Редкая причина кишечной непроходимости

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ                                                                     CASE DESCRIPTION                                                               УДК 616.346:616.34-007.59

Частота заворота слепой кишки составляет 0,64 % от всех случаев острой кишечной непроходимости и 6,31 % от числа пациентов со всеми заворотами. По образному выражению М. Шайн, «за свою практическую деятельность каждому активному хирургу удастся прооперировать заворот слепой кишки не более 4 раз» [3]. Основным предрасполагающим фактором для развития заворота слепой кишки является общая брыжейка её и подвздошной кишки. Подвижная слепая кишка встречается у 10–12 % людей [5]. Завороту слепой кишки подвержено более молодое население (средний возраст – 50 лет). Несмотря на то, что в основе выбора способа операции лежат такие же принципы, что и при завороте других отделов кишечника, принять правильное решение порой трудно именно вследствие редкости патологии [6]. Согласно клиническим рекомендациям по острой неопухолевой кишечной непроходимости 2021 года, всем пациентам при завороте слепой кишки без некроза рекомендован разворот заворота и цекопексия, а при завороте и некрозе слепой кишки рекомендована резекция илеоцекального угла с илеотрансверзоанастомозом. При выраженной непроходимости и перитоните выполняется резекция и формирование илеостомы (уровень убедительности рекомендации С, уровень достоверности доказательств 5) [1].

Цель: представить трудности диагностики заворота слепой кишки и обсудить выбор различных способов вмешательств при этом.

Клинические наблюдения и результаты

Заподозрена острая толстокишечная непроходимость, и 11.12.2021 г. выполнена экстренная операция. Во время лапаротомии выявлено, что восходящая ободочная кишка удлинена, баллонообразно раздута до 15 см, занимает весь правый фланг и эпигастральную область. Имеется полный заворот илеоцекального угла вокруг своей подвижной брыжейки. Отмечаются ишемические нарушения в стенке толстой кишки: она отёчная, инфильтрированная, с участками тёмно-синего цвета (рис. 3).

Рисунок 1. Рентгенограмма пациентки Г. при поступлении

Figure 1. X-ray of patient G. on admission

Рисунок 2. Рентгенограмма пациентки Г. через 15 часов

Figure 2. X-ray of patient G. after 15 hours

Рисунок 3. Интраоперационные фотографии пациентки Г. Участки ишемии и некроза в стенке слепой кишки

Figure 3. Intraoperative photograph of patient D. Areas of ischemia and necrosis in the wall of the caecum

Тонкая кишка не расширена, перистальтика активная, стенка подвздошной кишки розового цвета с инъецированием сосудов на протяжении 20 см. Ободочная кишка дистальнее заворота не расширена. Имеется долихосигма. Перитонита нет. Мобилизация восходящей ободочной кишки в дистальном направлении до средней трети, в проксимальном направлении мобилизация подвздошной кишки на протяжении 30 см. Резекция подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишки с помощью аппаратов УО-40. Наложен двухрядный илеоасцендоанастомоз по типу «бок-в-бок». Дренирование брюшной полости. Послеоперационный период осложнился серомой послеоперационной раны, заживление вторичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии 22.12.2021 г. на 12-е сутки. Осмотрена через 1 год: состояние пациентки удовлетворительное, трудоспособность восстановлена, жалоб не предъявляет.

Пациентка Б., 1965 г.р., госпитализирована в экстренном порядке в хирургическое отделение СГКБ № 2 им. Н.А. Семашко в 00:10 12.02.2023 г. с жалобами на внезапно возникшую боль в мезо- и гипогастральной области за 3 часа до госпитализации. Тошоты, рвоты не было. Операций на брюшной полости не было. Состояние средней степени тяжести. АД 140/80 мм рт. ст. ЧСС 85 уд./мин. Живот вздут в мезогастрии, напряжён, болезненный в мезо- и гипогастрии, симптомы раздражения брюшины отрицательные, перистальтика выслушивается, шума

«плеска» нет, стул был, газы отходили. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости выявлены уровни жидкости и свободный газ под левым куполом диафрагмы, выраженная пневматизация петель толстой кишки (рис. 4).

Был выставлен предварительный диагноз: «Острая толстокишечная непроходимость. Заворот сигмовидной кишки? Перфорация полого органа?». После кратковременной (не более 2-х часов) предоперационной подготовки 12.02.2023 г. пациентке была выполнена экстренная лапаротомия. Выявлена удлинённая восходящая ободочная кишка, баллонообразно раздутая до 20 см, занимающая всю мезо- и гипогастральную область, опускающаяся в малый таз. Имеется полный заворот слепой кишки вокруг своей подвижной брыжейки. Стенка слепой кишки жизнеспособна, розового цвета, без ишемических нарушений (рис. 5). Заворот расправлен. Тонкая кишка не расширена, розового цвета, перистальтика активная. Ободочная кишка дистальнее заворота не расширена.

Ввиду истонченности стенки толстой кишки от цеко-пексии решено воздержаться. Дренирование брюшной полости. Дивульсия ануса по Рекамье. Послеоперационный период без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии 21.02.2023 г. на 10-е сутки.

Рисунок 4. Рентгенограмма пациентки Б. при поступлении

Figure 4. X-ray of patient B. on admission

Рисунок 5. Интраоперационная фотография пациентки Б. Через 2 часа от момента поступления выполнена лапаротомия. Стенка слепой кишки жизнеспособна, розового цвета, без ишемических нарушений

Figure 5. Intraoperative photograph of patient B. 2 hours after admission, laparotomy was performed. The wall of the caecum is viable, pink, without ischemic disorders

Во втором клиническом наблюдении диагностика также была трудной только на основании физикальных данных. Однако рентгенологическая картина позволила заподозрить механическое препятствие на уровне нисходящей ободочной кишки, а наличие свободного газа под левым куполом диафрагмы сделали дальнейшие действия хирурга весьма активными в сторону экстренной операции.

Трудности диагностики заключаются ещё и в том, что до сих пор (даже ретроспективно) остаётся непонятным отсутствие вздутия тонкой кишки при рентгенологическом исследовании.

Тем не менее, в плане будущей диагностики настораживающим моментом для врача хирурга в плане заворота толстой кишки должно стать несоответствие рентгенологических данных физикальным данным. Вероятно, это имеет место быть за счёт более лучшего кровоснабжения толстой кишки в отличие от тонкой кишки, при завороте которой интенсивность боли достигает «илеусного крика» и наиболее ярко выраженных симптомов со стороны живота.

Выбор способа операции при завороте слепой кишки не подвержен влиянию редкости патологии. Объём операции зависит от жизнеспособности кишки, находящейся в завороте. Малейшие сомнения должны трактоваться в пользу резекции слепой киши в известных пределах, ибо по состоянию серозной оболочки мы не можем судить о состоянии слизистой оболочки. Принципиальным моментом должно быть недопущение деторсии кишки во избежании эндотоксического шока и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Определенную дискуссию может вызвать факт наложения первичного анастомоза после резекции кишки. В первом клиническом наблюдении это позволило выполнить отсутствие перитонита и отсутствие расширения подвздошной кишки. Однако исключение лишь подтверждает правило: в условиях кишечной непроходимости предпочтение во время экстренной резекции должно быть отдано илеостомии.

Заключение

Представленные клинические наблюдения должны заставить более настороженно относиться к потенциальной возможной острой кишечной непроходимости. В данном случае речь не идёт даже о редких причинах кишечной непроходимости («о частом надо думать часто, о редком – редко»), а о принципиально ранней диагностике кишечной непроходимости вообще.

Потенциальный настрой последнего десятилетия        Выбор способа операции при заворотах слепой нашего врачебного сообщества – «думай постоянно о кишки определяется на основании известных традицион-раке» должен быть совершенно справедливо дополнен ных принципов, присущих тактике при любой странгуляци-среди хирургов тезисом – «думай постоянно о непроходи- онной кишечной непроходимости.

мости, причем неважно о какой».                             Индивидуализация способа вмешательств должна быть тщательно взвешена и аргументирована.