Рецидив солитарной фиброзной опухоли плевры в грудной стенке после резекции легкого по поводу предполагаемого метастаза рака молочной железы (клиническое наблюдение)

Впервые солитарную фиброзную опухоль описал E. Wagner в 1870 г. [9]. В 1931 г. P. Klemperer и C. Rabin подразделили опухоли плевры на диффузный тип, развивающийся из мезотелия, и локализованный, источником которого является фиброзная субмезотелиальная ткань. Солитарная фиброзная опухоль (СФО) – редкая мезенхимальная опухоль фибробластической природы. Источником опухоли является фиброзная субмезотелиальная ткань [6]. По данным литературы, СФО диагностируют в 5 % случаев опухолевого поражения плевры. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин, приблизительно у 2,8 человека на 100 000 обследованных, в 67 % опухоль исходит из висцеральной, в 33 % – из париетальной плевры, нередко на ножке [8]. Опухоль встречается в различном возрасте, но пик заболеваемости приходится на лиц старше 50 лет [4, 8]. Общепринятой классификации СФО не существует. Наиболее часто встречается доброкачественный вариант опухоли, реже – злокачественный гистотип [8]. При длительном существовании может наблюдаться трансформация доброкачественного варианта в злокачественный с диссеминацией по плевре [2, 7]. При наличии широкого основания опухоли, особенно исходящей из париетальной плевры, частота местного рецидива после удаления достигает 10,0 %, что диктует необходимость выполнения полнослойной резекции грудной стенки [7, 8].

Приводим клиническое наблюдение больной с солитарной фиброзной опухолью плевры, имитировавшей метастаз рака молочной железы в легкое, оперированной по поводу рецидива СФО в грудной стенке через 5 лет после резекции легкого.

Больная Р., 73 лет, поступила в торакальное отделение МНИОИ им. П.А. Герцена 12.02.2010. Из анамнеза: в 1986 г. диагностирован рак левой молочной железы IV стадии (T2N0M1), солитарный метастаз в нижнюю долю левого легкого (рис. 1).

Образование в нижней доле левого легкого на тот момент расценено как проявление метастатического поражения, по поводу чего проведено комбинированное лечение (6 курсов полихимиотерапии, радикальная мастэктомия, затем лучевая терапия). В адъювантном режиме проведено еще 5 курсов полихимиотерапии. При дальнейшем наблюдении опухоль в легком оставалась прежних размеров, что расценено как стабилизация процесса. С 2008 г. пациентка стала отмечать периодический подъем температуры до 39°С, по поводу чего обследовалась во многих клиниках, однако объективных причин гипертермии выявить не удавалось. При контрольном рентгенологическом исследовании (2010 г.) отмечен рост образования (рис. 2).

Больная обратилась в МНИОИ. При компьютерной томографии органов грудной клетки и ультразвукового исследования в плевральной полости слева в проекции нижней доли опреде-

Рис. 1. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: образование в нижней доле левого легкого, выявленное одновременно с опухолью молочной железы в 1986 г.

Рис. 2. Рентгенография органов грудной клетки (2010 г.): увеличение размеров ранее выявляемого образования нижней доли левого легкого

Рис. 3. Удаленный макропрепарат

ляется опухолевое образование округлой формы, размером 10×10 см, широко прилежит к грудной стенке, вероятнее всего, неэпителиального генеза, исходящее из междолевой плевры.

02.03.2010 выполнена видеоассистированная резекция верхней и нижней долей левого легкого. На операции: опухолевое образование 10 см в диаметре, подпаянное к верхней и нижней долям со стороны междолевой борозды, имеет широкую ножку-основание протяженностью 4 см. При помощи эндоскопических аппаратов произведена резекция верхней и нижней долей в пределах здоровых тканей (рис. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на 8-е сут.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование удаленного препарата №№ 82279-83/оп: веретеноклеточное новообразование с участками фиброза и гиалиноза (рис. 4, 5). ИГХ исследование с ЭМА, S-100, NSE, HBME, кальретинином – отрицательная. Актин гладкомышечный – положительная реакция в сосудах и небольшом числе клеток; CD34 положительная в клетках опухоли; CD117 положительная в части клеток; KI67 положительная в 15 % клеток опухоли. Заключение: солитарная фиброзная опухоль (рис. 6).

В апреле 2015 г. (через 5 лет после удаления опухоли), при контрольном обследовании, выявлен рецидив опухоли в грудной клетке на уровне боковых отрезков 7–8 ребер, размером 2×3 см, подтвержденный морфологически путем биопсии (рис. 7). При обследовании данных за другую опухолевую патологию не выявлено. 16.04.2015 выполнена резекция грудной стенки (боковые отрезки 3–4 ребер), ауто- и аллопластика композитной сеткой.

Морфологическое исследование операционного материала (№№ 83438-55/оп): Мезенхимальная опухоль, состоящая из мономорфной популяции веретеновидных клеток с незаметными клеточными контурами, митотической активностью 15/10 полей зрения (×400), гиалинозом стромы, очагами миксоидизации и некроза. Новообразование имеет сходное строение с опухолью предшествующего гистологического исследования №№ 82279-83/оп. Опухоль инфильтрирует межрёберные скелетные мышцы без врастания в рёбра. В краях резекции мягких тканей, рёбер опухолевого роста нет. Учитывая гистологическую картину, данные предшествующего иммуногистохимического исследования №№ 82279-83/оп/ИГХ, образование представлено злокачественной солитарной фиброзной опухолью (понижение дифференцировки в рецидиве) (рис. 8, 9).

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10-е сут больная выписана. Рекомендовано динамическое наблюдение. При контрольном обследовании через 4 мес данных за прогрессирование опухолевого процесса нет.

Рис. 4. Микрофото. Гистологическое исследование: солитарная фиброзная опухоль плевры (доброкачественный вариант), пучки веретенообразных клеток, большое число сосудистых щелей. Окраска гематоксилином и эозином, ×200

Рис. 5. Микрофото. Гистологическое исследование: солитарная фиброзная опухоль плевры (доброкачественный вариант). Окраска гематоксилином и эозином, ×100

Рис. 6. Микрофото. Иммуногистохимическое исследование: солитарная фиброзная опухоль плевры (доброкачественный вариант). Положительная реакция с CD99 в клетках опухоли, ×400

Рис. 7. Микрофото. Гистологическое исследование: солитарная фиброзная опухоль (злокачественный вариант), пучки веретенообразных клеток с наличием фигур митоза. Окраска гематоксилином и эозином, ×400

Рис. 8. Микрофото. Иммуногистохимическое исследование: солитарная фиброзная опухоль (злокачественный вариант), положительная реакция с CD99, ×200

Рис. 9. Микрофото. Иммуногистохимическое исследование: солитарная фиброзная опухоль (злокачественный вариант),

положительная реакция с bcl-2, ×200

Обсуждение

Солитарная фиброзная опухоль плевры – редкое новообразование мезенхимальной природы. Клинические проявления заболевания различны. Симптомы зависят от размера опухоли и степени давления на смежные органы и структуры. Заболевание может протекать бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании грудной клетки, при более длительном существовании и больших размерах опухоли пациенты предъявляют жалобы на сухой кашель, чувство дискомфорта, боли в грудной клетке, одышку и слабость.

В лабораторных исследованиях иногда может выявляться анемия, гипогликемия с соответствующей симптоматикой. Менее чем у 5 % больных в клинической картине на первый план выходят явления стойкой гипогликемии вследствие продукции опухолью инсулиноподобного фактора роста II (синдром Додж – Поттера), которые сопровождаются вечерними (ночными) потами, усталостью, эпизодами неустойчивой походки и дизартрии. Высокий уровень инсулиноподобного фактора роста II обычно сочетается с низким уровнем инсулина и инсулиноподобного фактора роста I, который возвращается к норме на 3–4-й день после удаления опухоли. У 10–20 % больных заболевание сопровождается гипертрофической остеоартропатией (утолщение концевых фаланг пальцев рук – синдром Пьер-Мари-Бамбергера) вследствие гиперпродукции опухолью гепатоцитарного фактора роста или гиалуроновой кислоты.

Морфологическими признаками злокачественности процесса являются: высокая митотическая активность опухоли, некроз, полиморфизм клеток [2, 4, 7, 8]. Для дифференциальной диагностики СФО широко используют иммуногистохимический метод, определяя экспрессию виментина и отсутствие экспрессии цитокератина. Патогномоничным признаком СФО является экспрессия маркера CD34 и протоонкогена bcl-2, отсутствующая при мезотелиоме и саркоме. При злокачественном варианте СФО у некоторых больных может отсутствовать экспрессия CD34, что затрудняет диагностику. В последнее время появились сведения об экспрессии CD99 и фактора ХIIIа при солитарной фиброзной опухоли, однако эти данные подтверждают не все авторы. Дифференциальный диагноз обычно проводят с мезотелиомой, синовиальной, нейрогенной и фибросаркомой, а также злокачественной фиброзной гистиоцитомой [1, 5].

При рентгенологическом исследовании, компьютерной томографии органов грудной клетки