Реабилитация нарушений ходьбы с застываниями у больных болезнью Паркинсона: методы коррекции в амбулаторных условиях

¹Введение. Одним из наиболее ранних значимых двигательных нарушений у больных БП является нарушение ходьбы [1, 2]. Нарушения ходьбы проявляются в виде расстройств инициации ходьбы, уменьшения скорости ходьбы, длины и высоты шага. На ранних стадиях нарушения ходьбы не вызывают серьезных проблем у больных. Но по мере прогрессирования БП нарушения ходьбы становятся более сложными, присоединяется феномен застывания, что приводит к инвалидизации. Появление феномена застывания при ходьбе часто приводит к падениям [2, 3]. Застывания чаще всего возникают в момент переключения с одной программы движения на другую (при повороте, преодолении порога, прохождении через дверь или узкий проем, ходьбе по неровной поверхности) [4, 5].

Роль базальных ганглиев в регуляции двигательных функций и развитии двигательных нарушений при БП во многом связана с их нейротрансмиттерной организацией [6]. Ведущее значение в регуляции двигательной активности придается дофаминергическим системам мозга. На ранних стадиях БП нарушения ходьбы обусловлены в первую очередь гипокинезией, которая эффективно корректируется дофаминергической терапией. На поздних стадиях БП присоединяются симптомы, связанные с дисфункцией недофаминергических (холинергической, норадренергической и серотонинергической) нейромедиаторных систем в виде постуральной неустойчивости и изменения паттерна нарушений ходьбы. При присоединении когнитивных нарушений, связанных с дефицитом холинергической, норадренергической и ГАМКергической нейромедиаторных систем, нарастает двигательный дефицит, и в первую очередь нарушения походки. Отмечается корреляция выраженности нарушений ходьбы с выраженностью когнитивных расстройств, преимущественно связанных с фронтостриарной дисфункцией [7, 8]. В связи с этим нарушения ходьбы и присоединяющийся феномен застывания трудно поддаются противопаркин-сонической терапии. Застывания у больных БП могут возникать как в период «off», так и в период «on». Застывания периода «off» возможно скорректировать увеличением дозы леводопы, что не наблюдается у больных с застыванием в период «on» [9]. Учитывая резистентность к дофаминергической терапии нарушений ходьбы и застываний, возникает необходимость в применении реабилитационных подходов для коррекции этих состояний.

Цель исследования : оценка эффективности применения реабилитационных подходов у больных болезнью Паркинсона с застываниями при ходьбе в амбулаторных условиях (сенсорная беговая дорожка и скандинавская ходьба).

Материал и методы. Исследование проведено в центре экстрапирамидных заболеваний ФМБЦ им. А. И. Бурназяна. В основную группу было включено 26 больных с болезнью Паркинсона (14 мужчин и 12 женщин), средний возраст которых составил 54,1±9,5 года, средняя продолжительность заболевания 7,8±3,1 года, стадия заболевания по Хен — Яру 3,1±0,8. В контрольную группу вошли 15 больных с болезнью Паркинсона (9 мужчин и 6 женщин), сопоставимых по возрасту, длительности и тяжести заболевания. Все больные были на стабильной схе-

ме противопаркинсонической терапии до и во время исследования. Для оценки показателей ходьбы больных с застываниями при ходьбе проводилось сравнение с группой здоровых лиц (15 человек) и больных болезнью Паркинсона с нарушениями ходьбы без застываний (20 больных), сопоставимых по возрасту.

Критериями включения больных в исследование были: 1) стабильная схема противопаркинсониче-ской терапии, 2) отсутствие выраженных когнитивных нарушений, 3) отсутствие других неврологических, кардиопульмонологических или ортопедических нарушений, 4) отсутствие участия в других реабилитационных программах за предшествующие 3 месяца.

Полученные данные были статистически обработаны с помощью программы Statistica 8.0 с применением непараметрических методов оценки (коэффициент корреляции Спирмена, критерии Вил-коксона — Манна — Уитни, Колмогорова — Смирнова) и дисперсионного анализа ANOVA.

Дизайн исследования . Исследование проводилось в течение 6 месяцев в амбулаторных условиях. Больные оценивались до реабилитации, на фоне, через 3 месяца и через 6 месяцев после реабилитации.

Программа реабилитации состояла из 10 занятий. В реабилитации применялись безмаркерная сенсорная беговая дорожка со встроенными силовыми платформами и БОС (С-Mill, Physiomed) и скандинавская ходьба. Сенсорная беговая дорожка позволяет разработать индивидуальную программу восстановления параметров ходьбы и координации. Методика заключается в обучении ходьбы в разном темпе по заданному световому коридору, преодолении различных препятствий (препятствия можно запрограммировать) и игровых тренингов с различными зрительными и слуховыми ориентирами.

По завершении реабилитации больные в домашних условиях продолжали занятия скандинавской ходьбой на протяжении всего исследования.

Результаты. У всех исследованных больных нарушения ходьбы проявлялись замедлением скорости ходьбы, уменьшением высоты и длины шагов, нарушением инициации ходьбы и застывания в момент переключения с одной программы движения на другую (при поворотах или прохождении дверного проема, во время ходьбы). У 29 больных застывания возникали в период «выключения», у 9 больных — в период «включения» и «выключения», у 3 больных — не связаны с действием препаратов леводопы. Больные за 2 минуты проходили в среднем расстояние 94,4±22,8 м; времени на выполнение теста Up&Go в среднем затрачивалось 15,2±3,6 секунды, что достоверно отличалось от показателей ходьбы у больных без застываний. Больные с нарушениями ходьбы без застываний за 2 минуты проходили в среднем расстояние 145,1±20,2 м; времени на выполнение теста

Больные с застываниями при ходьбе были более пожилыми (p<0,001), имели большую продолжительность заболевания (p<0,001), продолжительнее получали препараты леводопы (p<0,001), чем больные с нарушениями ходьбы без застываний. При этом наличие застываний у больных приводило к ухудшению качества жизни, связанное с мобильностью (R=0,42, p<0,01), эмоциональными нарушениями (R=0,42, p<0,01), социальными контактами (R=0,35, p<0,01), коммуникабельностью (R=0,42, p<0,01), общим дискомфортом (R=0,32, p<0,01).

Повседневная активность по шкале Шваба и Ингланда улучшилась на фоне реабилитации на 13,4% (по оценке врача) и 22,9% (по оценке больного) и к 6 месяцам уменьшилась на 3,4 и 12,5% соответственно, но не достигла первоначального уровня.

На фоне реабилитации статистически достоверно улучшились показатели качества жизни по данным опросника PDQ-39. На фоне реабилитации общая оценка качества жизни увеличилась на 8,7% за счет увеличения мобильности (p<0,001), уменьшения эмоциональных нарушений (p<0,05), стигм (p<0,05), увеличения социальных контактов (p<0,05), уменьшения когнитивных нарушений (p<0,05), увеличения коммуникабельности p<0,05) и уменьшения общего дискомфорта (p<0,05). Через 3 и 6 месяцев наблюдается постепенное ухудшение показателей качества жизни, но все они не достигли первоначального уровня. При сравнении с показателями динамики качества жизни контрольной группы отмечалось постепенное ухудшение к концу исследования всех показателей, таких, как мобильность — 4,7%, эмоциональные нарушения — 6,3%, стигмы — 6,4%, социальные контакты — 4,6%, когнитивные нарушения — 6,1%, коммуникабельность — 7,4%, общий дискомфорт — 3,9%.

Кроме того, больным в контрольной группе потребовалась коррекция противопаркинсонической терапии к 6-му месяцу наблюдения в отличие от основной группы, что подтверждает долгосрочную эффективность данной коррекции.

Таблица 1

Показатели ходьбы	Нарушения ходьбы (М. Tinetti)	Скорость ходьбы (Тест 2-мин ходьбы), м	Скорость ходьбы (Up&Go), сек
У больных с застываниями при ходьбе	8,7±2,1*	94,4±22,8**	15,2±3,6**
У больных с нарушения ходьбы без застываний	10,9±2,4	145,1±20,2*	10,1±1,7*
Возрастная норма	-	189,1 ± 18,6	9,8 ± 0,2

П р и м еч а н и е : * — различия статистически достоверны p<0,05.

Таблица 2

Динамика выраженности нарушения ходьбы по шкале M. Тinetti, III части UPDRS и скорости ходьбы (тест

Нарушения ходьбы	До реабилитации		На фоне реабилитации		Через 3 месяца		Через 6 месяцев
	Основная группа	Контрольная группа	Основная группа	Контрольная группа	Основная группа	Контрольная группа	Основная группа	Контрольная группа
Ходьба по M. Tinetti (баллы)	8,7±2,1	9,1±1,8	9,16±2,3**	8,6±2,2	9,16±2,4**	8,5±1,4	8,96±2,7*	8,1±2,1*
Изменение, %			5,3%	— 5%	5,3%	— 5,8%	3,0%	— 7,2%
Ходьба по III части UPDRS (баллы)	2,3±0,5	2,3±0,1	2,03±0,4*	2,5±0,2	2,1±0,4*	2,6±0,3	2,21±0,4	2,7±0,2*
Изменение, %			11,5%	— 7,7%	8,5%	— 11,5%	3,8%	— 15,4%
Скорость ходьбы (тест 2-мин ходьбы), м	94,4±22,8	94,9±20,2	105,2±24,2**	92,9±21,8	101,5±25,4	90,7±18,0*	96,8±25,3	88,1±20,8*
Изменение, %			11,4%	— 2,6%	7,5%	— 4,5%	2,6%	— 7,3%
Скорость ходьбы (Up&Go), сек	15,2±3,6	14,6±2,8	13,8±3,0 **	14,9±2,3	14,3±2,2*	15,2±2,4*	14,7±2,4	15,4±2,1*
Изменение, %			9,3%	— 2,4%	5,6%	— 3,6%	3,1%	— 5,4%

П р и м еч а н и е : * — различия статистически достоверны p<0,01,** — p<0,001.

Обсуждение. В последнее время актуально применение реабилитационных методик по коррекции нарушений ходьбы при болезни Паркинсона, особенно при появлении застываний. Результаты отечественных и зарубежных исследований по эффективности реабилитации ходьбы показали обнадеживающие результаты по улучшению показателей (увеличение длины шага, скорости ходьбы и сокращение времени осуществления поворотов) [7, 11]. Выделены основные подходы для коррекции нарушений ходьбы: 1) с применением сенсорных (зрительных и слуховых) ориентиров [10], 2) тренинг ходьбы на тредмилле, 3) применение методики скандинавской ходьбы. Согласно выводам исследований, у больных БП нарушен произвольный корковый контроль за правильным паттерном ходьбы. Используя зрительные ориентиры и слуховые ориентиры, больные осуществляют планирование программы движения, фокусируют внимание на ходьбе, и тем самым ходьба поддается коррекции. Чаще всего, по данным зарубежных исследований, в качестве коррекции нарушений ходьбы применяли тредмилл-тренинг [12, 13]. Скандинавская ходьба — самый простой и дешевый метод реабилитации, применяется с 40-х гг. прошлого века, однако исследования с использованием методики скандинавской ходьбы в качестве эффективного тренинга нарушений ходьбы при БП начали проводить с 2006 г. [14, 15]. Данный реабилитационный подход позволяет улучшить характеристики ходьбы, а также повлиять на частоту застываний и, как следствие, предупредить падения. Но в большинстве исследований реабилитация была кратковременной и долгосрочная эффективность не оценивалась или применяли одну методику.

В нашем исследовании в качестве реабилитации мы использовали два подхода: безмаркерную сенсорную беговую дорожку со встроенными силовыми платформами и БОС, т.е. совмещенную беговую дорожку с сенсорными (зрительными и слуховыми) ориентирами, и скандинавскую ходьбу. Применение скандинавской ходьбы позволило продолжить ее в домашних условиях в качестве простой непрерывной реабилитации.

Заключение. Применение безмаркерной сенсорной беговой дорожки со встроенными силовыми платформами и БОС и скандинавской ходьбы в амбулаторных условиях и с продолжением реабилитации в домашних условиях позволило долгосрочно улучшить показатели ходьбы у больных с застываниями, улучшить повседневную активность и качество жизни. Эти реабилитационные методики позволят не только улучшить ходьбу у больных БП, но и уменьшить риск падений.