Региональные особенности потребления медицинских услуг в учреждениях различных форм собственности

¹Введение. Одним из принципиальных моментов формирования культуры потребления медицинских услуг является очевидность/неочевидность их стоимости для потребителя. Отношение к услуге, за которую платит кто-то, и к услуге, за которую платишь лично, разное. Сформированной культуру потребления медицинских услуг можно считать тогда, когда пациент обращается за необходимой помощью в государственные учреждения, а за дополнительной — в частные. У нас препятствием в формировании такого подхода является то, что в государственных учреждениях оказывают платные услуги наравне с «бесплатными» (по ОМС), причем не только высокотехнологичные, как предполагалось, когда принимались разрешительные документы по этому вопросу, а всякие, вплоть до парамедицинских и косметологических. Это окончательно запутывает потребителя, но все-таки в одном он убежден: бесплатные услуги бывают только в государственных учреждениях, а в частных бывают только платные услуги. Эта установка общественного сознания достаточно устойчива, как показывают исследования [1–3].

Цель: проанализировать особенности потребления медицинских услуг пациентами в медицинских организациях различных форм собственности Волгограда и Волгоградской области.

Методы . Исследовался опыт ранее проведенного лечения в государственных и негосударственных медицинских организациях, удовлетворенность им, а также опыт нелегитимных платежей в государственных ЛПУ. Проведен опрос пациентов муниципальных и частных поликлиник Волгоградской области с це-

лью выяснения дифференциаций их предпочтений в пользу частной или государственной медицинской помощи. При опросе пациентов была осуществлена одномерная стратифицированная выборка.

Исследование проводилось в рамках социологического опроса. В разработку вошли анкеты 461 пациента в возрастной категории от 19 до 58 лет. Среди них 35% — это лица, имеющие рабочую специальность, 27% — работающие в интеллектуальной сфере, 21 % — на момент опроса не работали, 17% — обучающаяся молодежь. Первую группу респондентов составили 286 пациентов, проходивших лечение на момент опроса в негосударственных медицинских учреждениях (НМО). Вторая группа состояла из 175 пациентов, получавших помощь в государственных лечебных учреждений. По выделенным параметрам состав опрошенных соответствует стратификационной пропорции потребителей медицинских услуг в регионе. Изучались мнения пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг, степень удовлетворенности объемом и доступностью их для респондентов. Определение необходимого числа выборочных единиц происходило на основе следующих параметров: предельная ошибка выборки 0,05, доверительная вероятность 0,95, коэффициент доверия t=2, что обеспечило достоверность результатов в 95% случаев.

Результаты . На момент опроса более половины респондентов ответили, что пользуются, как правило, услугами территориального государственного или ведомственного ЛПУ и лишь 37,2±2,1 % пациентов являются потребителями платных медицинских услуг.

Так, при анализе ответов на вопрос «Где Вы обычно лечитесь?» получены следующие результа- ты: в основном пользуются услугами специалистов районной поликлиники по месту прописки 58,1±1,9% респондентов в группе пациентов НМО и 63,4±1,7% респондентов в группе пациентов ЛПУ; в ведомственной поликлинике — 4,7±2,2% пациентов НМО и 20,6±2,3% пациентов ЛПУ; в платных учреждениях — 37,2±2,1 % лиц, на момент опроса являвшихся пациентами НМО и 16±3,1 % лиц — пациентами ЛПУ

Качеством бесплатной государственной медицинской помощи удовлетворены лишь некоторые лица, обращавшиеся за медицинской помощью (1,2±3,2% респондентов 1-й и 15,4±2,2% респондентов 2-й группы). Полную неудовлетворенность качеством медицинской помощи в государственных медицинских учреждениях высказали 47,6±2,1% респондентов НМО, 29,7±2,1% респондентов 2-й группы чаще высказывались о частичной удовлетворенности государственной медицинской помощью. Затруднились ответить на поставленный вопрос 9,3±2,6% респондентов в 1-й и 5,1±1,8% респондентов во 2-й группе.

На рисунке представлено распределение мнений респондентов о качестве медицинской помощи, оказываемой в государственном ЛПУ.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи в государственных ЛПУ

При ранжировании причин, приводящих к неудовлетворенности медицинской помощью в государственных учреждениях, мнения опрошенных респондентов разделились следующим образом (табл. 1).

Наиболее выраженную неудовлетворенность вызывают у пациентов качество медицинского обслуживания — 43,0±1,8 и 30,3%±2,0 (в 1-й и 2-й группах, соответственно) и организация приема пациентов — 41,8±1,8 и 48,6%±1,7 (в 1-й и 2-й группах соответственно). Также среди негативных факторов государственной медицины респонденты отметили недостаточное внимание со стороны медицинского персонала (37,2±2,0 и 36,0±2,1 %).

Ключевая роль в формировании негативного отношения, как сообщили респонденты, связана с необходимостью тратить дополнительные деньги на «бесплатную помощь». Опыт нелигитимных платежей за оказание медицинских услуг в государственном учреждении имеют 55,9±1,2% респондентов 1-й и 54,8 ±1,2% 2-й группы. При этом о наличии уже сложившихся расценок за оказание медицинских услуг сообщили 74,4±1,0% респондентов 1-й и 17,7±2,4% 2-й группы; о наличии у пациента права «дать, сколько пациент может» — 58,1±1,2% респондентов в 1-й группе и 29,1±2,1% респондентов во 2-й группе; об определении расценок врачом заявили 23,2±2,2% опрошенных, получавших медицинскую помощь в нМо, и 9,7±1,6% — в ЛПУ; затруднились ответить на поставленный вопрос 44,3±1,8 и 43,4±1,8% респондентов соответственно.

Существование теневого сектора экономики здравоохранения и других факторов усиливает негативную оценку пациентами преобразований, которые происходят в медицине, и непосредственно сказывается на формировании культуры потребления медицинских услуг, ужесточая позицию пациентов и делая их поведение в этой сфере менее предсказуемым. Пациенты не ориентированы при такой оценке на взаимодействие с поставщиками услуг, они относятся к ним с подозрением и предполагают заранее, что их потребности не будут удовлетворены. Это подтверждают данные об оценке тенденций медицинского обслуживания в отрасли в целом.

Мнения респондентов обеих групп кардинально разошлись при ответе на вопрос «Как изменилось медицинское обслуживание населения за последние несколько лет?»: 33,7±2,0% респондентов 1-й группы свидетельствуют о наличии позитивных изменений, в то время как во 2-й группе об этом сообщают только 20,6±2,1% опрошенных; 26,4±2,3% пациентов НМО и 43,4±1,8% респондентов 2-й группы отмечает ухудшение уровня обслуживания населения или констатируют отсутствие данных изменений (17,8±2,4 и 21,7±3,0%). Затруднились ответить на поставленный вопрос 22,1±2,2% респондентов в 1-й и 14,3±3,1 % во 2-й группе.

Можно предположить, что легализация оплаты за медицинскую помощь в лечебном учреждении заставляет пациентов временно мириться с предлагаемой моделью платной медицины ради того, чтобы иметь возможность в момент обращения за медицинской помощью получить ее в должном объеме и нужного качества. Подтверждают эту гипотезу результаты ответов на вопрос об оценке пациентами

Причины низкого качества услуг в государственных медицинских учреждениях

Таблица 1

Мнения респондентов Пациенты негосударственных медицинских организаций Пациенты государственных ЛПУ ответы респондентов (%) ранг ответы респондентов (%) ранг Квалификация врачей 22,1±2,2 5 17,7±2,4 5 Внимание со стороны медицинского персонала 37,2±2,0 3 36,0±2,1 2 Организация приема пациента 41,8±1,8 2 48,6±1,7 1 Качество медицинского обслуживания 43,0±1,8 1 30,3±2,0 3 Работа медицинского учреждения в целом 26,7±2,2 4 19,4±2,6 4 Другое 2,3±3,1 6 2,8±3,1 6 медицинского обслуживания в момент текущего обращения в негосудаственное ЛПУ.

Медицинским обслуживанием в месте проведения опроса (негосударственной медицинской организации в 1-й группе и государственном ЛПУ во 2-й группе) удовлетворены 51,4±1,2 и 62,3+1,1% респондентов соответственно. Затруднились ответить на данный вопрос 37,1+2,1% респондентов в 1-й и 16,6+3,1% — во 2-й группе.

В рамках социологического опроса установлено, что население все более лояльно относится к развитию платных услуг. В 1-й группе число респондентов, пользующихся НМО, достигает 94,2,+1,2% во 2-й группе — 61,7+1,4%. Наиболее привлекательными, по мнению опрошенных, сторонами негосударственной медицинской помощи являются в первую очередь внимание со стороны персонала (69,7+1,3 и 34,3+2,0%) и качество лечения (58,2+1,2 и 22,8+2,3%). Фактор низкой стоимости оказался чуть более значимым для пациентов НМО (3,5+3,3% против 2,8+3,1%). Незначительный опыт получения медицинской помощи в НМО обусловил большое число затруднившихся ответить на данный вопрос во 2-й группе (40,0+1,8% против 5,8+1,8%).

В ходе опроса респондентам было предложено ответить на вопрос, какие услуги они готовы оплатить в случае необходимости. Вопрос звучал следующим образом: «Какие из перечисленных услуг Вы бы согласились оплачивать?». Распределение критериев спроса на отдельные услуги НМО, с точки зрения респондентов, представлено в табл. 2.

При ранжировании критериев спроса на платные услуги первое ранговое место в обеих группах занял вариант ответа «углубленные диагностические исследования».

Большинство опрошенных в обеих группах признали, что для оплаты медицинских услуг в негосударственных медицинских учреждениях вынуждены сокращать другие расходы (65,1+1,6 и 53,7+1,7%). Не обременительна для семейного бюджета оплата медицинских услуг у 11,6+2,3% респондентов в 1-й и 5,1+2,4% во 2-й группах.

Обсуждение. Проведенное исследование показало, что коммерциализация медицины начинает восприниматься населением как определенная неизбежность. Это означает, что культура потребления медицинской помощи именно как совокупности медицинских услуг развивается необратимо. К услугам частной медицины прибегает значительная доля жителей в регионе, справедливо отмечая, что если плата является гарантией качественной медицинской помощи, то за нее можно платить. Однако из этого совершенно не следует, что люди готовы согласиться с этим как с нормой, как с постоянным правилом. Об этом свидетельствуют ответы на вопрос, раскрывающий отношение к стратегии развития здравоохранения. Пациентам было предложено оценить ряд суждений по шестибалльной шкале, где балл «1» означает полное несогласие, а балл «6» — полное согласие. Средний балл для каждого варианта суждения о развитии частного и государственного здравоохранения представлен в табл. 3.

В ходе анализа ответов на поставленные вопросы выявлен больший уровень поддержки развития негосударственного здравоохранения пациентами, пользующимися услугами в нем (4 балла против

Таблица 2

Критерии спроса на платные медицинские услуги

Мнения респондентов	Пациенты негосударственных медицинских организаций		Пациенты государственных ЛПУ
	ответы респондентов (%)	ранг	ответы респондентов (%)	ранг
Проживание в палате повышенной комфортности	14,3±2,3	4	14,3±2,4	4
Улучшенное питание	9,3±2,5	5	11,4±2,3	5
Углубленные дагностические исследования	54,7±1,8	1	49,7±1,5	1
Индивидуальные консультации врачей	45,3±1,8	2	30,3±1,5	3
Индивидуальный лечебный курс	44,2±1,8	3	36,5±1,5	2
Другое	3,5±3,0	6	2,2±3,1	6

Распределение ответов респондентов, касающихся отношения к развитию частного и государственного здравоохранения

Таблица 3

Вариант суждения	Средний балл оценки
	пациенты НМО	пациенты ЛПУ
Я поддерживаю развитие (частного) сектора медицинского обслуживания	4	2,28
Я думаю, что система здравоохранения должна быть исключительно государственной	2,65	4,7
Я думаю, что государство обязано обеспечивать население медицинской помощью соответствующего качества	4,1	5,6
Частное медицинское обслуживание повышает качество услуг	4,2	3
Государство должно гарантировать минимум предоставляемых медицинских услуг	3,6	4,12
Люди, требующие большего объема медицинских услуг, чем это необходимо, обязаны за них доплачивать из своего кармана	2,9	2,8

2,28 у 2-й группы). Положение о том, что система здравоохранения должна быть исключительно государственной, получило более высокую поддержку у пациентов, опрошенных в государственных ЛПУ (4,7 балла против 2,65 у 1-й группы пациентов из негосударственных медучреждений). Самый высокий балл у респондентов получил тезис о том, что «государство обязано обеспечивать население медицинской помощью соответствующего качества» (4,1 и 5,6 балла соответственно для 1-й и 2-й групп пациентов). Большая часть пациентов 1-й и 2-й групп согласна с суждением о том, что государство должно гарантировать минимум предоставленных ёмедицинских услуг (3,6 и 4,12 балла). В этом отношении полученные результаты согласуются с данными социологических исследований Е. П. Кокориной (2000) и В. В. Филимонова (2008) [4–5]. С тем, что частное медицинское обслуживание повышает качество медицинской помощи, в большей степени согласны пациенты именно негосударственных клиник (4,2 балла против 3,0). Пациенты обеих групп были единодушны в том, что увеличение объема медицинских услуг не должно отражаться на оплате (2,9 и 2,8 балла).

Заключение. Таким образом, проведенный опрос пациентов, получающих медицинскую помощь в медицинских организациях различных форм собственности, показал, что при сравнительно равном числе пациентов, имевших опыт нелигитимных платежей за оказание медицинской помощи, уровень неудовлетворенности государственными медицинскими услугами в 1-й группе респондентов значительно выше (47,6±2,1% против 29,7±2,1%). Учитывая тот факт, что оплата медицинских услуг в негосударственном секторе здравоохранения не составляет проблему у 5,1±2,4% опрошенных во 2-й группе, правомерно говорить о закономерности формирования группы пациентов негосударственной медицины как имеющей большую экономическую возможность к получению данного вида услуг.

Наличие в целом позитивного опыта получения услуг в частных медицинских учреждениях располагает к более оптимистической оценке данной модели медицинской помощи и формированию отрицательного отношения к государственному здравоохранению. В то же время постоянный контакт с реалиями государственной системы здравоохранения 2-й группы респондентов усугубляет ее негативную оценку и дает опрошенным лицам повод утверждать об ухудшении уровня медицинского обслуживания населения.

Исследование показало, что традиционная классическая модель государственного здравоохранения в последние годы стала дополняться экономически оправданным развитием платной медицины. Следовательно, институционализация негосударственного сектора здравоохранения — это необходимое, но не достаточное условие воспитания культуры потребления медицинской помощи как совокупности услуг. Кроме того, необходимо учитывать, что потребление и предоставление услуг — это две стороны одного процесса, оторвать их друг от друга и рассматривать изолированно нельзя, поэтому необходимо изучать и отношение к рынку медицинских услуг тех, кто их предоставляет, т.е. медицинских работников.