Редкие находки капсульной эндоскопии. Клиническое наблюдение

Капсульная эндоскопия является уникальным методом исследования, который дополняет стандартные эндоскопические процедуры, такие как фибро-гастроскопию (ФГС) и колоноскопию, и решает проблему ранней диагностики заболеваний тонкой кишки, за исключением двенадцатиперстной кишки [1].

Основная сложность в диагностике заболеваний тонкой кишки заключается в их большой протяжённости и извилистости. Длина тонкой кишки составляет в среднем от 2,5 до 4 метров, что делает её недоступной для осмотра при использовании эзофагогастродуоденоскопии и видеоколоноскопии [1].

До недавнего времени отсутствовали методы инструментальной диагностики, обладающие достаточной информативностью и специфичностью для выявления заболеваний тонкой кишки. Например, рентгенография с барием является основным методом, но обладает низкой информативностью и специфичностью. Другие современные методы, такие как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия и ангиография, не всегда оказываются эффективными для диагностики поверхностных поражений тонкой кишки [2].

В связи с этим капсульная эндоскопия была разработана для преодоления сложностей при обследовании тонкой кишки и обеспечения своевременной диагностики её заболеваний. Этот метод исследования был представлен в 1988 году и начал активное применение после первых испытаний на пациентах в 1999 году. Капсульная эндоскопия основана на принципе проглатывания пациентом миниатюрной видеокамеры, которая передвигается по пищеварительному тракту, записывая видеоизображение изнутри желудочно-кишечного тракта. Запись передаётся на компактное устройство, закреплённое на поясе пациента, и после окончания процедуры врач анализирует полученные сигналы [3, 4].

Капсульная эндоскопия является безболезненным и безопасным методом, позволяющим пациенту продолжать свой обычный образ жизни [5]. Её высокая информативность и возможность увеличения изображения в 8 раз позволяют врачу визуализировать объекты размером до 0,1 мм для более точной диагностики заболеваний тонкого кишечника.

С 2017 по 2024 год в эндоскопическом отделении ЧУЗ «КБ «РЖД Медицина» в г. Самара» было проведено 105 исследований с использованием метода видеокапсульной эндоскопии. Для выполнения работы были использованы видеокапсулы фирмы Omom и Capsocam.

В качестве показаний для проведения видеокап-сульной эндоскопии служили следующие случаи: хроническая анемия неясной этиологии в 35 (33,3%) случаях; подозрение на острое кишечное кровотечение при исключении источника в верхних отделах

ЖКТ и источника в толстой кишке в 3 (2,85%) случаях; хронические боли в животе в 15 (14,28%) случаях; подозрение на образование в тонкой кишке по данным компьютерной и магнитно резонансной томографии в 13 (12,38%) случаях; подозрение на стриктуру тонкой кишки по КТ или МРТ-энтерографии в 15 (14,28%) случаях; болезнь Крона как подозрение в 19 (18,09%) случаях, так и подтвержденные диагнозы для контроля эффективности терапии в 5 (9,52%) случаях. У всех пациентов исследование было назначено лечащим врачом, и перед видеокапсульной эндоскопией проводилась КТ/МРТ-энтерография или энтерография с сульфатом бария. Следует отметить, что мы не использовали видеокапсульную эндоскопию как альтернативу колоноскопии и гастроскопии.

В результате применения видеокапсульной эндоскопии были выявлены следующие патологии: язвенные дефекты в тонкой кишке в 4 (3,8%) случаях, эрозии в тонкой кишке – в 10 (9,52%) наблюдениях, гельминтозы – в 4 (3,8%) случаях, ангиоэктазии слизистой оболочки тонкой кишки – у 21 (20%) пациента, опухоли в тонкой кишке – в 3 (2,85%), 3 стриктуры в тонкой кишке (2,85%). В остальных случаях, у 60 пациентов (57,14%), патологий не было выявлено. Благодаря качественной визуализации кишечника удалось исключить опухолевые заболевания, выставленные по данным КТ или МРТ у 11 пациентов, у которых были подозрения на такую патологию. В случае подозрения на стриктуры тонкой кишки, участки стеноза не были выявлены в 12 наблюдениях. Капсула проходила участки тонкой кишки с предполагаемым сужением без задержек. Частота выявления патологии составила 42,8%. С другой стороны, патологию тонкой кишки удалось исключить у 57,14% пациентов. На следующий этап инвазивной диагностики и лечения были направлены 13 (12,38%) пациентов, из которых 10 (9,52%) были направлены на энтероскопию, а 3 (2,85%) – на хирургическое лечение.

Клинический случай

Пациентка М., 53 лет, поступила 22.01.2024 г. в хирургическое отделение №1 ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина г. Самара», являющееся клинической базой кафедры общей хирургии и хирургических болезней Самарского государственного медицинского университа, с жалобами на боли в нижних отделах живота, тошноту, отрыжку тухлым, рвоту, слабость.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожный покров и видимые слизистые чистые, бледные. Язык суховат, обложен белым налётом. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

Хрипов нет. Пульс на обеих лучевых артериях 70 в 1 мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД: справа — 125/70 мм рт. ст., слева — 120/70 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Газы отходят. Стул был несколько дней назад, со слов пациентки.

Рисунок 1. Капсульная эндоскопия пациентки М. (02:20:49 Белесый рубец, окруженный венчиком гиперемии)

Figure 1. Capsule endoscopy of a patient M. (02:20:49 Whitish scar surrounded by a halo of hyperemia)

Клинические проявления. Из анамнеза выяснено, что с 2022 года стала отмечать дискомфорт и умеренные боли в животе, нарастающую слабость, снижение гемоглобина.

Хронология. С 2022 по 2023 год неоднократно лежала в экстренных хирургических стационарах города и отделениях гастроэнтерологии г. Самары по поводу обострения панкреатита. В 2023 году обследована гастроэнтерологом – выставлен диагноз: «Болезнь Крона». Проводилось профильное консервативное лечение. В декабре 2023 года – клиника желудочно-кишечного кровотечения (при проведении ЭФГДС и ФКС источника кровотечения выявлено не было), снижение уровня гемоглобина крови до 80 г/л, производилась трансфузия эритроцитарной взвеси. В течение 2023 г. отмечает нарастание боли внизу живота, тошноту, отрыжку тухлым, рвоту, нарастание слабости.

Рисунок 2. Капсульная эндоскопия пациентки М. (07:20:15 Язвенный щелевидный дефект тонкой кишки, окруженный выраженным воспалительным валом)

Figure 2. Capsule endoscopy of a patient M. (07:20:15 Ulcerative slitlike defect of the small intestine surrounded by a pronounced inflammatory shaft)

Рисунок 3. Капсульная эндоскопия пациентки М. (16:03:01 Лим-фангиоэктазии подвздошной кишки, диффузного типа распространения с признаками стенозирования)

Figure 3. Capsule endoscopy of a patient M. (16:03:01 Lymphangiectasia of the ileum, diffuse type of spread with signs of stenosis)

В тонкой кишке определяются множественные участки (до 50–60% поражения слизистой) с утолщёнными гиперемированными ворсинками, поверхностные и глубокие дефекты слизистой до 2 см наибольшим диаметром, некоторые щелевидного характера; окружённые выраженными воспалительными валами, с налетами фибрина, частично гематина, в просвете кишки местами алая кровь. Определяется единичный белесый рубец в тощей кишке (02:20:49) (рис. 1). Во время исследования определялось длительное стояние капсулы в области воспалённого участка тонкой кишки (07:20:15) (рис. 2). Выявлены признаки эрозивно-язвенного энтерита (рис. 3).

Попадание капсулы в просвет толстой кишки не зафиксировано во время исследования по техническим причинам (разряд аккумуляторной батареи эндоскопической видеокапсулы после 16 часов исследования). Учитывая тот факт, что объективных данных попадания капсулы в толстую кишку во время исследования (16 часов) не зафиксировано, пациентке назначена консультация/наблюдение хирурга и проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости в амбулаторном порядке с целью уточнения места нахождения капсулы.

Проведённое лечение. 22.01.2024 года после проведённого амбулаторного дообследования (была проведена обзорная R-графия органов брюшной полости). Пациентки М., 53 лет, госпитализирована в хирургическое отделение ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара с диагнозом «Болезнь Крона тонкой кишки, стеноз тонкой кишки, субкомпенсированная тонкокишечная непроходимость, инородное тело тонкой кишки. Хроническая анемия смешанного генеза тяжёлой степени» (Hb-79 г/л). После проведённой предоперационной подготовки, в том числе переливание эритроцитарной взвеси – 600 мл (Hb-101г/л), 24.01.2024 г. было выполнено оперативное вмешательство – средне-срединная лапаротомия, резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок», удаление инородного тела, дренирование брюшной полости (длительность 2 часа). При ревизии органов брюшной полости, в 1,1 м от связки Трейца, в средней трети тонкой кишки пальпировалась капсула видеокапсульной эндоскопии (рис. 4), ниже определялась опухоль тощей кишки, диаметром около 7–8 см, обтурирующая просвет кишки и являющаяся причиной субкомпенсированной тонкокишечной непроходимости (рис. 5). Опухоль подпаяна к брыжейке тонкой кишки. Остро и тупо опухоль отделена от брыжейки дистальной петли тонкой кишки, пульсация магистральных сосудов брыжейки в этом месте сохранена. Проксимально от опухоли тонкая кишки расширена до 3–4 см с утолщенными стенками – с признаками субкомпенсированной обтурационной тонкокишечной непроходимости. При ревизии брыжейки тонкой кишки пальпаторно признаков близлежащих регионарных метастазирования не выявлено. Наложен межкишечный анастомоз «бок в бок» двухрядным швом, ширина просвета анастомоза около 4 см (рис. 6). Брыжейка кишки ушита узловыми швами. Через отдельный прокол в левой подвздошной области в малый таз подведена дренажная трубка. При ревизии макропрепарата (рис. 7) обнаружена капсула для проведения ви-деокапсульной эндоскопии (рис. 8).

Рисунок 4. Интраоперационная находка пациентки М. Пальпаторное определение капсулы для проведения видеокапсульной эндоскопии проксимальнее стенозирующей опухоли

Figure 4. Intraoperative finding of patient M. Palpation identification of the capsule for video capsule endoscopy proximal to the stenotic tumor

Рисунок 5. Интраоперационная находка пациентки М. – опухоль тонкой кишки

Figure 5. Intraoperative finding of patient M. – small intestine tumor

Рисунок 6. Анастомоз «бок в бок» после резекции тонкой кишки

Figure 6. Side-to-side anastomosis after resection of the small intestine

Рисунок 7. Макропрепарат пациентки М. Капсула для проведения видеокапсульной эндоскопии в проксимальном отделе удаленного участка кишки

Figure 7. Macropreparation of patient M. Capsule for video capsule endoscopy in the proximal part of the remote intestine

Рисунок 8. Интраоперационная находка пациентки М. Капсула для проведения видеокапсульной эндоскопии

Figure 8. Intraoperative finding of patient M. Capsule for video capsule endoscopy

Обсуждение

Диагноз после операции: «Опухоль тощей кишки, стеноз тонкой кишки, субкомпенсированная тонкокишечная непроходимость, инородное тело тонкой кишки».

При проведении прижизненного патологоанатомического исследования операционного материала получено следующее заключение: тонкая кишка с комплексами аденокарциномы low grade (G2) с прорастанием за серозную оболочку, периневральной и сосудистой инвазией, распадом, минимальной опухоль-ассоциированной лимфоцитарной инфильтрацией, уровнем почкования 2, метастазами в 4 лимфатических узла из 10. Края резекции без элементов опухоли.

В послеоперационном периоде осложнений не было, наблюдалось улучшение состояния и отсутствие жалоб у пациентки. Выписана на 9 сутки после операции с окончательным клиническим диагнозом: «Рак тощей кишки (аденокарцинома) pT4N2M0 G2 IIIB стадии, 2 клиническая группа, стеноз тонкой кишки, субкомпенсированная тонкокишечная непроходимость, инородное тело тонкой кишки. Хроническая анемия смешанного генеза тяжёлой степени». Рекомендовано дальнейшее лечение и наблюдение у онколога.

Таким образом, видеокапсульная эндоскопия представляет собой высокоинформативный и безопасный метод исследования тонкой кишки. Благодаря этой неинвазивной методике становится возможным получить более точные данные для принятия решения о дальнейшей тактике лечения. Кроме того, данный метод обладает низким риском осложнений, позволяет точно определить наличие патологии в тонкой кишке и в некоторых случаях исключить заболевания, которые были заподозрены исходя из результатов радиологических методов исследования. Даже при достижении участка стенозирования капсульная эндоскопия не приводит к полной обтурации имеющегося просвета, а способствует топической диагностике.