Редкий клинический случай диагностики и лечения легочного парагонимоза

Парагонимоз (восточный легочный тре-матодоз, легочный дистоматоз) – тяжелое паразитарное заболевание человека, вызванное легочным сосальщиком Paragonimus wester-mani ichuensis (легочная двуустка), приводящее к потере трудоспособности, а в запущенных случаях – к летальному исходу. Диагностика парагонимоза сложна по причине сходства его клинической картины с такими заболеваниями, как туберкулез, опухоли легких, бактериальная и вирусная пневмонии [1–3]. Наиболее часто данная патология встречается в некоторых районах Азии, Африки и Южной Америки [4, 5]. В России легочная двуустка встречается на территории Дальнего Востока [6]. Промежуточным хозяином являются моллюски рода Parajuga , вторыми – речные раки рода Combaroides Faxon . Поедание зараженного такими личинками сырого или недостаточно термически обработанного мяса приводит к миграции мышечной личинки в легкие [7, 8]. В последние годы в связи с катастрофическим снижением численности вторых промежуточных хозяев P. westermani ichuensis

(раков) произошло резкое снижение случаев заболевания парагонимозом в Приморском крае [9]. Описаны единичные случаи параго-нимоза и в Центральной России [10].

Легочная двуустка проходит через стенку тонкой кишки и попадает в брюшную, а оттуда через диафрагму в плевральную полость и внедряется в легочную ткань, формируя кисты, содержащие паразитов. В таком случае развивается ларвальный (личиночный) пара-гонимоз [11, 12]. Заболевание протекает с чередованием периодов ремиссии и обострения, проявляющихся лихорадкой, головными болями, слабостью, кровохарканьем, вплоть до развития сильного кровотечения. Легочный парагонимоз осложняется плевритами, нагноением кист, абсцессом легкого, эмпиемой плевры, пневмотораксом, экссудативным перикардитом.

В связи с редкостью заболевания и сложностью клинической и патоморфологической диагностики приводим наблюдение из практики.

Пациент П., 27 лет, 17.01.2020 поступил в торакальное отделение с жалобами на кашель

с мокротой и прожилками темной крови, боль в груди справа. Предварительный диагноз: новообразование верхней доли правого легкого, осложненное рецидивирующими легочными кровотечениями. Из анамнеза: в 2011–2012 гг. проходил срочную службу в Приморском крае (одном из природных очагов парагонимоза). В августе 2016 г. были выявлены изменения в правом легком. 02.11.2016 была выполнена плановая операция – видеоассистированная торакоскопия справа, резекция S1–S2. При па-томорфологическом исследовании операци-

онного материала был диагностирован фиброзирующий альвеолит.

При поступлении состояние средней тяжести. Дыхание жесткое, сухие хрипы справа в верхних отделах. Анализ крови: лейкоциты – 6,3×109/л, эритроциты – 5,48×1012/л, Hb – 161 г/л, эозинофилы – 3 %. Фибробронхоско-пия: двухсторонний очаговый катаральный эндобронхит. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки от 31.12.2019: КТ-картина объемного образования верхней доли правого легкого (рис. 1).

Рис. 1. КТ грудной клетки. Справа в заднем сегменте (S2) определяется образование неправильной округлой формы (35×32×40 мм) с достаточно четким контуром (стрелка)

Fig. 1. Chest CT. An irregular round-shaped clearly outlined (arrow) formation (35×32×40 mm) is determined in the posterior segment on the right (S2)

21.01.2020 произведено плановое оперативное вмешательство – правосторонняя торакотомия, верхняя лобэктомия. При ревизии – легкое эмфизематозное. В корне легкого имеются гиперплазированные лимфоузлы, выраженный склеротический процесс. Верхняя доля уменьшена в размерах. Во втором сегменте близко к корню легкого определяется полостное образование до 3,5–4,0 см в диа-

метре. Произведена правосторонняя верхняя лобэктомия. Макропрепарат: за вторым сегментарным бронхом полостное образование до 4 см в диаметре, в просвете темно-бурая жидкость. Патоморфология: паразитарное поражение легкого (парагонимоз) с диффузным интенсивным интерстициальным гранулематозным воспалением и исходом в интерстициальный фиброз (рис. 2).

Рис. 2. Патоморфологическая картина:

а) инкапсулированный участок с гранулематозным пролиферативным воспалением, в центре – аморфный детрит с включением фрагмента тела личинки (стрелка) паразита;

б) гранулемы инородного тела с кальцинозом вокруг аморфного детрита, фрагмент тела личинки паразита (стрелка);

в) гранулема инородного тела (стрелка), в окружающей паренхиме – ателектаз с интерстициальным фиброзом;

г) фрагмент стенки полости (кисты), в толще стенки – фиброз, включение глыбок сидерина, фокусов аморфного детрита, гранулемы инородного тела с кальцинозом.

Окраска гематоксилином и эозином, ×100 (а, б), ×400 (в, г)

• Fig. 2. Pathological aspect:

• a)    Encapsulated area with granulomatous proliferative inflammation; amorphous detritus with a fragment of a parasite larva (arrow) in the center;

• b)    Foreign body granulomas with calcification around amorphous detritus, a fragment of a parasite larva (arrow);

• c)    Foreign body granuloma (arrow), atelectasis with interstitial fibrosis in the surrounding parenchyma;

• d)    Fragment of the cyst wall with fibrosis, the inclusion of siderin mass, amorphous detritus foci, foreign body granulomas with calcification.

Staining with hematoxylin and eosin, ×100 (a, b), ×400 (c, d)

Послеоперационный период без осложнений. 04.02.2020 пациент был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. Про-

шел курс лечения празиквантелом. Осмотрен в ноябре 2021 г. Трудоспособен. 10.11.2021 выполнена КТ легких (рис. 3).

Рис. 3. КТ легких. Правое легкое уменьшено в объеме. Определяются пневмофиброзные изменения с подтянутостью междолевой плевры. Короткая культя верхнедолевого бронха. Кальцинаты в проекции правого корня. Лимфоузлы средостения не увеличены

Fig. 3. Lung CT. The right lung volume is reduced. Pneumofibrotic changes with the interlobar pleura tightening are determined. Short upper lobe bronchus stump. Calcifications in the right root projection. Mediastinal lymph nodes are not enlarged

Заключение. Данное наблюдение демонстрирует сложности диагностики легочного парагонимоза, имевшего клиническую и рентгенологическую картину туберкулемы легкого. Только тщательное патоморфологиче-

ское исследование операционного материала позволило установить правильный диагноз и назначить этиотропное медикаментозное лечение, приведшее к выздоровлению больного.