Рецидив гигантской липосаркомы забрюшинного пространства. Клинический случай
Автор: Агаджанов В.Г., Хоробрых Т.В., Чантурия М.О., Гандыбина Е.Г., Паталова А.Р., Гогохия Т.Р., Хусаинова Н.Р.
Журнал: Московский хирургический журнал @mossj
Рубрика: Клинические случаи
Статья в выпуске: 3 (85), 2023 года.
Бесплатный доступ
Введение. Липосаркома - самая частая мезенхимальная опухоль, в 10-15 % случаев располагающаяся в забрюшинном пространстве. Диагностика липосарком может затруднена из-за отсутствия явных симптомов в течение длительного времени, в виду чего новообразования достигают гигантских размеров. Прооперированные липосаркомы гигантских размеров опасны возникновением рецидива в дальнейшем.Материалы и методы. Пациентка 74 лет госпитализирована по поводу увеличения живота в объеме, вызывавшего прогрессирующее ухудшение качества жизни. Более 10 лет назад была выполнена операция и гистологическое исследование, установлен диагноз - липома забрюшинного пространства.Нами выполнена рациональная и максимально безопасная резекция новообразования. По результатам прижизненной патологоанатомической экспертизы, учитывая размеры, расположение и анамнез, неопластический процесс должен расцениваться как высокодифференцированная липосаркома.Обсуждение. При планировании операции по поводу гигантских липосарком, в особенности рецидивов, необходимо учитывать риск возможных кровотечений и соматических осложнений и проводить операцию в максимально возможном, но безопасном объеме. Правильное планирование оперативного вмешательства необходимо для выполнения сохраняющей операции без органных резекций и сосудистого протезирования.Очень важно первичное качественное гистологическое исследование препаратов для мониторинга динамики и своевременной диагностики рецидива.
Липосаркома, рецидив, забрюшинное пространство
Короткий адрес: https://sciup.org/142238990
IDR: 142238990 | DOI: 10.17238/2072-3180-2023-3-98-103
Текст научной статьи Рецидив гигантской липосаркомы забрюшинного пространства. Клинический случай
Липосаркома – наиболее часто встречающаяся мезенхимальная опухоль, составляющая более 50 % от всех видов сарком мягких тканей [1, 2, 3]. В 10–15 % саркомы мягких тканей располагаются в забрюшинном пространстве [3]. Главная особенность липосарком заключается в том, что они длительное время не вызывают никаких клинических проявлений, поэтому за многие годы способны достигать гигантских размеров [1].
На момент обращения пациентов за медицинской помощью диаметр опухоли составляет более 20 см, больше чем в половине случаев [2].
Единственным радикальным методом лечения забрюшинных липосарком является оперативное вмешательство [2, 4, 5]. Использование неоадъювантной/ адъювантной химиотерапии и лучевой терапии является спорным, из-за низкой чувствительности этих опухолей [6, 7, 8]. Чем позже диагностируется заболевание, тем больше трудностей возникает в лечении, сложнее добиться радикальности в ходе операции, и, соответственно, вероятность развития рецидива липосарком у таких пациентов возрастает [9, 10]. При размерах липосарком более 10 см, полная резекция (R0 резектабельность) образования возможна в менее 70 % случаев. Достаточно большому количеству пациентов с гигантскими липосаркомами (17–86 %) показано выполнение расширенных мультивис-церальных резекций с протезированием сосудов, что хоть и предотвращает развитие рецидива заболевания, но и повышает риск интраоперационных осложнений [11, 12].
Представляем клиническое наблюдение вероятного рецидива гигантской забрюшинной липосаркомы, выполненное в соответствии с критериями CARE.
Описание случая
Пациентка А., 74 года, обратилась в Университетскую клиническую больницу № 4 17.05.2023 г. с жалобами на прогрессирующее увеличение живота в объеме и незначительные боли. Пациентка ранее обращалась и в другие клиники, в разных городах, где ей было отказано в проведении операции.
В ходе сбора анамнеза было выяснено, что в 2007 году пациентка поступила в больницу по месту жительства в связи с увеличением объема живота. При обследовании было выявлено объемное образование брюшной полости и забрюшинного пространства, а также отмечалось увеличение паховых лимфоузлов. Согласно данным проведенного предоперационного обследования, которые резюмировались выполнением УЗИ брюшной полости и тонкоигольной аспирационной биопсией, была верифицирована вероятная забрюшинная липома и неспецифический лимфаденит.
Семейный анамнез: ни у одного близкого кровного родственника не было выявлено соответствующего диагноза и подобных жалоб.
Была проведена операция, в ходе которой констатировано разрастание забрюшинной липомы, которая была удалена частично, также выполнена вынужденная резекция попереч- но-ободочной кишки, вследствие ишемии ее участка после удаления предполагаемой липомы.
По данным гистологического исследования операционного материала установлен диагноз – липома.
В 2019 году пациентка вновь стала отмечать увеличение объема живота и прогрессирующее ухудшение качества жизни. Раз в год выполняла диагностические исследования – МРТ с внутривенным контрастированием (рис. 1), с каждым годом отмечалась отрицательная динамика в виде увеличения опухоли в размере.

Рис. 1. МРТ-исследование от 14.09.2022
Fig. 1. MRI examination from 14.09.2022
При поступлении: состояние средней тяжести. Температура 36,7 0С. Рост 160 см, вес 80,0 кг (индекс массы тела – 31,25 кг/м2). Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, нормальной влажности. Визуально, а также при физикальном осмотре, подтверждено увеличение живота в объеме за счет пальпируемого во всех отделах мягко-эластического образования без четких границ, большая часть которого находилась в левых отделах живота, что создавало визуальную асимметрию.
17.05.2023 г. Лабораторные исследования не показали существенных отклонений от нормы. 18.05.2023 была выполнена МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства – картина жиросодержащей многоузловой опухоли больших размеров в брюшной полости и ретроперитонеально, с распространением процесса в полость малого таза (рис. 2).

Рис. 2. МРТ-картина при поступлении в стационар
Fig. 2. MRI picture at admission to the hospital
Предварительный диагноз – рецидив липомы забрюшинного пространства, с учетом данных анамнеза и ранее выполненного гистологического исследования операционного материала. Однако из-за рецидивирующего характера, объема образования и характера роста, наиболее вероятным представлялся диагноз – липосаркома.
Выполнена операция – удаление рецидивного новообразования забрюшинной жировой клетчатки (рис. 3).

Рис. 3. Вид новообразования интраоперационно
Fig. 3. Neoplasm intraoperatively
Интраоперационно выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости и почти полное отсутствие свободного пространства в брюшной полости за счет разрастания жировой ткани, исходящей из забрюшинной клетчатки.
Произведено рациональное (в рамках безопасной хирургии) и максимально возможное удаление жировой ткани. Объем удаленного препарата составил 10 л (рис. 4).

Рис. 4. Макропрепарат
Fig. 4. Gross specimen
Послеоперационный период протекал гладко, и пациентка была выписана на 7-е сутки после оперативного вмешательства.
По данным прижизненного патологоанатомического исследования операционного материала вынесено заключение о неясной морфологической картине, которая может соответствовать как атипической высокодифференцированной опухоли, так и высокодифференцированной липосаркоме. Но учитывая размеры, расположение и анамнез, неопластический процесс должен расцениваться как высокодифференцированная липосаркома.
Обсуждение
Липосаркому легко пропустить ввиду отсутствия явной клинической симптоматики [2]. Всем пациентам необходимо скрининговое обследования для ранней диагностики, чтобы предупредить гигантские размеры новообразования, а также правильное планирование оперативного вмешательства для выполнения сохраняющей операции без органных резекций и сосудистого протезирования.
При планировании операции мы балансировали между настойчивым желанием пациентки провести операцию из-за заметного снижения качества жизни и риском развития интраоперационных кровотечений, обусловленным характером роста новообразования, а также риском развития периоперационных соматических осложнений ввиду длительности и объема операции. Было четкое понимание, что полная резекция новообразования невозможна и крайне рискованна, поэтому решено было выполнить операцию в максимально возможном, но безопасном объеме.
Не подлежит сомнению, что после оперативного вмешательства очень важно производить качественное гистологическое исследование препаратов для дифференциальной диагностики с липомами мягких тканей, особое значение это имеет в случае, когда пациент и врач сталкиваются с вероятным рецидивом, но сопоставить морфологию не представляется возможным, ввиду отсутствия официальных данных.
Заключение
Ранняя диагностика липосарком крайне важна, ввиду их очень активного роста. Чем раньше получится выполнить оперативное пособие пациентам с липосаркомой, тем выше вероятность провести максимально радикальную операцию, а также предупредить рецидивы.
Операции по поводу гигантских новообразований забрюшинного пространства и брюшной полости сопряжены с высоким риском возникновения интраоперационных осложнений. При выполнении оперативного пособия необходимо придерживаться правил безопасной хирургии, что позволит избежать возможных осложнений. Однако важно учитывать особенности каждого конкретного случая.
Список литературы Рецидив гигантской липосаркомы забрюшинного пространства. Клинический случай
- Стилиди И. С., Болотский В.И., Огородникова Е.В., Неред С.Н. Результаты радикальных и паллиативных хирургических вмешательств при забрюшинных неорганных липосаркомах. Паллиативная медицина и реабилитация. 2011. № 2. С. 9-12.
- Волков А. Ю., Неред С. Н., Любченко Л. Н. Забрюшинные неорганные липосаркомы: современный взгляд на проблему. Сибирский онкологический журнал. 2019, Т. 18. № 5. С. 86-96. https://doi.org/10.21294/1814-4861-2019-18-5-86-96
- Evans H. L. Liposarcoma a study of 55 cases with a reassessment of its classification. The American journal of surgical pathology. 1979, Т. 3. № 6. pp. 507-524. https://doi.org/10.1097/00000478-197912000-00004
- Matthyssens L. E., Creytens D., Ceelen W. P. Retroperitoneal liposarcoma: current insights in diagnosis and treatment. Frontiers in surgery. 2015, Т. 2. p. 4. https://doi.org/10.3389/fsurg.2015.00004
- Thomas D. M., O’Sullivan B., Gronchi A. Current concepts and future perspectives in retroperitoneal soft-tissue sarcoma management. Expert review of anticancer therapy. 2009, Т. 9. №. 8. pp. 1145-1157. https://doi.org/10.1586/era.09.77
- Mansfield S. A., Pollock R. E., Grignol V. P. Surgery for abdominal well-differentiated liposarcoma. Current Treatment Options in Oncology. 2018. Т. 19. pp. 1-8. https://doi.org/10.1007/s11864-018-0520-6.
- Zhang W. D., Liu D.R., Que R.S., Zhou C.B., Zhan C.N., Zhao J.G., Chen L.I. Management of retroperitoneal liposarcoma: A case report and review of the literature. Oncology letters. 2015, Т. 10. №. 1. pp. 405-409. https://doi.org/10.3892/ol.2015.3193
- Rachman Y., Hardja Y. Giant retroperitoneal liposarcoma: a case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2022, Т. 97. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2022.107465
- Волков А. Ю., Неред С.Н., Козлов Н.А., Стилиди И.С., Архири П.П., Антонова Е.Ю., Привезенцев С.А. Роль активной хирургической тактики при забрюшинной липосаркоме. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021, Т. 11. С. 5. https://doi.org/10.17116/hirurgia20211115
- J. Spencer Liles, Ching-Wei D. Tzeng, Joshua J. Short, Peter Kulesza, Martin J. Heslin Retroperitoneal and intra-abdominal sarcoma. Current problems in surgery. 2009, Т. 6. №. 46. pp. 445-503. https://doi.org/10.1067/j.cpsurg.2009.01.004
- Давыдов М. М., Мачаладзе З.О. Саркомы торако-абдоминальной локализации (современная стратегия хирургического лечения). Вестник РОНЦ им. НН Блохина РАМН. 2015, Т. 26. №. 1. С. 3-14.
- Sylvie Bonvalot, Michel Rivoire, Marine Castaing, Eberhard Stoeckle, Axel Le Cesne, Jean Yves Blay, Agn`es Laplanche. Primary retroperitoneal sarcomas: a multivariate analysis of surgical factors associated with local control. J Clin Oncol. 2009, Т. 27. №. 1. pp. 31-7. https://doi.org/10.1200/JCO.2008.18.0802