Реабилитация пациентов после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов: отдельные результаты медико-социологического мониторинга

тазобедренного и коленного суставов указанная операция стала одной из самых распространенных. Так, в США доля лиц после указанных операций составляет 0,83 и 1,52% соответственно [4].

В России не существует единого национального регистра таких пациентов, поэтому достоверные данные по эпидемиологии рассматриваемых состояний отсутствуют [5]. Тем не менее в последнее десятилетие в нашей стране наблюдается тенденция увеличения объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), в том числе в области травматологии и ортопедии [6]. Сложившаяся ситуация приводит к появлению контингента пациентов с имплантированными конструкциями, требующих непрерывного реабилитационного сопровождения в течение всей последующей жизни. Однако в большин-

Распределение пациентов по полу и виду операции, n (%)

Вид операции Пол Итого мужской женский ТЭП ТБС 182 (70,5) 340 (37,3) 522 (44,6) ТЭП КС 76 (29,5) 571 (62,7) 647 (55,4) Всего 258 (22,1) 911 (77,9) 1169 (100) стве регионов системно не реализуется комплексный подход к реабилитации, включающий использование технологий контроля заболевания, лечебную физкультуру, физиотерапию, психологическую помощь, и фактически она становится индивидуальной задачей пациента. Ситуация усугубляется дефицитом кадров в амбулаторном звене травматолого-ортопедической службы, который, по данным Минздрава России, в среднем составляет около 40% [7-9]. В связи с этим исследование проблем организации реабилитации профильных пациентов является актуальной задачей и позволит внести вклад в результативность соответствующих программ здравоохранения.

Цель: изучение проблемных зон процесса реабилитации пациентов после эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов.

Материал и методы . На базе НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского (НИИТОН СГМУ) с 2016 г. реализуется программа мониторинга и оценки медико-организационной и социально-психологической составляющих реабилитации пациентов. В рамках данного мониторинга проведено медико-социологическое исследование, включившее 1175 профильных пациентов.

Разработанная для этого авторская анкета композиционно представлена двумя блоками: паспортная часть (пол, возраст, диагноз по МКБ-10, вид операции, промежуток времени после операции); специальная часть (организация реабилитации после оказания ВМП, ортопедический статус пациента после операции).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью IBM SPSS Statistics, версия 21 (программное обеспечение для профессиональной обработки результатов социологических исследований). Частоты встречаемости признаков анализировались с помощью t-критерия, статистическая значимость всех представленных данных соответствовала уровню показателя достоверности p<0,05.

Результаты. Общая характеристика респондентов.

Среди опрошенных пациентов преобладают женщины (77,9%). По виду выполненного операционного вмешательства выборка распределена достаточно равномерно: 44,6% составляет тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭП ТБС), 55,4% тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭП КС). Анализ распределения пациентов по параметрам пола и вида операции показывает, что соотношение операций ТЭП ТБС/КС у мужчин составляет 2,4:1, у женщин 0,6:1 (таблица).

Лица, принимавшие участие в настоящем исследовании, проживают в 24 регионах, входящих в 5 федеральных округов России, обладающих различными социально-экономическими и социокультурными особенностями [10].

Возраст респондентов представлен интервалом 18–87 лет (для наглядности представления результатов вариационный ряд разбит на группы с интервалом 5 лет), распределение неравномерное.

Обнаружены выраженные половые и возрастные различия в распределении лиц, которым проведено эндопротезирование крупных суставов нижней конечности: в диапазоне 33–58 лет преобладают мужчины, в диапазоне 62–78 лет — женщины (рис. 1).

Выявлены возрастные тенденции в распределении выполненных оперативных вмешательств: в диапазоне 18–52 года преобладают операции ТЭП ТБС, в диапазоне 53–82 года — операции ТЭП КС (рис. 2).

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту и полу

Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту и виду оперативного вмешательства

Интерпретация результатов исследования.

Анализ результатов анкетирования показал, что 69,8% опрошенных пациентов регулярно наблюдаются у специалистов по месту жительства в регламентированные сроки. При этом 18,3% пациентов спорадически консультируются у травматолога-ортопеда, 11,1% не наблюдается у специалиста совсем. При изучении механизмов взаимодействия пациента и системы здравоохранения получены следующие результаты: 72,1% опрошенных самостоятельно обращаются к профильному специалисту по месту жительства; 9,4% констатируют невысокий уровень обратной связи со стороны направившей медицинской организации или регионального органа управления здравоохранением.

Ряд вопросов касался проблемы оценки удовлетворенности пациентов организацией реабилитации в послеоперационном периоде по месту их проживания. Большинство респондентов организация реабилитационного процесса устраивает: 73% «все полностью устраивает»; 8,1% в целом дают положительную оценку, указывая на некоторые «моменты, которые следовало бы улучшить»; 19,1% пациентов уровень организации послеоперационной реабилитации категорически не устраивает. К основным причинам неудовлетворенности пациентов можно отнести следующие: «низкое качество предоставления медицинской помощи» (21,7%); отсутствие специалиста в пределах территориальной доступности (21,1%); недостаток времени на посещение специалиста (7,2%).

Немногим более половины респондентов (52,2%) указывают на отсутствие болевого синдрома. Слабую и умеренную боль отмечают 25,4 и 18,0% пациентов соответственно. Достаточно показательные данные получены при оценке пациентами своей двигательной активности: только половина пациентов (55,2%) может передвигаться самостоятельно без дополнительной опоры; остальные способны передвигаться только с дополнительной опорой (42,4%) либо не могут ходить (3,1%). Свободно перемещаться в своем районе, населенном пункте может приблизительно четвертая часть пациентов; ограничения в передвижении в пределах нескольких кварталов имеют около 60% респондентов. В пределах только своего дома перемещается практически каждый шестой пациент (17,1%). Для верификации относительных причин снижения двигательной активности (неполноценная реабилитация либо некорректно выполненная операция эндопротезирования) пациентов просили оценить объем движений в суставах, наличие укорочения и искривления конечности. Согласно полученным данным, объем движений не ограничен у большинства (71,6%) пациентов; длина конечности сохранена в 75,5% случаев. Отсутствие искривлений конечности отмечают 92,7% пациентов, что в целом свидетельствует о корректно выполненном хирургическом этапе реабилитации.

Обсуждение. Обращаясь к проблеме управления качеством, необходимо отметить, что оценка удовлетворенности потребителей является одной из главных задач менеджмента в соответствии с требованиями семейства международных стандартов ISO 9000, которые направлены на повышение приверженности удовлетворению потребностей и ожиданий потребителей и заинтересованных сторон, а также достижению удовлетворенности продукцией и услугами. В силу существования проблемы асимметрии информации у производителя и потребителя медицинских услуг [11] изучение удовлетворенности потребителя, на наш взгляд, не может быть ключевым элементом оценки эффективности организации медицинской помощи и реабилитации. Подтверждение этому существует в международных отраслевых спецификациях ISO 9001 в сфере здравоохранения. Так, согласно п. 3.3. Европейского стандарта EN 15224:2012 «Услуги в сфере здравоохранения», удовлетворенность пациентов на основании требований и ожиданий представляет собой смежную цель для организации. Это связано с тем, что пациент не может в любой момент оценить все аспекты результатов процессов здравоохранения. Некоторые аспекты услуг должны оцениваться квалифицированными медицинскими работниками. Полученные результаты подтверждают нашу гипотезу о том, что вопросы по организации реабилитации сами по себе без увязки с оценкой респондентов параметров своего ортопедического статуса не являются достаточно информативными для целей проводимого нами исследования и не позволяют сделать глубокий анализ и вывить закономерности и тенденции.

Основные жалобы пациента в послеоперационном периоде при рассматриваемой патологии: хромота и боль. Указанные симптомы могут беспокоить пациента в течение нескольких лет после хирургического лечения, а в ряде случаев не исчезают даже при отсутствии рентгенологических признаков нестабильности эндопротеза [12]. Поэтому при разработке дизайна исследования нами включен блок оценки ортопедического статуса пациента после эндопротезирования, который позволил охарактеризовать болевой синдром, двигательную активность и анатомические изменения прооперированной конечности. В частности, необходимо подчеркнуть сложность оценки болевого синдрома: известны разные визуальноаналоговые подходы к оценке интенсивности боли [13]. С учетом целей работы нами использовалась наиболее простая шкала, что, безусловно, является некоторым ограничением данного исследования.

Анализ результатов проведенного мониторинга позволяет проблематизировать некоторые особенности организации реабилитации пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижней конечности в контексте медико-социального осмысления существующей практики:

• 1.    В целом операции эндопротезирования суставов нижних конечностей чаще делают мужчины до 58–60 лет, при этом у мужчин заметно преобладают операции ТЭП ТБС, у женщин — ТЭП КС.

• 2.    Диспропорция между высоким уровнем (более 80%) заявленной удовлетворенности пациентов организацией реабилитации и низкой активностью организаторов здравоохранения (9,4%) в этой области свидетельствует об отсутствии реального взаимодействия между ключевыми субъектами реабилитации.

• 3.    Изолированное изучение удовлетворенности пациентов, а также изучение их мнения об организации реабилитации не является достаточным при оценке ее качества. По нашим данным, удовлетворенность демонстрируют более 80% пациентов, однако постоянный болевой синдром в той или иной степени испытывают около 45% опрошенных, передвигаться самостоятельно без дополнительной опоры могут немногим более половины пациентов.

Заключение. В настоящее время выполнение операций эндопротезирования крупных суставов на высоком техническом уровне является практически решенной задачей для крупных федеральных и региональных медицинских центров России. Однако корректно реализованный хирургический этап — только часть комплексного лечения патологии суставов. Организация и качество медицинской реабилитации имеют ключевое значение для полноценного восстановления функции опорно-двигательной системы. Проведенное медико-социологическое исследование обозначило основные проблемы оценки качества реабилитации после операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Комплекс описанных проблем, связанных с фактическим отсутствием послеоперационной реабилитации, дефицитом квалифицированных кадров в первичном звене большинства регионов, постоянно нарастающим контингентом пациентов, нуждающихся в сопровождении, на фоне крайне низкого уровня обратной связи со стороны служб здравоохранения, обусловливает необходимость реализации дистанционной реабилитации указанной категории пациентов.