Редкое злокачественное образование тыла стопы (клинический случай)

Автор: Мыскин С.А., Шалин В.В., Миронов В.С., Миронов А.В., Белоусов Д.Г., Беккер Ю.Н.

Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj

Рубрика: Травматология и ортопедия

Статья в выпуске: 1 т.18, 2022 года.

Бесплатный доступ

Целью данной работы является описание злокачественной синовиальной саркомы редкой локализации. Синовиальная саркома - опухоль мягких тканей, происходящая из соединительной ткани, преимущественно из синовиальной оболочки суставов. Однако встречаются и редкие локализации. Данный клинический случай демонстрирует необходимость более детальной диагностики новообразований и показывает необходимость раннего начала оперативного и консервативного лечения.

Опухоль стопы, синовиальная саркома

Короткий адрес: https://sciup.org/149141128

IDR: 149141128

Текст научной статьи Редкое злокачественное образование тыла стопы (клинический случай)

  • 1 Введение. Синовиальная саркома — агрессивное злокачественное образование мягких тканей, локализующееся в параартикулярных структурах сустава без поражения синовиальной оболочки. Впервые данная опухоль была описана в 1893 г., на ее долю приходится около 10% всех первичных злокачественных новообразований мягких тканей [1, 2]. Около 80% синовиальных сарком обнаруживаются в конечностях, особенно в области подколенной ямки, хотя есть сведения об их расположении вдали от суставов, например в области шеи, грудной клетке, передней брюшной стенки и во внутренних органах [3, 4].

Описаны три гистологических подтипа синовиальной саркомы: одно-, двухфазные и плохо дифференцированные. Монофазная синовиальная саркома является наиболее распространенным вариантом, в котором преобладает мезенхимальный веретенообразный клеточный компонент. Двухфазная синовиальная саркома имеет как мезенхимальный веретенообразный клеточный компонент, так и эпителиальный компонент, что составляет от 20 до 30% синовиальных сарком [6]. Плохо дифференцированная синовиальная саркома обычно имеет мелкоклеточную морфологию и высокую митотическую активность, что составляет от 15 до 25% синовиальных сарком [7].

Целью данной работы является описание злокачественной синовиальной саркомы редкой локализации.

Клинический случай. Для настоящей работы получено информированное согласие пациента на публикацию данных из истории болезни.

Пациентка С., 24 года, обратилась в ГБУЗ «Клиническая больница № 6 им. Г. А. Захарьина» г. Пензы с жалобами на опухолевидное образование тыла правой стопы, дискомфорт при ношении обуви.

Из анамнеза: в 2017 г. впервые появилось образование тыла правой стопы 1,5×1,5 см. В 2018 г. обратилась в хирургическое отделение по месту жительства, выполнено удаление опухоли, гистологическое исследование — гигрома. С 2019 г. случился рецидив, образование увеличивалось в размере. В 2021 г. обратилась к врачу-травматологу клинической больницы № 6, госпитализирована в отделение травматологии № 1 для оперативного лечения. Предварительно была на консультации у врача-онколога.

При внешнем осмотре по тылу правой стопы, в проекции первой-второй плюсневых костей визуализируется опухолевидное образование 5 см в диаметре, сильно возвышается, продольный послеоперационный рубец до 8 см в длину. При пальпации боли нет, структура неоднородная, плотноэластической консистенции, спаяно с окружающими тканями. Ангионеврологических расстройств конечности нет.

Данные лабораторных методов диагностики: общий анализ крови: Hb — 156 г/л, RBC — 5,0x10 9 , Le — 6,0x10 9 л, СОЭ — 6 мм/ч. Общий анализ мочи: уд. вес — 1018, белок — 0,033 г/л, реакция — кис-

лая, Le — 1-2 в п/зр, эпителий плоский — 0-2 в п/зр. Биохимический анализ крови: билирубин общий — 19,9 мкмоль/л, АЛТ — 28,0 Ед., АСТ — 20,0 Ед., креатинин — 98 ммоль/л, глюкоза — 6,75 ммоль/л, фибриноген — 2,42 г/л, ТВ — 16 с, МНО — 1,05, АПТВ — 32,8 с. Коагулограмма: ПИ — 95%, фибриноген — 312,1 г/л, мНо — 1,05. RW: отрицательный. Гепатиты HBsAg, HCV: не обнаружены. Анализ крови на ВИЧ: не обнаружен. Сахар крови: 4,3 ммоль/л.

Рентгенография правой стопы в двух проекциях: костно-травматической патологии не выявлено. Ультразвуковое исследование мягких тканей стопы: при исследовании мягких тканей тыла стопы правой нижней конечности определяется объемное образование, неправильной формы, с четкими неровными контурами, неоднородной структурой, размерами 3×3 см.

На основании данных анамнеза, внешнего осмотра, лабораторно-инструментальных методов обследования поставлен диагноз: «Гигрома правой стопы». Пациентке предложено оперативное вмешательство — удаление гигромы правой стопы.

Операция выполнялась под спинальной анестезией. Доступ выполнен по ходу предыдущего послеоперационного рубца. Визуализировано опухолевидное образование, занимающее весь первый межплюсневый промежуток, коричневатой окраски, плотной консистенции, спаянное с подкожно-жировой клетчаткой и надкостницей (рис. 1).

Рис. 1. Опухоль в первом межплюсневом промежутке

Рис. 2. Мобилизованная опухоль с сосудистой ножкой

Рис. 3. Внешний вид стопы после операции

В толщу опухоли прорастают кровеносные сосуды и нервы. Тупо и остро мобилизованы края опухоли, выделена предположительно сосудистая ножка (рис. 2).

При пальцевом исследовании опухоль прорастает под основание второй плюсневой кости. Максимально удалены измененные ткани, прорастающие сосуды и нервы выделить не представлялось возможным. Вероятная сосудистая ножка лигирована, коагулирована. Интраоперационно размер опухоли 6×5×3 см. В результате оперативного приема в первом межплюсневом промежутке образовался обширный дефект мягких тканей. проведены тщательный гемостаз, дренирование резиновым выпускником, наложены швы на кожу по Донати, асептическая повязка (рис. 3). Иммобилизация гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до средней трети голени. Выделенный материал направлен на гистологическое исследование. На послеоперационном консилиуме выставлен диагноз: «Синовиома (?)», «Синовиальная саркома (?)».

За время нахождения в стационаре пациентка получала инфузионную терапию, наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты.

Микроскопическое описание препарата: фрагменты тканей представлены фиброзно-мышечной стромой с выраженной пестротой структурных элементов опухоли — обилие щелей, выстланных синовиоцитами различной формы с умеренно выраженным нуклеарным плеоморфизмом, местами щели выстланы эпителиоидными клетками с наличием умеренного количества локально расположенных гигантских клеток, напоминающие остеокласты, отмечается выраженная инфильтрация клетками опухоли прилежащих мышц, по периферии умеренно выраженный гиалиноз стромы, обилие гемосидеро-фагов, солидные участки скопления эпителиоидных клеток, преимущественно вокруг сосудов, единичные мелкие полости, имеются фокусы скопления гистиоцитов, фибробластов, тяжи веретеновидных клеток в коллагеновых волокнах.

Заключение врача-патоморфолога: на светооптическом уровне, при исследовании гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином — эозином, нельзя исключить синовиальную саркому.

На основании анамнеза, жалоб, лабораторно-инструментальных методов обследования, интраоперационной картины, материалов патогистологического исследования выставлен диагноз: «Синовиальная саркома (?) правой стопы». Для более точной идентификации опухоли материал направлен на гистохимическое исследование.

Обсуждение клинического случая. Известные литературные данные показывают, что синовиальная саркома является наиболее редко встречающейся злокачественной опухолью мягких тканей. Типичной локализацией являются крупные суставы, такие как коленный, тазобедренный и плечевой [8]. В литературе описаны случаи редкой локализации: желудок, глотка, твердое нёбо и многие др. [9, 10]. Однако методы оперативного и консервативного лечения схожи. Рассматривая оперативное лечение, хирурги придерживаются наиболее радикального метода — резекция опухоли с блоком здоровых тканей, иногда с сосудисто-нервными пучками. Но, как правило, одной операции недостаточно, необходима комбинированная химиотерапия с лучевой терапией. Используются наиболее популярные методы радиотерапии: лучевая терапия с модулированной интенсивностью и брахитерапия. Химиотерапия включает использование высоких доз доксорубицина, ифосфамида, па- клитаксела и пр. [11]. Учитывая редкую локализацию опухоли у данной пациентки и отсутствие специализированных методов лечения злокачественных опухолей в травматологическом стационаре, пациентка направлена в ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» (г. Пенза) для консультации врача-онколога и дальнейшего динамического наблюдения.

Заключение. Представленный клинический случай свидетельствует о наличии наиболее редкой локализации данного типа опухоли — синовиальной саркомы. Наличие современных методов диагностики и лечения в онкологии позволяют свести к минимуму клинические проявления, поражения и метастазирования в дальнейшем.

Список литературы Редкое злокачественное образование тыла стопы (клинический случай)

  • Suurmeijer A, de Bruijn D, Geurts van Kessel A, et al. Synovial sarcoma. In: Fletcher CD, Bridge JA, Hogendoorn P, Mertens F, eds. WHO classification of tumours of soft tissue and bone. 4th ed. Lyon: IARC, 2013; 213-5.
  • Corey RM, Swett K, Ward WG. Epidemiology and survivorship of soft tissue sarcomas in adults: a national cancer database report. Cancer Med 2014; 3 (5): 1404-1415.
  • Vlenterie M, Ho VK, Kaal SE, et al. Age as an independent prognostic factor for survival of localized synovial sarcoma patients. BrJ Cancer 2015; 113(11): 1602-6. 10.1038/bjc. 2015.375.
  • Wang S, Song R, Sun T, et al. Survival changes in patients with synovial sarcoma, 1983-2012. J Cancer 2017; 8 (10): 1759-68. 10.7150/jca. 17349.
  • Vlenterie M, Litiere S, Rizzo E, et al. Outcome of chemotherapy in advanced synovial sarcoma patients: review of 15 clinical trials from the European Organization for Research and Treatment of Cancer-Soft Tissue and Bone Sarcoma Group; setting a new landmark for studies in this entity. Eur J Cancer 2016; (58): 62-72.
Статья научная