Референтные значения уровня Д-димеров в плазме крови в разные сроки физиологически протекающей беременности

Введение. Нарастание уровня маркеров активации свертывания крови и фибринолиза, таких как D-димеры, обычно связано с увеличением активности тромбина и повышенным фибринолизом ввиду образования стабилизированного фибрина. Следовательно, тестирование на D-димеры может быть полезным не только для диагностики и прогноза возникновения венозных тромбоэмболических осложнений, но и в случаях оценки необходимости назначения и мониторинга антитромботической профилактики и терапии. При беременности данный диагностический подход представляет затруднение и вызывает вопросы ввиду того, что даже неосложненная беременность у практически здоровых женщин сопровождается существенным ростом концентрации D-димеров в плазме крови, и это мешает оценке тех или иных результатов по критериям «норма» / «патология». В насто ящее время в России в клинической практике доступны ряд диагностических наборов, позволяющих измерять D-димеры иммунологически, в количественном и полуколичественном вариантах анализа. Однако данные их сравнительной оценки, сопоставления допустимых (референтных) значений концентрации D-димеров на разных сроках физиологически протекающей беременности, в литературе отсутствуют или, по крайней мере, недоступны для ознакомления.

Цель. Сравнительная оценка допустимых (референтных) значений уровня D-димеров в соответствии с гестационным возрастом, определенных с помощью тест-систем различного происхождения.

Материалы и методы. В рамках проспективного исследования были получены данные о 301 женщине. С учетом результатов клинического и лабораторного обследования прово- дилась консультация акушером-гинекологом, терапевтом и гематологом, после чего решался вопрос о включении женщины на том или ином сроке беременности в настоящее исследование. Учитывались данные у перво- и повторнобеременных в возрасте от 18 до 35 лет. Выбраны следующие контрольные этапы (сроки) для исследования системы гемостаза, отражающие «критические» сроки беременности: преграви-дарный период, 6-8 недель, 12-13 недель, 22-24 недели и 34-36 недель. При сходном в разные сроки обследования возрасте, наблюдения в пре-гравидарном периоде проводились преимущественно у первобеременных (81,5%). Содержание D-димеров определялось с помощью тест-систем «Auto Blue D-dimer 400» (на коагуломе-тре Helena С-1), «Auto Red D-dimer 700» (на ко-агулометре Sysmex СА-1500) фирмы Helena Bioscience, «IMMULITE 2000 D-Dimer» (на им-мунохимическом анализаторе — IMMULITE 2000) / фирмы Siemens Healthcare Diagnostics и «D-dimer Nycocard» (на экспресс-анализаторе NycoCard Rider II) фирмы Axis Shield. Следует отметить, что данные реагенты имеют различную специфичность и чувствительность в связи с использованием для их изготовления тех или иных моноклональных антител к эпитопам у-связей в D-доменах молекул фибрина (соответственно, MA8D3, DD5 и 54Н9). Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием программ Microsoft Offis Exel 2003, Statistica 6.1 и Medcalc 12.2.1. Использовался непараметрический критерий Манна-Уитни для двух независимых групп, а также ранговый коэффициент корреляции Спирмена (г). Статистически значимыми принимались различия р<0,05. Для показателей каждого теста на разных этапах обследования были рассчитаны медиана (Me) и референтные интервалы (2,5%о-97,5%о).

Результаты. Первоначально были определены референтные интервалы для содержания D-димеров у женщин вне беременности. Они оказались достаточно отличными друг от друга при использовании различных тест-систем. Так, по данным использования реагента «Auto Blue D-dimer 400» допустимые значения уровня D-димеров составили 32,0-227,0 нг/мл (Me 109,0 нг/мл), реагента «Auto Red D-dimer 700» 10,0-181,1 нг/мл (Me 70,5 нг/мл), реагента «Immulait 2000 D-dimer» 50,0-836,6 нг/мл (Me 190,5 нг/мл), a «NycoCard D-dimer» — 100,0-300,0 нг/мл (Me 100,0 нг/мл). Общим для полученных результатов явилось закономерное увеличение уровня D-димеров по мере прогрессирования беременности в сравнении с исходными (до беременности) показателями, однако найденные референтные интервалы также существенно отличались друг от друга. В случае использования реагента «Auto Blue D-dimer 400» эти интервалы составили на 6-8 неделе беременности 32,0-311,0 нг/мл (Me 166 нг/мл), на 12-13 неделе — 62,0-347,7 нг/мл (Me 171,0 нг/мл), на 22-24 неделе — 69,0-488,0 нг/мл (Me 166,0 нг/мл) и в конце срока вынашивания беременности — 122,3-699,0 нг/мл (Me 166,0 нг/мл). Близкие результаты были учтены и на основе использования другого реагента того же производителя — «Auto Red D-dimer 700». Уровень D-димеров, измеренный на автоматическом коагулометре Sysmex СА-1500 на 6-8 неделе беременности соответствовал диапазону 10,0— 253,3 нг/мл (Me 83,5 нг/мл), на 12-13 неделе — 30,0-311,0 нг/мл (Me 131,0 нг/мл), на 22-24 неделе — 152,0-561,1 нг/мл (Me 271,0 нг/мл) и в конце беременности — 135,4—770,9 нг/мл (Me 330,0 нг/мл). Отметим, что коэффициент корреляции между результатами, полученными с помощью отмеченных выше тест-систем составил 0,84 (р<0,001). При использовании реагента «Immulait 2000 D-dimer» на анализаторе «IMMULITE 2000» найденные показатели были существенно выше. В частности, уровень D-димеров на 6-8 неделе беременности в этом случае определялся в диапазоне 84,7-815,7 нг/мл (Me 223,0 нг/мл), на 12-13 неделе — 112,5-1000,1 нг/мл (Me 255,0 нг/мл), на 22-24 неделе — 356,6-1457,5 нг/мл (Me 640,0 нг/мл) и перед родоразрешением — 420,1-2289,5 нг/мл (Me 975,0 нг/мл). Коэффициент корреляции результатов, учтенных с помощью тест-системы «IMMULITE 2000 D-Dimer» в сравнении с данными при применении реагентов «Auto Blue D-dimer 400» и «Auto Red D-dimer 700» составил, соответственно, 0,73 (p<0,001) и 0,79 (p<0,001). В заключение были отслежены результаты определения уровня D-димеров «D-dimer Nycocard» на экспресс-анализаторе NycoCard Rider II, минимальный интервал между значениями которого составляет 100 нг/мл. Установлено, что содержание D-димеров с этой техникой определений на 6-8 неделе беременности находилось в пределах от 100,0 до 300,0 нг/мл (Me 100,0 нг/мл), на 12-13 неделе — от 100,0 до 200,0 нг/мл (Me 100,0 нг/мл), на 22-24 неделе — от 100,0 до 460,0 нг/мл (Me 100,0 нг/мл) и в 34-36 недель — 100,0-865,0 нг/мл (Me 200,0 нг/мл). При этом найдено отсутствие достоверно значи- мой связи определений уровня D-димеров между этим и другими, использованными в работе реагентами (г= 0,03-0,09).

Выводы. В работе определены динамика и референтные интервалы содержания D-димеров в разные сроки физиологически протекающей беременности. Из четырех апробированных тест-систем для отслеживания данного параметра могут быть использованы лишь три их из них — «Auto Blue D-dimer 400», «Auto Red D-dimer 700» и «IMMULITE 2000 D-Dimer». Полученные данные могут быть учтены в качестве ориентировочных значений при диагностике венозного тромбоза, формировании группы высокого тромбогенного риска у беременных женщин и определения целесообразности применения антикоагулянтов в акушерской практике.

Момот А.П.1,2, Томилина О. П.23, Молчанова И. В.2, Шипулина В. Г.3

' Алтайский филиал ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, г. Барнаул;

• ²    ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Барнаул;

• ³    Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница», г. Барнаул.

ЗНАЧЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА НА ЭТАПЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

ДЛЯ ВЕРОЯТНОСТИ РАННИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ

Введение. Нарушения в системе гемостаза рассматриваются не только в качестве одной из причин осложнений естественно наступившей беременности (замершая беременность, самопроизвольный выкидыш, преждевременная отслойка плаценты, преэклампсия и ряд других), но и неудач при вспомогательных репродуктивных технологиях. Частота наступления беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), по современным данным, относительно невелика и находится в пределах от 25 % до 30%. В дальнейшем, до 50% забеременевших после использования данной репродуктивной технологии женщин сталкиваются с потерей беременности, прежде всего в первом триместре.

Цель. Оценка частоты и структуры ранних потерь беременности, наступившей в результате ЭКО, в том числе после терапевтической коррекции избыточной генерации тромбина и гипофибринолиза в «окне имплантации».

Материалы и методы. В рамках проспективного анализа были получены данные о 191 беременной женщине, обратившейся в Центр сохранения и восстановления репродуктивной функции при Краевой клинической больнице г. Барнаула в период в 2010-2014 годах для прохождения программы ЭКО в связи с бесплодием. В работе проводился анализ потерь на ранних сроках беременности у пролеченных в цикле ЭКО, учитывая имеющиеся нарушения гемостаза и фибринолиза (основная группа, п=100) и не нуждающихся в таком лечении женщин во время стимуляции суперовуляции (группа срав- нения, п=91). Терапевтическая коррекция нарушений гемостаза и фибринолиза проводилась в цикле ЭКО в случаях избыточной генерации тромбина и/или снижении фибринолитической активности крови, для чего использовались, соответственно, надропарин (0,6 мл/сутки, подкожно) или бемипарин (3500 ед) и перемежающая пневматическая компрессия (ППК) верхних конечностей.

Результаты. Неблагоприятные исходы беременности на ранних сроках определены, в целом, у 43 из 191 женщин или в 22,5% случаев. В то же время в основной группе пациенток число репродуктивных потерь на ранних сроках беременности оказалось в 3,2 раза ниже, чем в группе сравнения (Р=0,0001). При анализе структуры репродуктивных потерь также установлено, что замершая беременность встречалась в основной группе в 2,9 раза реже, по сравнению с группой сравнения (Р=0,045), самопроизвольные выкидыши, соответственно, в 6,0 раз реже (Р=0,008), а эктопическая беременность — в 2,2 раза реже (Р<0,23). Можно предположить, что предпринятые меры терапевтического воздействия на систему гемостаза и фибринолиз способствуют более эффективной инвазии трофобласта и полноценному формированию плаценты, что и приводит к меньшему числу репродуктивных потерь в ранние сроки беременности после ЭКО. В дальнейших публикациях мы остановимся на сравнительной оценке встречаемости таких осложнений беременности (у принятых в данное исследование женщин) как преэклампсия, пред- лежание или преждевременная отслойка плаценты, задержка внутриутробного развития плода и ряда других, будут учтены показатели перинатальной смертности.

Выводы. Применение низкомолекулярных гепаринов (в повышенных профилактических дозах) и перемежающей пневматической компрессии при наличии соответствующих показаний во время проведения ЭКО (в «окне имплантации»), позволяет не только уменьшить число неудач наступления беременности (на 24 %-39 %, по опубликованным ранее нами данным, полученным у 579 женщин), но и существенно (в 3,2 раза) снизить частоту репродуктивных потерь в I триместре беременности.

Спектр полученных результатов и современный уровень научных знаний в этом направлении позволяет обозначить новую, репродуктивную, функцию системы гемостаза в качестве непосредственного участника и непременного условия наступления и благоприятного течения беременности.

Наместников Ю.А.1, Маркова И. В.2, Матвиенко О.Ю.1, Головина О. Г.1, Афанасьев Б. В.2, Напаян Л. И.1

' ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург;

2 НИИДОГиТ им. Р. М. Горбачевой ПСПбГМУ им. акад. И. И. Павлова, Санкт-Петербург.

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ОЦЕНКИ ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ШУНТИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНГИБИТОРНОЙ ФОРМЕ ГЕМОФИЛИИ

Введение. Современная терапия гемофилии основана на внутривенном введении препаратов дефицитного фактора свертывания крови как в случае развития у пациента кровотечения, так и в профилактическом режиме. Лабораторный контроль эффективности лечения в таком случае принято проводить с помощью оценки динамики изменения активности вводимого фактора. Развитие ингибиторов, направленных против замещаемого фактора, приводит к значительному снижению эффективности заместительной терапии и, как следствие, необходимости назначения пациентам препаратов шунтирующего действия, механизм действия которых на сегодняшний день до конца не установлен. Лабораторная оценка эффективности шунтирующей терапии с помощью фармакокинетических исследований дефицитных факторов невозможна. Проведение оперативных вмешательств больным гемофилией с ингибитором является особенной клинической ситуацией, при которой лабораторная оценка действия шунтирующих препаратов приобретает особую значимость в связи с повышенным потреблением всех прокоагулянтов. В связи с этим разработка объективных методов контроля терапии препаратами шунтирующего действия представляется крайне важной задачей, реализация которой позволит определить, как индивидуальную чувствительность пациента к определенным препаратам, так и гемостатически эффективную дозу, что будет способствовать оптимизации лечения больных с ингибиторной формой гемофилии.

Цель. Изучить возможность использования теста генерации тромбина (ТГТ) для оценки гемостатического эффекта шунтирующей терапии при ингибиторной форме гемофилии.

Результаты. Под наблюдением находился пациент в возрасте 3-х лет, страдающий ингибиторной формой гемофилии А (уровень ингибитора к фактору VIII 1,6 Бетезда единиц), которому было проведено оперативное вмешательство с целью установления порта. Лабораторный мониторинг состояния гемостаза осуществляли с помощью ТГТ. Оценивали следующие показатели ТГТ: временные — Lag time (время инициации свертывания, мин), ttPeak (время достижения максимального количества тромбина, мин), и количественные — Peak thrombin (максимальное количество тромбина нМоль), ЕТР (эндогенный тромбиновый потенциал, определенный как площадь под кривой, нМоль*мин). С гемостатической целью пациенту вводили препарат шунтирующего действия аРСС «Фей-ба» (производства фирмы Бакстер). В исходном состоянии до введения препарата временные показатели ТГТ у больного были значительно удлинены, а количественные снижены. Введение препарата в дозе 70 ME/кг массы тела пациента привело более чем к двукратному укорочению Lag time — с 8,5 с. до 3,5 с. против 5,67 с. в контрольной плазме, что соответство-