Реактивность сосудов кожи и функциональная активность вегетативной нервной системы при гестозе

В основе изменений гемодинамики при гестозе лежит нарушение функции эндотелия сосудов, системы гемостаза, работы почек, а также вегетативного обеспечения регуляции сердечно-сосудистой системы. У больных с гестозом активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), по данным прямой регистрации активности нервных волокон, более чем в 3 раза выше в сравнении со здоровыми беременными [10]. При неинвазивном изучении функции ВНС у больных с гес-тозом отмечено значительное уменьшение вклада парасимпатических модуляций на фоне роста симпатических стимулов в управление сердечным ритмом и нарушение чувствительности барорефлекса [8, 11]. В условиях формирования гестоза в ответ на локальную ишемию плаценты, связанную с аномальной инвазией ворсин хориона, запускается механизм системной эндотелиальной дисфункции, которая поддерживается провоспалительны-ми цитокинами, продуктами оксидативного стресса и активацией тромбоцитов [1, 6]. Кожная микроциркуляция является удобной моделью изучения тканевой перфузии, т.к. при этом применяются неинвазивные методы исследования [2]. Сосуды кожи регулируются преимуществен- но симпатическими нервными волокнами, которые как сужают сосуды, так и вызывают вазодилатацию [4]. Однако в этой связи остается неясным, как влияет функциональная активность ВНС на реактивность сосудов кожи при возникновении гестоза.

Цель исследования: изучение реактивности сосудов кожи в зависимости от функциональной активности ВНС при гестозе.

Материал и методы

Обследовано 111 беременных в 28–38 недель гестации, из которых было 79 больных гестозом и 32 здоровых беременных. Средний возраст в группах составил 27,6±4,3 и 25,7±3,5 года. Среднесуточное систолическое артериальное давление (АД) при гестозе – 132,57±2,78 и 109,89±1,53 мм рт. ст. у здоровых беременных (p=0,04), а среднесуточное диастолическое АД – 81,05±1,99 и 65,45±0,90 мм рт. ст. (p=0,01). Критериями исключения был возраст моложе 20 лет, наличие эндокринопатий, влияющих на вегетативную регуляцию ритма сердца, сердечные аритмии.

Для оценки скоростных показателей кровотока кожи использовали постоянноволновую высокочастотную ультразвуковую допплерографию с помощью прибора “Ми-нимакс-Допплер-К” (ООО “СП-Минимакс”, Санкт-Петербург), снабженного датчиком с частотой излучения 25 МГц. Исследование проводилось в области ногтевого валика среднего пальца кисти. Анализировали Vs – максимальную систолическую скорость кровотока по кривой максимальной скорости (см/с). Для оценки эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) использовалась ишемическая проба. Для этого на плечо накладывалась манжетка манометра, в которой нагнеталось давление до момента исчезновения спектра кровотока на мониторе аппарата. Компрессия плечевой артерии продолжалась 3 мин. Запись допплерограммы после декомпрессии выполнялась через 30 с, 1, 2, 3, 4 и 5 мин.

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) оценивалась с помощью программно-аппаратного комплекса “ВНС-Ритм”, (ООО “Нейрософт”, Иваново). Анализировались нормализованная мощность в диапазоне высоких – nHF (normalized high frequency), низких частот – nLF (normalized low frequency) спектра сердечного ритма в нормализованных единицах (н.е.) и соотношение HF/LF. Для исследования реакции ВСР на смену положения проведен кардиорефлекторный тест. Для этого регистрация ритмограмм осуществлялась сначала на левом боку, затем на спине. Для оценки кардиорефлекторного теста введен коэффициент nHFS/L (%). Он вычисляется по формуле: nHFS/L=100% ⋅ (nHFS–nHFL) / nHFL, где nHFL – нормализованная мощность в HF диапазоне на левом боку; nHFS – нормализованная мощность в HF диапазоне на спине. Подобно вычислялся коэффициент nLFS/L.

При статистическом анализе рассчитывалось среднее (М), стандартное отклонение (σ). Применялись непараметрический критерий χ2 с поправкой Йетса на непрерывность, дисперсионный анализ. При оценке корреляции вычислялся коэффициент Пирсона. Показатель р≤0,05 считался статистически значимым.

Результаты и обсуждение

В таблице 1 представлены результаты линейных скоростей кровотока в сосудах кожи при проведении ишемической пробы. Показатель ЭЗВД у здоровых беременных был равен 21,4±4,7%, а время достижения фоновых скоростей кровотока в постишемическом периоде составило в среднем 4 мин. Подобные свойства, характеризующие реактивную гиперемию, связаны с высокой активностью сосудорасширяющих стимулов на фоне депрес- сии вазоконстрикторов кожных сосудов при нормальной гестации [1, 5].

Фоновые скорости тканевой перфузии при гестозе достоверно не отличались от таковых у здоровых беременных. Напротив, показатели ЭЗВД (14,6±1,9%) и линейной скорости кровотока на 30-й с, 1, 2 и 3-й мин постишемического периода у больных гестозом оказались достоверно ниже при сравнении со здоровыми беременными (p<0,05). Продолжительность гиперемии среди больных оказалась вдвое меньшей при сравнении с группой контроля и составила 2 мин. Видимо, в данном случае играет роль повышенная чувствительность эндотелия сосудов при гестозе к вазопрессорам, таким, как нейропептид Y и норадреналин, которые активнее, чем у здоровых беременных, вызывают ответную вазоконстрикцию [4, 6]. Уменьшение значений ЭЗВД микрососудов кожи при гестозе в условиях ишемической пробы, по нашему мнению, является проявлением эндотелиальной дисфункции. Однако существуют сведения, что увеличение вазодилатации, напротив, относится к предикторам эндотелиальных нарушений, предшествующих гестозу и сопутствующих ему [1].

Данные кардиорефлекторного теста у здоровых женщин при регистрации ритмограмм на спине указывают на снижение активности вагусных влияний на ритм сердца по сравнению с таковой на левом боку (табл. 2).

Напротив, значения мощности в LF диапазоне спектра преобладали на спине. Подобная закономерность теста отчасти объясняется феноменом аорто-кавальной компрессии беременной маткой, при которой адекватное увеличение симпатических влияний на работу сердца компенсирует уменьшенный венозный возврат [7].

В группе больных гестозом происходит уменьшение спектральной мощности HF компонента в обоих положениях для регистрации. Несмотря на это обстоятельство, изменчивость вклада вагусного компонента спектра сердечного ритма при проведении кардиорефлекторного теста у пациенток с гестозом не отличалась от таковой у здоровых беременных. Однако известно, что при проведении пробы с глубоким дыханием у больных гестозом все-таки отмечается уменьшение спектральной мощности в HF диапазоне [11].

Отмечается тенденция к увеличению мощности низкочастотного компонента у больных гестозом по сравнению с таковой у здоровых беременных. Спектральную плотность мощности LF диапазона некоторые исследователи относят к симпатическим влияниям. В этой связи о гестозе говорят как о состоянии симпатической гиперактивности [3, 10]. Больные гестозом при проведении

Таблица 1

Значения линейной скорости кровотока в сосудах кожи у здоровых и больных гестозом беременных при ишемической пробе (см/с)

Группа пациенток Время Фон 30 с 1 мин 2 мин 3 мин 4 мин 5 мин Здоровые (n=32) 20,07±2,75 24,18±5,63* 22,87±4,37* 22,19±2,25* 20,84±4,19* 19,26±2,83 18,93±4,28 Больные (n=79) 18,79±4,27 20,24±2,94 20,07±2,39 18,11±1,72 17,88±2,71 17,63±4,45 17,91±3,72 примечание: * – различие по данному показателю между здоровыми и больными статистически значимо.

кардиорефлекторного теста демонстрируют достоверно наименьшие показатели изменчивости мощности в LF диапазоне при сравнении со здоровыми беременными. Возможно, это связано со снижением чувствительности барорефлекса при гестозе, так как имеются данные, что барорецепторная активность связана с низкочастотным диапазоном спектра [8]. Кроме того, параметры мощности в LF диапазоне спектра сердечного ритма и барорецепторная чувствительность связаны с показателями резистентности маточных артерий, нарушение которой является пусковым механизмом гестоза [11].

Связь между показателями ЭЗВД и данными мощностей спектра сердечного ритма в группе здоровых беременных выглядит следующим образом: коэффициенты корреляции для nHFL – (r=0,23, p=0,17), nHFS – (r=0,31, p=0,09), nLFL – (r=–0,29, p=0,22), nLFS – (r=–0,31, p=0,06), LF/HFL – (r=–0,21, p=0,32) и для LF/HFS – (r=–0,34, p=0,035). В группе здоровых беременных тесная обратная зависимость между ЭЗВД и LF/HFS, видимо, связана с тем, что в положении на спине отмечается относительное увеличение вклада мощности LF компонента в регуляцию ритма сердца. Среди больных с гестозом получены следующие значения корреляции: для nHFL – (r=0,27, p=0,12), nHFS – (r=0,21, p=0,33), nLFL – (r=–0,36, p=0,04), nLFS – (r=–0,44, p=0,038), LF/HFL – (r=–0,41, p=0,03), а для LF/HFS – (r=–0,3, p=0,07). При гестозе значительная обратная корреляция показателя ЭЗВД установлена как для нормализованных значений мощности низкочастотного компонента в обоих положениях для регистрации, так и показателя симпато-вагального баланса. Видимо, при возникновении гестоза ВНС играет значительную роль в регуляции сосудистого тонуса кожи и способствует формированию эндотелиальной дисфункции. Это подтверждается тем, что микроциркуляция кожи зависит от автономной регуляции, когда увеличение активности симпатических нервных волокон снижает показатели ЭЗВД [2, 4]. Вместе с тем характеристики периферического отдела ВНС, изученные инвазивным методом, сопоставимы со значениями мощности спектра сердечного ритма [9]. Таким образом, реактивность сосудов кожи при гестозе зависит от функциональной активности автономной нервной системы.

Выводы

• 1.    Нарушение функции эндотелия у больных гестозом проявляется снижением показателей эндотелийзави-симой вазодилатации и уменьшением продолжительности реактивной гиперемии.

• 2.    Возникновение гестоза сопровождается уменьшением вагусных влияний на ритм сердца и наименьшей вегетативной реактивностью в низкочастотном диапазоне спектра сердечного ритма.

• 3.    Рост мощности спектра в LF диапазоне сердечного ритма связан со снижением реактивности кожных сосудов у больных гестозом как в исходном положении на боку, так и при увеличении этого показателя на спине в условиях кардиорефлекторного теста.

Таблица 2

Вариабельность сердечного ритма у здоровых беременных и больных гестозом

Показатели	Группа здоровых (n=32)	Группа с гестозом (n=79)	р
nHFL (н.е.)	55,8±7,42	34,3±3,67	0,03
nHFS (н.е.)	47,7±6,33	29,8±5,71	0,04
nLFL (н.е.)	44,1±10,43	69,5±14,62	0,08
nLFS (н.е.)	52,2±12,27	77,1±11,74	0,12
LF/HFL	0,79±0,68	2,0±1,14	0,03
LF/HFS	1,09±0,43	2,5±0,92	0,015
nHFL/S (%)	–14,5±5,95	–13,1±6,39	0,1
nLFL/S (%)	18,3±8,49	10,0±4,65	0,02