Реабилитация спортсменов с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата

Разработка современных методов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний и травм опорнодвигательного аппарата является важным разделом спортивной медицины и травматологии [1-4]. Одними из тяжелых осложнений травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата являются хронические воспаления мягких тканей, ригидность и обызвествление мышц и сухожилий, нарушения консолидации костей при переломах, а возникающий впоследствии хронический болевой синдром трудно поддается лечению [5, 6].

Хронические дегенеративно-дистрофические изменения опорно-двигательного аппарата – широко распространенные заболевания, встречающиеся среди взрослого населения в 6385%, причём среди лиц занимающихся спортом встречаются значительно чаще [6, 7].

Работы современных авторов по реабилитации преимущественно представлены лишь стандартные схемы лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, вне зависимости от вида спорта и причин болевого синдрома. При этом результаты лечения, как консервативного, так и хирургического, не всегда удовлетворяют врачей и спортсменов. Частые рецидивы болей, нередко длительное лечение, препятствующее полноценному тренировочному процессу, заставляет специалистов вести поиск новых подходов к лечению этих заболеваний [6, 9, 10].

С 1997 года в России применяется новый метод лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата – метод экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ).

При некоторых заболеваниях, метод ЭУВТ является альтернативой хирургическому вмешательству. В то же время при ударно-волновой терапии отсутствуют риски, характерные для оперативного вмешательства. Поскольку метод ЭУВТ зарекомендовал себя как неинвазивный метод лечения хронических болей в травматологии и при заболеваниях, связанных с перенапряжением опорно-двигательного аппарата, он особенно актуален в спортивной медицине [10].

Несмотря на положительные результаты (от 60 до 87%) полученные многими авторами [11], в отечественной и зарубежной литературе имеются данные и о низкой эффективности данного метода при лечении некоторых заболеваний [12], а также высокой частоте побочных эффектов (отеки, петехиальные кровоизлияния, усиление болевого синдрома) возникающих при лечении [13].

Различия в устройстве применяемого оборудования (пъе-зоэлектрический, электромагнитный, электропневматический, баллистический), характеристик ударной волны (высокоэнергетическая, низкоэнергетическая), способов распространения в тканях (фокусированные, радиальные), а также различные параметры лечения (энергетическая плотность, дозировка, частота проведения сеансов) продолжают вызывать дискуссии среди специалистов относительно методики использования, эффективности и показаний к применению ЭУВТ [10]. В некоторых исследованиях при сравнении эффективности лечения фокусированными и радиальными (нефокусированными) ударными волнами подошвенного фасциита, кальцинирующего тендинита и других заболеваний [12] существенных отличий не отмечено. Публикации по данной тематике немногочисленны и недостаточно систематизированы. На сегодня однозначно не определено, какой из параметров ударных волн имеет наиболее существенное значение в биологических эффектах и клинических результатах, не до конца изучена связь между измеряемыми параметрами ударной волны и их биологическим, в частности анальгетическим эффектом.

Механизм терапевтического эффекта ударной акустической волны. Одним из самых распространенных способов генерирования ударной волны, используемый в клинической практике, является баллистический.

Сжатый воздух придает ускорение поршню в цилиндре, который толкает аппликатор, размещенный на коже, сообщая ему большую кинетическую энергию. Динамический импульс, через аппликатор имеющий форму выпуклой линзы, передается тканям в виде ударной волны, продолжает распространяться в организме в виде сферических волн, т.е. радиально, поэтому называется радиальной ударной волной [12]. Главная особенность аппаратов, использующего такой принцип, заключается в том, что не требуется точного наведения на патологический очаг, ударная волна обладает высокой энергетической плотностью, а отсутствие вторичного акустического фокуса оказывает минимальный травмирующий эффект на глубокие подлежащие ткани в отличие от фокусированных волн применяемых для дробления камней в почках.

В основе воздействия метода на биологические среды лежит эффект кавитации – на пораженные ткани действуют импульсы определенной частоты, вызывая дезинтеграцию кристаллов солей кальция и участков фиброза, что облегчает их рассасывание макрофагами. Вещества, образующиеся при ЭУВТ (субстанция Р, окись азота, свободные радикалы, эндотелиальный внутрисосудистый фактор роста и др.) ингибируют распад медиаторов воспаления (ЦОГ-2 и д.р.), индуцируют регене- раторные процессы, неоангиогенез и остеогенез. В результате перераздрожения или разрушения нервных окончаний под действием ударных волн, и вырабатываемых при этом биологически активных веществ, блокируется передача болевого импульса из патологического очага, чем достигается анальгетический эффект [11].

Целью исследования – разработка оптимального режима применения ударно-волновой терапии с оценкой роли ЭУВТ в комплексном лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата у спортсменов. Необходимо было решить задачи по определению наиболее часто встречающихся заболеваний ОДА в зависимости от возраста спортсменов и вида спорта, разработке оптимальной схемы применения ЭУВТ и сравнения результатов комплексного лечения с ЭУВТ и традиционных способов консервативного лечения заболеваний ОДА (ЛФК, массаж, физиотерапия, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), хондропротекторы, кортикостероиды).

Материалы и методы исследования

С 2010 по 2012 годы в «Клинике Спортивной Медицины» на базе ОАО «ОК «Лужники» проведено консервативное лечение 976 спортсменов в возрасте 16-42 лет (средний возраст – 28,9±2,3 лет) с заболеваниями ОДА. Преобладали пациенты старше 30 лет – 53,3%. Пациенты в возрасте 16-20 лет составили 13,8%, а 21-30 лет – 32,9% больных. Мужчин было 563 (57,7%), женщин – 413 (42,3%). 57,3% пациентов профессионально занимались спортом, 42,7% – на любительском уровне.

Данные о характере заболеваний ОДА в зависимости от возраста больных представлены в таблице 1. В общей совокупности больных преобладали пациенты с заболеваниями коленного (17,9%) и голеностопного (11,3%) суставов, пяточной кости (12,9%), ахиллова сухожилия (10,2%), последствиями травм ОДА (16,2%), остеохондрозом позвоночника (12,8%). В младшей возрастной группе (16-20 лет) преобладали последствия травм (35,5%), что связывали с недостаточным опытом спортсменов в индивидуальной профилактике травм и недостаточной спортивной технике, приводящей к повышенному травматизму. Для средней возрастной группы (21-30 лет) наряду с последствиями травм (20,2%) наиболее были характерны заболевания коленного сустава (19,6%). Снижение частоты выявления последствия травм (8,8%) в старшей возрастной группе (>30 лет) расценивали как следствие накопившегося опыта по применению программ индивидуальной профилактике травм, хорошей спортивной технике и, возможно, снижения интенсивности спортивных нагрузок. При этом наряду с заболеваниями коленного сустава (19,6%) отмечено возрастание в 2-3 раза, по сравнению с другими возрастными группами, обращений по поводу остеохондроза (17,5%), что отражало возрастную инволюцию позвоночника (табл. 1) .

Преобладали представители легкой атлетики (16,8%), волейбола (16,3%), футбола (14,5%), гимнастики (10,8%), хоккея (8,2%), большого тенниса (6,8%), тяжёлой атлетики (5,7%), фи-

Таблица 1

Характер заболеваний ОДА в зависимости от возраста больных

Нозология Возраст больных в годах Общее кол-во больных, % 16-20 21-30 > 30 кол-во/% Заболевая коленного сустава (лигаментозы, лигаментиты, остеоартроз) 10/7,4 63/19,6 103/19,6 176/17,9 Последствия травм (нарушения консолидации костей, повреждения мышц, сухожилий, связок) 48/35,5 65/20,2 46/8,8 159/16,2 Заболевания пяточной кости (пяточная шпора, фасциит) 16/11,9 42/13,1 67/12,8 125/12,9 Остеохондроз позвоночника (лечение тригерных точек, миозиты, лигаментозы) 8/5,9 25/7,8 92/17,5 125/12,8 Заболевая голеностопного сустава (лигаментозы, лигаментиты, остеоартроз) 8/6,1 32/9,9 77/14,7 117/11,3 Заболевания ахиллова сухожилия (тендиниты, тендопериостозы, ахиллобурситы) 19/14,1 31/9,7 48/9,4 98/10,2 Эпикондилиты локтевой и лучевой костей 12/8,8 14/4,3 27/5,3 53/5,5 Заболевания плечевого сустава (периартрит, тендиноз надостной мышцы, тендиниты ротаторов, длинной головки бицепса, калькулёзный бурсит, импиджмент-синдром) 8/5,9 14/4,3 30/5,8 52/5,4 Стилоидиты локтевой и лучевой костей 6/4,4 10/3,2 10/1,9 26/2,8 АРС-синдром - 17/5,4 6/1,5 23/2,5 Синдром грушевидной мышцы - 8/2,5 14/2,7 22/2,4 ВСЕГО 135/100 321/100 520/100 976/100 гурного катания (5,3%), а представители других видов спорта (дзюдо, бобслей, фристайл, прыжки с трамплина, горные лыжи и др.) составили 15,3% (табл. 2).

Данные о распределении больных в зависимости от вида спорта и локализации патологического процесса представлены в табл. 3. Выявлены наиболее типичные заболевания и повреждения ОДА для каждого вида спорта, отражающие его специфику. Так, травмы были больше свойственны игровым видам спорта (хоккей – 35%, футбол – 22?5%, волейбол – 20,7%)

Таблица 2

Распределение больных по годам в зависимости от вида спортах

Вид спорта Год ИТОГО 2010 2011 2012 Кол-во / % больных Легкая атлетика 30/18,5 48/16,0 86/16,7 164/16,8 Волейбол 26/16,1 58/19,3 75/14,6 159/16,3 Футбол 24/14,8 34/11,3 84/16,3 142/14,5 Гимнастика 16/9,9 38/12,7 52/10,1 106/10,8 Хоккей 18/11,1 24/8,0 38/7,4 80/8,2 Большой теннис 14/8,6 24/8,0 29/5,6 67/6,8 Тяжелая атлетика 6/3,7 22/7,4 28/5,5 56/5,7 Фигурное катание 10/6,17 14/4,6 28/5,5 52/5,3 Другие виды спорта 18/11,1 38/12,7 94/18,3 150/15,3 ВСЕГО 162/100 300/100 514/100 976/100 и фигурному катанию – 23,1%. Заболевания пяточной кости наиболее характерны для видов спорта сопряжённых с бегом и прыжками (лёгкая атлетика – 21,3%, волейбол – 15,1%, футбол – 11,3%), голеностопного сустава – для видов спорта с резкими изменениями направления движения (хоккей – 23,8%, фигурное катание – 19,2%), коленного сустава – для видов спорта с повышенной нагрузкой на коленный сустав (фигурное катание – 32,7%, гимнастика – 26,2%, волейбол – 23,9%). Эпикондилиты локтевой и лучевой костей (50,7%) и заболевания плечевого сустава (11,9%) отражали специфику большого тенниса, а заболевания позвоночника (32,1%) и стилоидиты локтевой и лучевой костей (21,4%) – тяжёлой атлетики.

Диагноз устанавливали на основании клиниколабораторного (жалобы, анамнез, осмотр, пальпация, оценка выраженности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), общеклинический, биохимический анализы крови), инструментального (рентгенография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование (УЗИ)) и функционального (гониометрия, мануальное мышечное тестирование, стандартные двигательные задания) исследований.

Оценку результатов лечения проводили с помощью 10-бальной ВАШ боли: 0 баллов – отсутствие боли, 1-3 балла – слабая боль, 4-7 баллов – умеренная боль, 8-10 баллов – выраженная боль.

Хорошими результатами лечения считали снижение интенсивности боли по ВАШ после лечения до 0-3 баллов, удовлетворительными – до 4-6 баллов. При 7-10 баллах результаты лечения признавали неудовлетворительными (табл. 4).

Выделили 2 группы больных (табл. 5). I группу составили 459 (47%) пациентов, которым лечение проводили по стандартной ме-

Таблица 3

Распределение больных (% в данном виде спорта) в зависимости от вида спорта и локализации патологического процесса

Группы нозологий по характеру или локализации процесса	Вид спорта
	ЛА n=164	В n=159	Ф n=142	Г n=106	Х n=80	БТ n=67	ТА n=56	ФК n=52	ДВС n=150
Последствия травм мышц, сухожилий и костей	14,7	20,7	22,5	13,2	35,0	11,9	7,1	23,1	2,6
Коленный сустав	15,2	23,9	14,8	26,2	2,5	4,47	11,0	32,7	24,7
Голеностопный сустав	9,8	6,3	14,0	16,0	23,8	1,5	5,3	19,2	14,2
Плечевой сустав	2,4	11,3	2,8	4,5	3,8	11,9	-	-	6,7
Позвоночник (остеохондроз)	12,2	12,6	12,7	17,0	5,0	1,5	32,1	1,9	16,6
Пяточная кость	21,3	15,1	11,3	9,4	6,2	3,1	8,8	7,7	16,6
Ахиллово сухожилие	13,4	5,7	12,7	7,4	13,7	13,4	1,8	9,6	10,3
Локтевая и лучевая кость (эпикондилиты)	-	0,7	-	1,8	-	50,7	12,5	-	6,0
Локтевая и лучевая кость (стилоидиты)	-	-	0,7	2,7	10,0	1,5	21,4	-	0,7
Синдром грушевидной мышцы	7,3	2,5	-	1,8	-	-	-	5,8	0,7
АРС-синдром	3,7	1,2	8,5	-	-	-	-	-	2,2
ВСЕГО	100	100	100	100	100	100	100	100	100

Прим.: ЛА – лёгкая атлетика, В – волейбол, Ф – футбол, Г – гимнастика, Х – хоккей, БТ – большой теннис, ТА – тяжёлая атлетика, ФК – фигурное катание, ДВС – другие виды

Таблица 4

Критерии оценки отдалённых результатов лечения

Результат лечения Интенсивность боли Хороший Отсутствие дискомфорта и болевых ощущений. Выполнение спортсменом специфической максимальной нагрузки в полном объёме (0-3 балла) Удовлетворительный Дискомфорт или слабовыраженные болевые ощущения при максимальной специфической физической нагрузке, не препятствующие продолжению тренировок (4-6 баллов) Неудовлетворительный Рецидив болей исходной интенсивности (7-10 баллах) по ВАШ боли) – рецидив заболевания. Невозможность продолжения тренировок тодике консервативного лечения (физиотерапевтическое лечение, нестероидные противовоспалительные средства, хондропротекторы, лечебная физкультура, массаж, инъекции кортикостероидов и т.д.). 517 (53%) больных, у которых в комплексе лечебных мероприятий дополнительно использовали метод ЭУВТ, составили II группу. Инъекции кортикостероидов применили по строгим показаниям (синовит, выраженные боли и т.д.) у 24 пациентов I группы и у 2 пациентов II группы. Статистически достоверных различий в группах по возрасту, полу, уровню спортивного мастерства, длительности заболеваний не выявлено. Лечение проводили амбулаторно на аппарате ЭУВТ «Swiss dolorclast» швейцарской фирмы EMS. Пациентов с абсолютными показаниями к хирургическому лечению в исследование не включали.

Для выбора наиболее оптимального режима ЭУВТ на предыдущих этапах исследования проанализированы 3 режима ЭУВТ отличающиеся временными характеристиками (интервал между процедурами и продолжительность воздействия) и техническими параметрами (количество и частота ударов, величина давления, плотность энергии). При всех режимах ЭУВТ курс лечения включал от 3 до 6 процедур (табл. 6). Мягкий режим (№1) при отсутствии побочных эффектов требовал длительного лечения до 21-28 суток, что расценивали как недостаточную эффективность. Проведение ЭУВТ в агрессивном режиме (№3) сопровождался побочными эффектами (локальный отёк, подкожные кровоизлияния, обострение заболевания), которые требовали длительного лечения, превышающего 28 суток. Наиболее оптимальным оказался режим №2, который при отсутствии побочных эффектов способствовал сокращению сроков лечения до 1014 суток и был использован в настоящем исследовании (табл. 7).

Таким образом, интервал между процедурами составлял 1,5-2 суток, продолжительность воздействия 10 минут, количество ударов за процедуру 3000, средняя частота ударов – 5 Гц, величина давления – 2 Bar х 100кРа, плотность энергии – 0,3 mJ/mm2. Использовали сменные аппликаторы – при заболеваниях пяточной кости диаметром 6 мм, эпикондилитов и стилоидитов 10 мм, у остальных больных – 15 мм. Для выбора индивидуального режимов ударноволнового воздействия и наведения источника ЭУВТ применяли: метод обратной биологической связи, основанный на оценке клинических проявлений заболевания, результатах предварительного инструментального обследования и пальпаторного выявления наиболее болезненной точки в области патологического очага, УЗИ и рентгенографию. Обезболивание при ЭУВТ не применяли.

Таблица 5

Характер заболевания	Метод лечения		ИТОГО
	I группа (традиционные методы)	II группа (традиционные методы + ЭУВТ)
	Кол-во б-х / % от кол-ва больных в группе
Заболевания коленного сустава	90/18,9	86/16,5	176/17,9
Последствия травм	76/15,9	83/15,9	159/16,2
Заболевания пяточной кости	60/12,8	65/12,4	125/12,9
Остеохондроз позвоночника	60/12,8	65/12,5	125/12,8
Заболевания голеностопного сустава	48/10,7	69/13,4	117/11,3
Заболевания ахиллова сухожилия	45/10,1	53/10,3	98/10,2
Эпикондилиты локтевой и лучевой костей	24/5,3	29/5,6	53/5,5
Заболевания плечевого сустава	24/5,3	28/5,5	52/5,4
Стилоидиты локтевой и лучевой костей	11/2,7	15/2,9	26/2,8
АРС-синдром	11/2,7	12/2,5	23/2,5
Синдром грушевидной мышцы	10/2,8	12/2,5	22/2,4
ВСЕГО	459/100	517/100	976/100

Таблица 6

Параметры		Режим 1	Режим 2	Режим 3
Количественные характеристики	Min - max количество процедур	3-6	3-6	3-6
	Среднее количество процедур	4,5±0,1	4,5±0,1	4,5±0,1
Временные характеристики	Интервал между процедурами, сутки	1	1,5-2	3
	Продолжительность воздействия, мин	11	10	7
Технические характеристики	Количество ударов за процедуру	2000	3000	4000
	Частота ударов, Гц (имп/сек)	3	5	10
	Величина давления, Bar×100кРа	1	2	3
	Плотность энергии, mJ/mm2	0,1	0,3	0,5

Таблица 7

Критерии оценки		Режим 1	Режим 2	Режим 3
Побочные эффекты	Локальный отёк	-	-	+
	Подкожные кровоизлияния	-	-	+
	Обострение заболевания	-	-	+
Интенсивность боли по ВАШ, баллы	До лечения	7-8	7-8	7-8
	1 неделя	4-5	3-3,5	6,5-7
	2 неделя	3-4	1,5-2	4-5
	3 неделя	1-2	0-1	2-3
	4 неделя	0-1	0	1-2
Начало тренировочных нагрузок, недель	Частичная нагрузка	3	1	4
	Полная нагрузка	4	1,5-2	5
Общая длительность комплексного лечения, сутки		21-28	10-14	>28

Данные о распределении заболеваний в зависимости от метода лечения

Технико-временные характеристики режимов УВТ

Влияние режимов УВТ на течение заболевания

Результаты

Исходный уровень боли по ВАШ при выполнении характерной для данного вида спорта специфической максимальной нагрузки на зону патологических изменений в I и II группах был сходным (8,0±0,1 и 7,9±0,1 баллов, соответственно), а сама боль расценивалась как выраженная. Уже к 4-5 суткам лечения пациенты II группы отмечали 2х-кратное снижение интенсивности боли (3,5-4,0 баллов) и возможность начать щадящий режим тренировок, в то время как пациенты I группы в эти сроки не могли приступить к тренировкам ввиду сохраняющихся болей на уровне 6-7 баллов. К 10 суткам лечения у большинства больных II группы оставалась лишь слабая боль (1-2 балла) не препятствующая тренировкам, при этом в I группе сохраняющиеся умеренные боли (3-4 балла) требовали ограничения нагрузок во время тренировки.

Отдалённые результаты лечения оценивали через 1, 3 и 6 месяца по динамике снижения болевого синдрома.

Через 1 месяц после лечения в I группе преобладали спортсмены с удовлетворительным результатом лечения (47%), при этом у каждого чётвёртого пациента (25%) отмечен рецидив болей интенсивностью ≥ 7 баллов, препятствующих продолжению тренировок (неудовлетворительный результат лечения). В этот же срок во II группе подавляющее большинство спортсменов (81%) отмечали отсутствие дискомфорта и болевых ощущений при максимальной физической нагрузке и могли выполнять специфическую максимальную нагрузку в полном объёме (хороший результат лечения), а 17% спортсменов отмечали лишь слабовыраженные боли, не препятствующие тренировкам, и лишь в 2% наблюдений результаты лечения признаны неудовлетворительными.

Через 3 месяца после лечения сохранялась общая тенденция, отражающая большую эффективность лечения с использованием ЭУВТ. В I группе при относительно стабильном количестве неудовлетворительных результатов (22%), отмечено возрастание доли спортсменов выполняющих максимальные физические нагрузки в полном объёме без болевых ощущений (хороший результат) – 40%. При этом во II группе лишь 13% спортсменов отмечали при тренировках боли разной степени выраженности (неудовлетворительный и удовлетворительный результат), а у остальных 87% отмечен хороший результат лечения.

Анализ отдалённых результатов лечения через 6 месяцев выявил прогрессивный рост хороших результатов (55%) в I группе, однако их доля была значительно ниже, чем во II группе (80%). При этом в I группе доля пациентов как с удовлетворительными (10%), так и с неудовлетворительными (35%) результатами была выше, чем во II группе (неудовлетворительные – 7%, удовлетворительные – 13%).

Результаты лечения на разных сроках первого полугодия демонстрировали преимущества включения методики ЭУВТ в комплекс консервативных методов лечения заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата со снижением частоты и уменьшения дозировок кортикостероидов и анальгетических препаратов. Эффективность ЭУВТ подтверждали не только клиническими, но и инструментальными методами: УЗИ, рентгенография (уменьшение оссификатов).

Выводы

• 1.    Изменения опорно-двигательного аппарата зависят от специфики вида спорта и возраста спортсмена. Посттравматические изменения наиболее характерны для игровых командных видов спорта ввиду возможности контактного механизма травмы.

• 2.    Ударно-волновая терапия является эффективным методом реабилитации, позволяющим в короткие сроки снизить уровень боли и способствующим профилактике болей в отдаленном периоде.

• 3.    Ударно-волновая терапия позволяет сократить период спортивной нетрудоспособности и сроки реабилитации.

• 4.    Разработанная схема реабилитации позволяет снизить медикаментозную нагрузку, способствуя снижению риска нарушения антидопингового законодательства.