Редкое клиническое наблюдение пациента со смешанной серозно-нейроэндокринной кистозной неоплазией поджелудочной железы

Автор: Кошель Андрей Петрович, Алипов Вячеслав Валерьевич, Базилевич Леонид Романович, Хващевский Андрей Иванович, Пурлик Игорь Леонидович, Дроздов Евгений Сергеевич

Журнал: Сибирский онкологический журнал @siboncoj

Рубрика: Случай из клинической практики

Статья в выпуске: 3 т.17, 2018 года.

Бесплатный доступ

Актуальность. Серозные кистозные опухоли поджелудочной железы являются редкими неоплазиями, которые встречаются в 1-2 % среди всех опухолевых поражений поджелудочной железы. В 2010 г. в классификацию ВОЗ для опухолей поджелудочной железы была включена смешанная серозно-нейроэндокринная кистозная неоплазия. В отечественной литературе не описаны случаи этого заболевания, в зарубежной - лишь 17 клинических случаев. В большинстве случаев смешанная серозно-нейроэндокринная кистозная неоплазия встречается в сочетании с болезнью von Hippel Lindau. По данным литературы, при подозрении на данный вид опухоли большинство авторов склонны к хирургическому методу лечения. Описание клинического случая. Приводим наблюдение пациента со смешанной серозно-нейроэндокринной кистозной неоплазией, не связанной с болезнью von Hippel Lindau. Подробно описана клиническая картина, разобраны этапы диагностического поиска. На предоперационном этапе достоверной морфологической верификации получить не удалось. Пациенту проведено радикальное оперативное лечение: спленсохранная дистальная резекция поджелудочной железы. Диагноз был верифицирован после операции на основании гистологического и иммуногистохимического исследований. При контрольном обследовании через 10 мес после операции состояние пациента удовлетворительное, признаков рецидива не выявлено. Заключение. Смешанная серозно-нейроэндокринная кистозная неоплазия поджелудочной железы является крайне редкой патологией. Информативность предоперационной морфологической верификации затруднительна и невысока, следовательно, на предоперационном этапе данный диагноз может быть легко пропущен. При патологогистологическом обследовании резецированных серозных цистаденом должна учитываться возможность сочетания данной патологии с нейроэндокринной опухолью поджелудочной железы. С целью верификации необходимо использование иммуногистохимического исследования. Вовремя выполненное радикальное оперативное вмешательство позволяет достигнуть полного излечения.

Еще

Кистозная неоплазия поджелудочной железы, серозная цистаденома, нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, клинический случай, иммуногистохимия

Короткий адрес: https://sciup.org/140254184

IDR: 140254184   |   DOI: 10.21294/1814-4861-2018-17-3-115-121

Текст научной статьи Редкое клиническое наблюдение пациента со смешанной серозно-нейроэндокринной кистозной неоплазией поджелудочной железы

Серозные кистозные опухоли (СКО) являются редкими кистозными неоплазиями поджелудочной железы, которые встречаются в 1–2 % среди всех ее опухолевых поражений [1, 2]. В 2010 г. в классификацию ВОЗ для опухолей поджелудочной железы (ПЖ) были добавлены несколько новых типов

СКО. В классификацию была включена смешанная серозно-нейроэндокринная кистозная неоплазия (ССНКО), определяющаяся как кистозная опухоль, содержащая 2 компонента: СКО и панкреатическую нейроэндокринную опухоль (ПНЭО) [3]. В настоящее время в мировой литературе описано

Таблица 1

Частота жалоб, встречающихся при ССНКО

Жалобы

Частота встречаемости

Боли в животе 46,7 % Бессимптомное течение 33,3 % Тошнота/рвота 26,7 % Снижение массы тела 20,0 % Желтуха 13,3 % Мелена 6,7 % Снижение аппетита 6,7 % Тяжесть в животе после еды 6,7 % только 17 случаев ССНКО, в доступной российской литературе (eLibrary) описания данного типа опухоли мы не встретили [4].

По данным авторов, ССНКО часто встречаются при болезни von Hippel Lindau (VHL). VHL является аутосомно-доминантным наследственным генетическим заболеванием с частотой встречаемости 1: 36 000 живорожденных и характеризуется наличием висцеральных кист, сосудистыми опухолями в различных органах, из которых гемангиобластома встречается наиболее часто [5, 6].

По данным литературы, чаще ССНКО встречается у женщин – в 82,4–86,7 % случаев. Средний возраст пациентов 52 года (от 28 до 78 лет). Наиболее часто встречающиеся жалобы: боли в животе, тошнота/рвота, снижение массы тела и желтуха, встречающиеся в 46,7; 26,7; 20,0 и 13,3 % соответственно. Симптомы могут наблюдаться на протяжении нескольких лет до диагностики заболевания. В 33,3 % случаев заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается случайно (табл. 1) [7].

В большинстве случаев СКО – доброкачественные образования, требующие наблюдения и применения оперативного лечения, показано при возникновении симптомов, чаще всего из-за размеров образования и как следствие сдавления соседних органов и структур [2]. В противоположность, ПНЭО обычно являются потенциально злокачественными образованиями, хирургическое лечение считается терапией первой линии для пациентов с ПНЭО при резектабельных образованиях [8, 9]. В результате при подозрении на ССНКО или при сочетании СКО с VHL большинство авторов склонны к хирургическому лечению, считая эту тактику наилучшей в плане прогноза у данной группы пациентов [10–12].

Представляем клинический случай ССНКО у мужчины без связи с болезнью von Hippel Lindau.

Пациент З., 70 лет, поступил в хирургическое отделение ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница» 20.03.17 в плановом порядке. При поступлении предъявлял жалобы на умеренные боли в эпигастрии (3–4 балла по цифровой шкале боли), снижение аппетита, периодическую тош- ноту, снижение массы тела на 7 кг за последние 3 мес. Диагноз при поступлении: кистозное образование поджелудочной железы, брюшной полости. Сопутствующая патология: сахарный диабет II типа, субкомпенсация; ИБС: стенокардия напряжения ФК I, хроническая сердечная недостаточность IIА. В 1974 г. перенес оперативное лечение по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости.

Anamnesis morbi: считает себя больным с сентября 2016 г., когда впервые появились жалобы на боли в области эпигастрия, периодический подъем температуры до 38,5°С. Самостоятельно обращался к гастроэнтерологу, в ходе обследования у которого выявлено образование в брюшной полости, назначено дообследование.

На догоспитальном этапе пациенту выполнялась чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия кистозного образования брюшной полости под УЗИ-контролем. Цитологическое исследование аспирированной жидкости: на фоне элементов воспаления клетки мезотелия с дегенеративными изменениями.

УЗИ органов брюшной полости (6.10.16): поджелудочная железа видна не отчетливо, с ровными контурами. Форма обычная. Структура однородная. Эхогенность повышена. В области хвоста жидкостное образование размерами 69×24 мм.

МРТ органов брюшной полости с контрастированием (27.12.16): поджелудочная железа увеличенных размеров – до 2,9×5,0×6,2 см, за счёт объемных образований в теле и хвосте поджелудочной железы – многочисленные разнокалибер-

Рис. 1. МРТ брюшной полости. Множественные кисты в теле и хвосте поджелудочной железы

Рис. 2. Макропрепарат. Множественные кистозные образования тела и хвоста поджелудочной железы ные кистозные компоненты с четкими контурами различной формы с признаками конгломерации в проекции хвоста ПЖ, с однородным жидкостным содержимым преимущественно с задержкой контрастирования, размерами до 8,9×7,3×8,4 см (рис. 1). Аналогичная кистозная трансформация неправильной формы отмечается по контуру париетального листка брюшины с захождением перед контуром правой доли печени и петель кишечника справа размером 10,8×7,7×6,5 см. В центре конгломерата выше описанных образований отмечается неоднородное накопление контраста от участка размером 2,3×2,8×3,0 см, без четких контуров. По крайнему контуру хвоста поджелудочной железы отмечается многокамерный кистозный компонент 4,3×4,1×4,8 см с неровными чёткими контурами с содержимым по сигналу высокому по Т2, изо- по Т1, с быстрым накоплением контраста и с последующим быстрым вырыванием. Заключение: разнокалиберные кистозные образования ПЖ (с признаками цистаде-нокарциномы), признаки вторичного поражения париетальной брюшины справа в передней части с кистозной трансформацией (метастатического генеза?).

Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное. Соматический статус без особенностей. При пальпации живота в левом подреберье и эпигастрии определяется эластическое образование до 7 см, безболезненное.С учетом данных предоперационного обследования диагноз: множественные кисты тела, хвоста поджелудочной железы (кистозная опухоль?). В общеклиническом и биохимическом анализах крови отклонений от нормы нет. СА 19-9: 10,44 Ед/мл (норма – 0–37 Ед/мл). Показано оперативное лечение.

Макропрепарат: тело и хвост поджелудочной железы с кистозно-трансформированной тканью, кисты с эпителиальной выстилкой, связаны с протоком, «здоровая» ткань поджелудочной железы практически не определяется. В просвете сегментарных и главного панкреатического протока множественные конкременты различного размера (рис. 2).

Гистологическое исследование операционного материала (29.03.17): в большей части препаратов картина серозной многокамерной цистаденомы. В одном из препаратов определяется фокус высокодифференцированной нейроэндокринной опухоли без признаков инвазивного роста (рис. 3).

Рис. 3. Микрофото. Гистологическое исследование: а. Разновеликие кистозные структуры, выстланные однорядным кубическим, нередко уплощенным эпителием, ×300; б. Преимущественно мелкоклеточные гиперхромные фокусы нейроэндокринной опухоли в виде мелких ацинусов, гнезд, ×150;

в. Сочетание структур серозной опухоли и фокусов неоплазии с нейроэндокринной дифференцировкой, ×150. Окраска гематоксилином и эозином

Рис. 4. Микрофото. Иммуногистохимическое исследование: а. Экспрессия клетками нейроэндокринной неоплазии Chromogranin A (5H7), ×150;

б. Индекс пролиферативной активности Ki67 (MM1) <1 %, ×450;

в. Экспрессия клетками нейроэндокринной неоплазии NSE (Neuron Specific Enolase (22C9)), ×150

Иммуногистохимическое исследование (19.04.17): опухолевые клетки нейроэндокринной неоплазии экспрессировали Сhromogranin A (клон 5H7), Syn-apthophysin (клон 27G12), NSE (22C9). Индекс Ki67

был менее 1 %. Заключение: речь идет о смешанной нейроэндокринной неоплазии, представленной структурами серозной кистозной неоплазмы (серозной цистаденомы) и фокусами НЭО G1 (рис. 4).

При контроле уровня амилазы в отделяемом из дренажа на 1-е сут после операции этот показатель составил 300 Ед/л, на 4-е сут – амилазы в отделяемом из дренажа не обнаружено. Дренаж из брюшной полости удален на 5-е сут. Послеоперационный период протекал без осложнений. У пациента отмечалась эугликемия без дополнительной терапии. Выписан из стационара на 7-е сут после операции.

При контрольном обследовании через 10 мес состояние пациента удовлетворительное, признаков рецидива заболевания не выявлено.

Заключение

Смешанная серозно-нейроэндокринная кистозная неоплазия поджелудочной железы является крайне редкой патологией. Информативность

Список литературы Редкое клиническое наблюдение пациента со смешанной серозно-нейроэндокринной кистозной неоплазией поджелудочной железы

  • Паклина О.В., Сетдикова Г.Р., Чекмарева И.А. Морфологическая характеристика кистозных опухолей поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 17 (1): 26-34.
  • Brugge W.R., Lauwers G.Y., Sahani D., Fernandez-del Castillo C., Warshaw A.L. Cystic Neoplasms of the Pancreas. New Eng J Med. 2004 Sep; 351 (12): 1218-1226. DOI: 10.1056/nejmra031623
  • Bosman F.T., Carneiro F., Hruban R.H., Theise N.D. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Lyon: International Agency for Research on Cancer. 2010. 417.
  • Kakkar A., Sharma M.C., Yadav R., Panwar R., Mathur S.R., Iyer V.K., Sahni P. Pancreatic mixed serous neuroendocrine neoplasm with clear cells leading to diagnosis of von Hippel Lindau disease. Pathol Res Pract. 2016 Aug; 212 (8): 747-50. DOI: 10.1016/j.prp.2016.04.008
  • Sakaguchi M. von Hippel-Lindau Disease. J Nihon University Medical Association. 2012 Oct; 71 (4): 237-239. DOI: 10.4264/numa.71.237
Статья научная