Редкий случай первично-множественной опухоли у носительницы мутации в гене BRCA1: BRCA-ассоциированный рак яичников и карциноид лёгкого

Больная Л., 64 лет, обратилась в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в октябре 2015 г., когда был установлен диагноз рак яичника IIIC стадии (FIGO), сT3сNхM0. У пациентки отягощённый семейный анамнез (у матери – рак яичника в 76 лет; у сестры – рак яичника в 60 лет). При молекулярногенетическом тестировании выявлена мутация в гене BRCA1 5382insC (рис. 1).

На первом этапе комбинированного лечения пациентка согласилась принять участие в клиническом многоцентровом проспективном нерандомизированном исследования НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова по изучению эффективности

Рис. 1. Кривые амплификации аллель-специфической полимеразно-цепной реакции в реальном времени с образцом, содержащим мутантный аллель BRCA1 и потерю аллеля дикого типа

Рис. 2. Микрофото. Серозная карцинома яичника высокой степени злокачественности, окраска гематоксилином и эозином, ×200

Рис. 4. Компьютерная томограмма грудной клетки с внутривенным контрастированием. Полусферическое утолщение медиастинальной плевры слева на уровне С3 левого лёгкого, январь 2017 г.

Рис. 3. Микрофото. Серозная карцинома яичника высокой степени злокачественности, положительная ядерная экспрессия WT-1, ×200

Рис. 5. Компьютерная томограмма грудной клетки с в/в контрастированием. Полусферическое утолщение медиастинальной плевры слева на уровне С3 левого лёгкого, февраль 2017 г.

неоадъювантной ХТ по схеме цисплатин + митомицин С у больных РЯ носительниц мутаций в гене BRCA1. Протокол был одобрен местным комитетом по этике. Пациентка получила 3 цикла комбинированной ХТ по схеме цисплатин 100 мг/м² и митомицин С 10 мг/м² каждые 3 нед с достижением полного клинического регресса опухоли (по шкале RECIST 1.1), после чего 12.12.16 выполнена оптимальная циторедуктивная операция в объеме экстирпации матки с придатками, оментэкто-мии. При патоморфологическом исследовании удалённого препарата установлен гистологический тип опухоли: серозная карцинома высокой степени злокачественности левого яичника (рис. 2, 3) (иммуногистохимическое исследование опухолевых клеток: ER, p16, PAX8, WT1 позитивные, p53, PR негативные, Ki67 – 15 %), метастазы в 5 фрагментах большого сальника, 1,8 см в наибольшем измерении, степень регресса опухоли в яичнике – 2, в большом сальнике – 2 (по Bohm, 2015 г.) [9], pT3b. Белые тела, стромальная гиперплазия правого яичника. Затем в адъювантном режиме выполнено 4 цикла полихимиотерапии по той же схеме (последний курс химиотерапии 25.07.16).

Несмотря на то, что определение гистопатологического ответа опухоли на НАХТ широко используется в клинической практике для рака молочной железы, рака толстой кишки, для рака яичника пока нет общепринятой системы [10]. Это связано с тем, что в повседневной клинической практике систематическое назначение неоадъювантной терапии при РЯ стало использоваться не так давно, поэтому критериев оценки гистопатологического регресса, которые были бы рекомендованы для рутинного использования врачами-патоморфологами, в настоящее время не существует. Для оценки гистопатологического регресса в сальнике мы использовали классификацию степеней патоморфоза, предложенную Böhm. Она отличается высокой межнаблюдательной воспроизводимостью, ассоциацией с прогнозом заболевания. Основным критерием оценки по Böhm является общий размер опухолевой массы, которая при выраженном регрессе не должна превышать 2 мм.

При контрольном обследовании в марте 2017 г. на фоне клинической ремиссии по основному заболеванию была проведена компьютерная томография грудной клетки с внутривенным контрастированием, при которой отмечено появление полусферического утолщения медиастинальной плевры слева на уровне S3 левого лёгкого, размерами 13×8 мм (рис. 4, 5).

Пациентке 30.03.17 выполнена диагностическая видеоторакоскопия слева, миниторакотомия слева, резекция язычковых сегментов левого лёгкого. При патоморфологическом исследовании удалённого препарата установлен следующий гистологический тип опухоли: типичный карциноид

Рис. 6. Микрофото. Типичный карциноид лёгкого, окраска гематоксилином и эозином, ×200

Рис. 7. Микрофото. Типичный карциноид лёгкого, положительная цитоплазматическая экспрессия synaptophysin, ×200

(опухолька/tumorlet) левого легкого (рис. 6, 7) размером 3 мм (иммуногистохимическое исследование опухолевых клеток: CK8, синаптофизин, TTF-1 позитивные, p16, p53 негативные, Ki67 – 2 %). Молекулярный анализ опухолевых клеток карциноида лёгкого выявил потерю гетерозиготности в локусе гена BRCA1 (утрата аллеля дикого типа).

Заключение

BRCA-ассоциированные опухоли характеризуются особенностями клинического течения терапии и занимают особое место среди злокачественных заболеваний. Спектр первично-множественных опухолей у носителей мутации в гене BRCA1 в основном представлен раком молочной железы, раком яичника, раком маточной трубы, тела матки, раком щитовидной железы. Согласно данным литературы и нашим исследованиям, у носительниц мутации развиваются «вторые» опухоли в среднем с интервалом в 7 лет. В клинической практике нашего института мы впервые описываем карциноид лёгкого у носительницы мутации в гене BRCA1, который возник через 8 мес после окончания цитостатической терапии.

Работа поддержана грантом РНФ 14-25-00111.