Реализация общебиологических законов, открытых Г.А. Илизаровым, в лечении раненых и пострадавших с дефектами диафизов длинных костей нижних конечностей

АКТУАЛЬНОСТЬ

Открытые Г.А. Илизаровым общебиологические закономерности взаимосвязи формообразовательных процессов тканей и адекватности кровообращения и нагрузок, а также стимулирующего влияния напряжения растяжения в прикладном аспекте в полной мере проявляются при замещении дефектов длинных костей [1, 3, 4, 5]. Лечение раненых и пострадавших с дефектами диафизов длинных костей нижних конечностей (ДДДКНК) является наиболее сложной задачей травматологии и ортопедии [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Больные с переломами и дефектами бедренной и большеберцовой кости, как правило, осложненными остеомиелитом, составляют значительную часть инвалидов с последствиями повреждений конечностей (от 6 до 30 %). Вследствие длительности, многоэтапности и трудоемкости лечения данного контингента раненых и пострадавших необходимы особые организационные мероприятия, значительные материальные затраты, а также подготовка медицинского персонала [9, 10, 11, 12, 13]. Несмотря на все достижения современной медицины, на сегодняшний день сохраняется высокая частота неудовлетворительных исходов лечения таких пациентов [3, 9, 14, 15].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 1995 по 2015 год в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко находилось на лечении 129 раненых и пострадавших с ДДДКНК. Раненые с ДДДКНК в возрасте от 19 до 49 лет составили 53 случая, а пострадавшие в возрасте от 19 до 65 лет – 76 человек. Дефектом считалось отсут- ствие кости на протяжении не менее 1,0 см. Величина дефекта являлась суммой диастаза между фрагментами и укорочением конечности. Сравниваемые группы раненых и пострадавших репрезентативны по величине костного дефекта и на бедре, и на голени (табл.).

Ш Брижань Л.К., Бабич М.И., Хоминец В.В., Цемко Т.Д., Артемьев В.А., Аксенов Ю.В. Реализация общебиологических законов, открытых Г.А. Илизаровым, в лечении раненых и пострадавших с дефектами диафизов длинных костей нижних конечностей // Гений ортопедии. 2016. № 1. С. 21-26.

Таблица

Распределение раненых и пострадавших по локализации и величине костного дефекта

Величина дефекта	Раненые		Пострадавшие
	Бедро	Голень	Бедро	Голень
Малые (1-5 см)	11 (55 %)	13 (39,4 %)	14 (50 %)	22 (45,8 %)
Средние (6-9 см)	4 (20 %)	10 (30,3 %)	9 (32,2 %)	11 (22,9 %)
Большие (10-19 см)	3 (15 %)	7 (21,2 %)	3 (10,7 %)	12 (25 %)
Сверхбольшие (>20 см)	2 (10 %)	3 (9,1 %)	2 (7,1 %)	3 (6,3)
Итого	20	33	28	48

Первичные дефекты после огнестрельных ранений возникли в 6 случаях (11,3 %). В остальных случаях происхождение постогнестрельных ДДДКНК было связано с такими ошибками хирургического лечения как чрезмерно радикальные первичные хирургические обработки огнестрельных переломов, а также потерей костной ткани в результате повторных и вторичных хирургических обработок. У пострадавших потеря костной ткани прежде всего связана с лечением посттравматического (в том числе, послеоперационного) остеомиелита, как правило, развившегося после внутреннего остеосинтеза.

Сопутствующие повреждения периферических нервов отмечались у 7 (13,2 %) раненых, а повреждения магистральных сосудов – у 5 (9,4 %). Повреждения периферических нервов у пострадавших выявлены в 4 (5,2 %) случаях, а сосудов – в 3 (3,9 %). Мягкотканные дефекты отмечены в основном на голени и у раненых составили 15 (28,3 %) случаев, а у пострадавших – 4 (5,2 %) случая. Хронический остеомиелит имел место у 13 (24,5 %) раненых, преимущественно в стадии ремиссии. Напротив, у 69 (90,8 %) пострадавших был хронический остеомиелит костей сегмента конечности, как правило, после внутреннего остеосинтеза интрамедуллярными конструкциями и пластинами.

Принципиальным было принятие решения о возможности и целесообразности замещения костного дефекта. Абсолютно не показанным считали замещение костных дефектов лицам, страдающим алкоголизмом, наркоманией, и больным с тяжелой сопутствующей патологией. В таких случаях следует добиваться не замещения дефекта, а восстановления опороспособности конечности, даже путем сращения с укорочением.

При тотальном остеомиелите в отдельных случаях рациональнее выполнять ампутацию конечности. В таких случаях операция носит социально-восстановительный характер, так как возвращает больного в естественную социальную среду и к труду в короткие сроки, а также предотвращает развитие системных осложнений (амилоидоз, почечная недостаточность, септические осложнения).

Немаловажное значение для лечебного процесса имело психологическое состояние раненых. Длительные сроки лечения от 1 до 3 лет, вынужденная изоляция от «ближнего круга» родных и друзей, постоянная тревога о будущем, возможной смене профессии наряду с душевными переживаниями сексуального характера, как правило, через 6-10 месяцев лечения приводили к их психологическому срыву. Развивалось выраженное депрессивное состояние, раненые теряли веру в выздоровление, становились аффективно-неустойчивыми, конфликтными, проявляли агрессивность по отношению к другим больным и медперсоналу, отказывались выполнять рекомендации лечащих врачей, нарушали госпитальный режим, а некоторые из них требовали проведения ампутаций и высказывали суицидальные мысли. Все это требовало участия в лечебном процессе психоневролога.

В основу лечения костных дефектов был положен метод чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову и его модификации. Оптимальным вариантом несвободной костной пластики явилась постепенная дистракция в аппарате Илизарова после остеотомий оставшихся костных фрагментов, которая позволяла проводить замещение костного дефекта и восстанавливать длину сегмента конечности без грубой деформации мягких тканей.

В периоде дистракции основное значение приобретал закон стимулирующего влияния напряжения растяжения на рост тканей.

При малых дефектах применяли монолокальный дистракционный и билокальный дистракционно-компрессионный остеосинтез, при средних – билокаль-ный последовательный и комбинированный дистрак-ционно-компресионный остеосинтез. При больших и сверхбольших дефектах выполняли полилокальный комбинированный дистракционно-компресионный остеосинтез. В лечении сверхбольших дефектов большеберцовой кости в пяти случаях применили транспозицию фрагмента малоберцовой кости на место большеберцовой с погружением концов фрагмента в костномозговые каналы большеберцовой кости.

В периоде стабилизации аппарата по мере формирования правильного стереотипа ходьбы основное значение приобретал закон адекватности кровоснабжения и нагрузок.

Наиболее частым осложнением после замещения дефектов длинных костей конечностей является перелом костного дистракционного регенерата без смещения отломков по типу «перегрузочной болезни», а также рефрактуры в области стыка костных фрагментов. На голени постнагрузочные переломы дистракционного костного регенерата встречаются в верхней трети большеберцовой кости, на бедре – в нижней трети, что свидетельствует о необходимости увеличения механической прочности путем использования внутреннего остеосинтеза стержнями с блокированием.

В таких случаях выполняли различные виды костной аутопластики как в зону дистракционного регенерата, так и в область стыковки костных фрагментов. У 32 (42,1 %) пострадавших костная аутопластика выполнялась более чем в три раза чаще, чем у раненых – 6 (11,3 %), что было обусловлено более частым образованием гипотрофических и атрофических регенератов.

После снятия аппарата Илизарова был необходим длительный период медицинской реабилитации, включа- ющий разумные сочетания консервативных и хирургических методов лечения. Основными реконструктивными операциями в этот период являлись артролиз, тендолиз, миолиз, транспозиция сухожилий, невролиз, шов нерва, дренирование очагов хронического остеомиелита и костная аутопластика остаточных костных полостей.

Клинический пример. Раненый К., 1987 г. р., 20.03.2007 г. получил тяжелое сочетанное осколочновзрывное ранение головы, живота, таза, верхних и нижних конечностей, огнестрельные оскольчатые переломы костей обеих голеней (рис. 1). Первично были выполнены лапаротомия, дренирование брюшной полости, ПХО ран, внешний остеосинтез голеней аппаратами Илизарова. В дальнейшем проводились многократные остеосек-вестрнекрэктомии. В результате образовались обширные костные и мягкотканные дефекты голеней с костными дефектами правой большеберцовой кости 12 см и левой – 16 см (рис. 2, 3). Гранулирующие раны обширных мягкотканных дефектов закрывались методом свободной аутодермопластики. 22.06.2007 г. выполнены остеотомии правой и левой большеберцовых костей в верхней трети (монолокальный остеосинтез), двойная остеотомия малоберцовой кости правой голени с целью закрытия обширного мягкотканного дефекта. Аппараты Илизарова демонтированы 12.05.2009 г. В результате проведенного лечения восстановлена опороспособность, достигнута равная длина нижних конечностей, амплитуда движений в коленных суставах составила: разгибание 180°, сгибание 60°, в голеностопных суставах – тыльное сгибание 80°, подошвенное сгибание 120° (рис. 4, 5).

Рис. 1. Рентгенограммы голеней в прямой проекции. Огнестрельные переломы

Рис. 2. Обширные костно-мягкотканные дефекты обеих голеней

Рис. 3. Рентгенограммы голеней в прямой проекции. Дефекты большеберцовых костей (правой 12 см, левой 16 см)

Рис. 4. Рентгенограммы голеней в двух проекциях. Дефекты большеберцовых костей замещены окрепшими костными регенератами

Рис. 5. Внешний вид пациента и функция после лечения

У 12 раненых и 4 пострадавших с целью улучшения качества жизни, профилактики возникновения стресс-переломов и создания условий для восстановления функции конечности выполнен последовательный остеосинтез интрамедуллярными металлоконструкциями с блокированием и антибактериальным покрытием.

С целью коррекции психологических нарушений психотерапевтом вырабатывалась своеобразная «тактика марафонца» – готовность к длительному лечению, вера в его успех и нацеливание на активную помощь лечащему врачу. В комплексном лечении применялись модифицированные приемы аутогенной тренировки (психического саморегулирования), успешно использовались психотропные препараты: малые нейролептики (неулептил, сонапакс-меллерил), транквилизаторы (микстура Павлова, феназепам, реланиум), антидепрессанты (паксил-рексетин, ципралекс) в терапевтических дозировках. Ежедневная кропотливая работа врачей, медицинского персонала, оптимизирующая обстановка товарищества позволяли исключить отрицательные эгротогенные влияния и повысить эффективность лечебного процесса.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Оценка результатов лечения проводилась в соответствии с Положением о Военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительством РФ. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения у 48 раненых и 68 пострадавших. У раненых во всех случаях восстановлена опороспособность конечности. Отличные результаты с полным восстановлением анатомии, функции и отсутствием жалоб полу- чены у 10 (20,8 %) раненых и 8 (11,8 %) пострадавших. Хорошие результаты, характеризующиеся замещением костного дефекта прочным регенератом, сращением на стыке фрагментов костей с незначительным ограничением движений в смежных суставах и сохранением годности к военной службе, получены у 27 (56,3 %) раненых и 31 (45,6 %) пострадавшего. Удовлетворительные результаты в виде замещения костного дефекта прочным регенератом и сращения на стыке фрагментов костей, восстановления опороспособности, некоторого нарушения оси конечности, умеренного ограничения движений в суставах до 30 % и укорочения конечности до 4 см получены у 11 (22,9 %) раненых и 26 (38,2 %) пострадавших. По показаниям трем (4,4 %) пострадавшим с тотальным остеомиелитом и большими дефектами бедренной кости была выполнена ампутация, что было расценено как неудовлетворительный результат вследствие потери конечности. Средний срок лечения и реабилитации раненых составил 340±26,1 суток, у пострадавших – 410±62,3 суток.

ОБСУЖДЕНИЕ

Основным методом замещения дефектов длинных костей нижних конечностей по-прежнему является метод несвободной костной пластики по Г.А. Илизарову, так как в его основу положены общебиологические законы генеза тканей, в том числе, костной. Образование костных дефектов, в основном, обусловлено ятрогенными причинами: у раненых – чрезмерно радикальными хирургическими обработками огнестрельных ран, а у пострадавших – результатом лечения хронического остеомиелита, развившегося после внутреннего остеосинтеза. В ряде случаев возможно использование последовательного остеосинте- за с целью улучшения функциональных результатов и качества жизни. У раненых с ДДДКНК достигнуты более благоприятные анатомо-функциональные результаты лечения, чем у пострадавших. При развитии гипотрофических и атрофических дистракционных регенератов, а также при образовании ложных суставов в области стыка костных фрагментов целесообразно выполнять свободную костную аутопластику. Для поддержания и коррекции психологического статуса раненых с дефектами длинных костей нижних конечностей в процессе лечения необходимо тесное взаимодействие с психоневрологами.