRT, аксиальный срез, MPR-обработка на фильтрах рабочей станции

Рис. 2. Фото и рентгенограммы голени больного А., 10 лет: а – до лечения; б – на этапах лечения; в – отдаленный результат через 5 лет

Пациенту выполнена кортикотомия в верхней трети большеберцовой кости. Темп дистракции 0,75-1 мм в сутки в течение 76 дней. После восстановления оси пораженной конечности и выравнивания ее длины со здоровой выполнено интрамедуллярное армирование двумя спицами с остеоиндуцирующим покрытием. Общий срок фиксации 106 дней.

Больной М., 8 лет (рис. 3). Диагноз: врожденные ложные суставы костей обеих голеней. Вальгусно- антекурвационная деформация с обеих сторон. Ранее трижды оперирован с использованием различных методов фиксации.

Лечение в 2 этапа. На первом этапе выполнен остеосинтез левой голени с использованием костной пластики материалом Calciresorb/Collagen. Общий срок в аппарате 177 дней. Консолидация достигнута. На втором этапе выполнен остеосинтез правой голени. Сращение состоялось. Рецидивы отсутствуют на протяжении двух лет.

Рис. 3 Фото и рентгенограммы голени больного М., 8 лет: а – до лечения; б – на этапах лечения; в – после снятия аппарата Илизарова

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дифференцированное применение технологий чрескостного остеосинтеза при лечении пациентов с врожденными ложными суставами берцовых костей позволило добиться в ближайшие сроки наблюдения положительных результатов лечения у 92,7 % больных. Ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с врож- денными ложными суставами голени позволяет нам рекомендовать применение технологий чрескостного остеосинтеза как наиболее эффективных и обеспечивающих должную полноту реабилитации. Применение КТ у больных с врожденными ложными суставами голени позволило более четко визуализировать границы патоло- гических изменений кости, одновременно получая представление как о качестве кости в целом, так и непосредственно зоны ложного сустава. В процессе лечения метод КТ позволил получить данные о качестве образующегося регенерата с возможностью прогнозирования рецидива.