Реабилитация больных шизофренией и шизотипическим расстройством с истероформной симптоматикой

Проведённое исследование позволило разработать метод комплексной оценки прогноза течения шизофрении и шизотипического расстройства с истероформной симптоматикой. Основанная на данном методе оценочная таблица логарифмов учитывает выделенные нами и ранжированные по силе воздействия факторы, оказывающие достоверное влияние на прогноз заболевания. Для каждой из групп риска разработана дифференцированная реабилитационная программа. Ключевые слова : шизофрения, шизотипическое расстройств, истероформная симптоматика, адаптационно-компенсаторные механизмы, реабилитация психических больных.

REHABILITATION OF PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA AND SCHIZOTYPAL DISORDER WITH HYSTEROFORM SYMPTOMS. Semke A. V., Danilenko O. A., Zinchuk M. S. Mental Health Research Institute SB RAMSci . 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4 . Conducted research has allowed developing the method of complex assessment of prognosis of course of schizophrenia and schizotypal disorder with hystero-form symptoms. Based on this method, rating table of logarithms takes into account distinguished and ranked by us, according to impact, factors influencing reliably prognosis of disease. For every risk group, differentiated rehabilitative program has been developed. Key words : schizophrenia, schizotypal disorder, hysteroform symptoms, adaptive-compensator mechanisms, rehabilitation of mental patients.

Введение. Хорошо известно многообразие клинических проявлений и вариантов течения шизофрении [1]. Эффективность реабилитации больных шизофренией и шизотипическим расстройством во многом зависит от точности прогнозирования варианта течения для конкретного пациента. Фасадная симптоматика нередко затрудняет своевременную верную диагностику состояния и привносит трудности в прогнозирование течения заболевания. К числу наиболее сложных больных для диагностики и реабилитации относятся пациенты с истероформной фасадной симптоматикой. Раннее выявление факторов, коморбидных и способствующих неблагоприятному течению, своевременное при- менение мероприятий по их коррекции и профилактика госпитализма позволяют значительно повысить результаты лечения, качество ремиссий, снизить частоту регоспитализаций, а в конечном итоге сохранить социальную адаптацию этих пациентов и повысить уровень их качества жизни [2, 3, 4].

Цель – выявить факторы, влияющие на прогноз течения шизофрении и шизотипического расстройства с истероформной симптоматикой в структуре заболевания, и разработать эффективную реабилитационную программу для данной категории больных.

Материалы и методы. Результаты работы основаны на исследовании, проведенном в отделении эндогенных расстройств НИИ психического здоровья СО РАМН. Объект исследования – пациенты, проходившие стационарное лечение в этом отделении с 2007 по 2010 г., состояние которых на момент обследования отвечало диагностическим критериям шизофрении и шизотитического расстройства по МКБ-10. Так же обязательным условием включения в исследование было наличие истероформной симптоматики в структуре заболевания.

В соответствии с критериями отбора в группу исследования вошли 87 человек. В зависимости от клинической картины все пациенты были разделены на две группы. В первую группу (истероэкстравертивная) вошло 53 пациента, у которых наряду со специфичными для шизофрении и шизотипического расстройства изменениями наблюдалось повышенное внимание к собственному внешнему облику, попытки выглядеть сексуально, зависимость от оценки окружающих, с потребностью в одобрении, страх предвзятого к себе отношения как к представителю категории психически больных. Вторую группу (истероинтравертивная) составили 34 пациента с преобладанием в картине болезни конверсионно-манипулятивной симптоматики, с ипохондризацией, проявлениями «моральной ипохондрии» с рефлексивным самонаблюдением и утрированным недовольством собственным психическим изъяном. Для облегчения восприятия текста статьи истероэкстра-вертивная группа будет так же называться первой группой, а истероэкстравертивная – второй.

Основные методы исследования: клиникопсихопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, статистический. Инструментами исследования являлись: модифицированный вариант «Базисной карты стандартизированного описания больного шизофренией и родственника»; Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS), Шкала общего клинического впечатления (CGI).

Результаты и обсуждение. Исследование гендерного состава выявило достоверное (p<0,01) преобладание женщин в истероэкстра- вертивной группе (64 %) по сравнению с исте-роинтравертивной (36 %). Встречаемость истерических черт в преморбидном складе личности достоверно выше в группе пациентов истеро-экстравертивной группы (54,7 и 45,3 %, p<0,05), где развитие истероформной симптоматики шло путём процессуального видоизменения преморбидных истерических черт. Истеро-формная симптоматика у пациентов, гетерономная доболезненному складу личности, по мере течения заболевания приобретала интра-вертивный характер. У пациентов истероэкс-травертивной группы в отношениях со сверстниками чаще наблюдалось стремление к лидерству (66,0 %, p<0,05), с одинаковой частотой выявлялись уравновешенное, навязчивое, дистанцирующееся и подчиняемое отношение. У пациентов истероинтравертивной группы отношения со сверстниками достоверно (p<0,01) чаще были дистанцирующимися (41,2 %), отличались стремлением к лидерству (29,4 %), были подчиняемыми (23,5 %), уравновешенными (лишь в 5,9 % случаев).

Пациенты первой группы имели достоверно (p<0,01) более позднее начало инициального периода (20,8±5,3 года по сравнению с 17,9±3,9 года во второй группе) при близком возрасте манифестации (22,8±5,4 и 21±3 года). С данным фактом связана и различная длительность инициального периода в исследуемых группах. В истероэкстравертивной группе острое начало встречалось у 34,0 % (p<0,01), постепенное – у 52,8 % и подострое – у 13,2 %. Среди пациентов истероинтравертивной группы острое начало выявлено у 5,9 %, постепенное – у 82,8 % (p<0,05), подострое – у 11,8 %.

Исследуемые группы имели достоверные отличия в периодах первичного возникновения истероформной симптоматики и её динамике. Появление истероформной симптоматики в первой группе отмечалось преимущественно в инициальном периоде (77,4 %), в то время как во второй группе этот показатель достигал лишь 58,8 %. В период манифестации возникновение истероформной симптоматики наблюдалось примерно с равной частотой (18,9 и 17,7 %). Разница появления её в ремиссии имеет достоверное отличие (p<0,05) (3,8 и 23,5 %). Анализ динамики выявил, что более чем у половины (54,7 %) пациентов истероэкстравертивной группы истероформная симптоматика оставалась стабильной на всём протяжении заболевания, тогда как у пациентов истероинтравертивной группы она нарастала (52,9 %; p<0,05).

Виды внутренних адаптационных реакций среди пациентов исследуемых групп распределились следующим образом. Более чем в половине случаев в истероэкстравертивной группе (52,8 %) наблюдался игнорирующий тип, вторым по частоте встречаемости был адекватный тип реакции (28,3 %). В истероинтравертивной группе эти варианты составили лишь по 5,9 %, что имело достоверное отличие (p<0,01). Наиболее часто встречающимся видом внутренней адаптационной реакции во второй группе был недифференцированный (58,8 %), тогда как в первой группе на его долю пришлось 11,3 %, отличие достоверно (p<0,001). Гиперболизированный вариант также с достоверным отличием (p<0,05) чаще встречался во второй группе (29,4 %) по сравнению с первой.

Среди видов внешних реакций в первой группе в половине случаев встречался лояльный тип (50,9 %), тогда как во второй группе этот тип реакции был самым редко встречающимся (18,8 %; p<0,05). Наиболее распространенной в истероинтравертивной группе была пассивно-выжидательная реакция (50,0 %), в истероэкстравертивной группе эта реакция наблюдалась в 30,2 % случаев. Экстремистская внешняя реакция также без степени достоверности чаще встречалась во второй группе (31,3 и 18,9 %).

Ранее нами было установлено относительно более благоприятное течение шизофрении и шизотипического расстройства при экстравертивном варианте истероформной симптоматики [5, 6]. Всё вышеизложенное позволяет расценивать сочетание таких факторов, как женский пол, выраженные истерические черты в добо-лезненном складе личности, достаточная пре-морбидная социальная компетенция, более поздний возраст начала инициального периода, острый дебют, появление истероформной симптоматики начиная с ранних этапов, её стабильность на всём протяжении заболевания, в качестве способствующих относительно благоприятному течению заболевания.

После подробного изучения нами были выделены и ранжированы по силе воздействия факторы, оказывающие достоверное влияние на прогноз заболевания. Из факторов риска, имеющих наибольший вес, была рассчитана оценочная прогностическая таблица, позволяющая определить наиболее вероятный вариант дальнейшего течения заболевания (табл. 1).

Для определения комплексной оценки факторов риска в каждом отдельном случае необходимо умножать соответствующие коэффициенты отношения правдоподобия. Принимая во внимание тот факт, что наша таблица учитывает более трех факторов, для облегчения расчетов вместо коэффициентов отношения правдоподобия предложено использовать логарифмы этих коэффициентов. В этом случае вместо умножения используется сложение полученных логарифмов. В зависимости от того, в какой прогностической группе оказался пациент, используется одна из предложенных лечебнореабилитационных программ.

Таблица 1

Оценочная таблица логарифмов для комплексной оценки прогноза течения шизофрении и шизотипического расстройства с истероформной симптоматикой

Пол
Мужской -0,4620*       1					Женский 0,4055
Преморбидный склад личности
Отсутствие истерических черт -0,8675					Преобладание истерических чер 0,2231
Отношения со сверстниками до начала заболевания
Дистанцирование 1,7148	Подчинение -1,1394				Стремление к лидерству 0,8198			Уравновешенность 1,1632
Начало инициального периода
До 20 лет -0,7340					После 20 лет 0,9895
Длительность инициального периода
Свыше 1 года -0,4620				От 3 мес. до 1 года 0,1133				До 3 мес. 1,7681
Появление истероформной симптоматики
Ремиссия -1,5141	Манифестный период -0,1508						Инициальный период 0,2231
Динамика истероформной симптоматики
Нарастание -0,8440			Стабильная 0,4447					Сглаживание 0,6575
Преобладающая истероформная симптоматика
Истероинтравертивная -1,7720					Истероэкстравертивная 0,9361
Внутренняя адаптационная реакция
Недифференцированная -2,0402		Гиперболизированная -0,9416				Адекватная 1,5810			Игнорирующая 2,1917
Внешняя адаптационная реакция
Экстремистская -0,4463			Пассивно-выжидательная -0,4463						Лояльная 1,0473

Примечание. * – Логарифм (lg) коэффициента отношения правдоподобия; от +9,61 до +2,78 – группа благоприятного прогноза; от +2,77 до –4,04 – группа риска; от –4,03 до –10,86 – группа неблагоприятного прогноза.

Для пациентов группы с изначально благоприятным прогнозом зачастую самым главным аспектом является профилактика страха стигматизации. Именно опасение этикетирования становится основной причиной несвоевременного обращения за помощью к психиатрам, отказа от наблюдения и получения необходимых, нередко дорогостоящих, препаратов в психоневрологическом диспансере, что препятствует сохранению профессионального и семейного статусов.

Другим значимым направлением реабилитационной программы для данной группы больных является профилактика паранегативных расстройств, вызванных социальной депривацией, негативным влиянием препаратов на экс-трапирамидную систему и стёртые аффективные нарушения [7, 8]. Отсутствие финансовых возможностей для приобретения современных препаратов при плохой переносимости классических схем лечения (конвенциональные антипсихотики и трициклические тимоаналептики) нередко становится причиной полного прекращения приема поддерживающей терапии, ухудшения состояния и, как следствие, регоспитализации с отрывом от трудовой деятельно- сти и семьи. Нередко после повторных госпитализаций пациенты не могут вернуться на прежнее место работы, опасаясь негативного отношения со стороны коллег и начальства. Схожие опасения возникали в адрес друзей и знакомых, нередко заканчиваясь разрывом отношений с узнавшими об их болезни. Однако наиболее дезадаптирующими являлись опасения неприязни со стороны родственников, долгое время препятствующие восстановлению внутрисемейной гармонии.

Самостигматизация также во многих случаях является причиной возникновения депрессивных расстройств у данной категории пациентов, ассоциирующих себя с негативным образом психически больного. В этом случае пациенты чувствуют себя «ущербными», отказываются от реализации многих желаний, считая себя недостойными их осуществления, искусственно ограничивают круг своего общения, боясь негативного к себе отношения, что усиливает ощущение изоляции, создаёт замкнутый круг. Применение индивидуальной психодинамической психотерапии позволяло улучшить самовосприятие больного, его отношение к окружающим и к жизни вообще, снизить выраженность социальной тревожности [9, 10]. Осознание защитных механизмов, реконструкция нарушенных в прошлом отношений и их коррекция в настоящем помогали в совладании с психотической симптоматикой, установлении и поддержании связи с реальностью [11]. Понимание механизмов переноса, способствующее коррекции искажений в общении с другими людьми, позволяло налаживать социальные контакты, повышало психическую устойчивость к социальным стрессам [12]. Все это приводило, с одной стороны, к снижению дозировок препаратов, а с другой – повышало самооценку и уменьшало стеснение от обнародования наличия у них психического заболевания, позволяло своевременно обращаться за помощью к врачу и льготно получать необходимые препараты.

Пациенты, попадающие при расчёте прогноза течения заболевания в группу риска , требуют приложения максимальных усилий для предупреждения у них неблагоприятного варианта дальнейшего развития болезни. С учётом риска ипохондризации достижение комплаентности с этими пациентами является первоочередной задачей. Нахождение с ними правильного стиля общения должно обязательно включать в себя разъяснение механизма действия препаратов и необходимости их регулярного приема, а также формирование правильного отношения к развитию возможных нежелательных действий лекарственных средств, появление которых должно восприниматься как показание для обращения к врачу с целью коррекции, во избежание самостоятельного прекращения лечения.

В силу особенностей заболевания, приводящих к сужению социальной контактов, семья становится основным, а нередко и единственным окружением пациента, способным оказать поддержку. С целью предупреждения реакций семьи, оказывающих неблагоприятное воздействие на формирование у пациента компенсаторно-приспособительных защит (пассивновыжидательная позиция или стремление к изолированию пациента из страха стигматизации семьи в целом), представляется важным привлечение к участию в лечебных и реабилитационных процессах ближайших родственников (семейная психотерапия). Нередко именно эти пациенты нуждаются в сочетании индивидуальной и групповой психотерапии, помогающей им преодолеть самостигматизацию и страх стигматизации обществом, расширить навыки общения, улучшить социальную адаптацию.

Наиболее сложной представляется реабилитация пациентов, относящихся к группе неблагоприятного прогноза . Чаще всего они либо находятся в состоянии выраженной социальной оппозиции, либо предъявляют рентные установки с отказом брать любую ответственность за своё благополучие. В этой группе наиболее часто наблюдается нарушение режима приема лекарств из-за желания получать «самые современные препараты» при отсутствии попыток трудоустройства и препятствовании оформлению группы нетрудоспособности.

Такая ситуация приводила к частым конфликтам в семье из-за непосильного для родственников финансового бремени, нередко с нежеланием последних вообще признавать факт заболевания. Члены семьи высказывали открытое негодование крушением своих надежд и требовали от пациентов выполнения непосильных социальных обязанностей, либо, считая их «бесперспективными», с радостью воспринимали частые госпитализации как временное избавление от материального и морального бремени ухода за ними. Для уменьшения напряженности и гармонизации отношений в этих семьях должны проводиться образовательные программы, разъясняющие суть заболевания, необходимость регулярного приёма лечения, важность помощи пациентам в достижении большей самостоятельности, трудоустройстве и создании собственной семьи [13, 14].

Именно среди этих пациентов наиболее часто встречаются страдающие аддиктивными расстройствами, что способствует формированию дезадаптирующих социальнопсихологических установок. Это делает необходимым назначение препаратов, снижающих импульсивность, а также более директивное психотерапевтическое ведение данных пациентов с вовлечением их на начальных этапах в когнитивно-поведенческие программы.

Для получения обратной связи и понимания реакции общества на свои действия эти пациенты позже вводятся в психотерапевтическую группу. Участие в группе пациентов, различных по диагнозу, полу, возрасту и взглядам, позволяет сформировать модель социума с присущими ему многогранными отношениями. Возникающие между участниками группы конфликты обеспечивают необходимую психотерапевтическую динамику и дают возможность работы с проблемами различного уровня.

Таким образом, использование прогностической таблицы позволяет более дифференцированно подойти к реабилитации пациентов шизофренического спектра с истероформными расстройствами в структуре заболевания. Лечение пациентов с изначально благоприятным прогнозом, помимо подбора оптимальной антипсихотической терапии с учетом пожеланий и возможностей самого больного, должно включать ещё и длительную индивидуальную психотерапию. Необходимо сохранять настороженность в отношении этих пациентов в плане развития у них депрессивных расстройств, требующих своевременного назначения тимоаналептиков с минимальными нежелательными эффектами.

Акцент в начале лечения пациентов группы риска должен делаться на разъяснительной работе в отношении получаемого лечения, с профилактикой ипохондризации. При работе с данными пациентами должна сохраняться повышенная настороженность в отношении раннего выявления признаков госпитализма и профилактики попыток пассивного «укрывания под опекой», а также активное вовлечение больных и их родственников в психотерапевтические программы, способствующие развитию у них интересов и максимальной реализации имеющихся способностей, способствующих сохранению социального статуса.

В лечении и реабилитации пациентов группы неблагоприятного прогноза необходимо учитывать их склонность к фиксации на нежелательных действиях препаратов. Важно сохранение настороженности в плане развития аддикций, в особенности при назначении анксиолитиков и гипнотиков. Применение средств, уменьшающих импульсивность, и пролонгированных форм антипсихотиков, а также максимально возможное вовлечение их в когнитивноповеденческие, индивидуальные и групповые психодинамические программы способно препятствовать дрейфу пациентов к антисоциальному полюсу. Обязательной является работа с родственниками данной группы пациентов для снижения уровня конфликтности и привлечения их к активному участию в комплексной реабилитации.