Региональные программы по охране здоровья: проблемы реализации и оценки

К ризисное состояние системы охраны здоровья населения в России требует разработки и реализации мер, которые не только направлены на решение ситуативных задач, но и одновременно ориентированы на перспективу. Это делает актуальной проблему программно-целевого управления сферой здравоохранения.

Важность принятия и реализации программ по охране здоровья населения, популяризации здорового образа жизни постоянно подчеркивается на самом высоком уровне. Так, в ходе выступления на заседании Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам, состоявшегося в Кремле 21 марта 2017 г., президент РФ В.В. Путин отметил: «За последние годы в сфере здравоохранения нам удалось добиться существенных изменений к лучшему… чтобы ситуация и дальше развивалась в нужном нам ключе, предстоит создать действительно современную систему здравоохранения… Важно не только качество лечения, но и профилактика заболевания, популяризация здорового образа жизни. Здесь также нужно продолжать активную работу»¹. Это же подчеркнула и министр здравоохранения РФ В. Скворцова, отчитываясь о деятельности министерства за 2017 г.: «…самой эффективной мерой для снижения смертности и увеличения продолжительности жизни является п рофилактика заболеваний»².

Исходя из этого, основной акцент в деятельности государства по охране здоровья граждан переносится в последние годы на разработку и реализацию комплексных программ профилактики (программа «Здоровье здоровых», национальный проект «Здоровье» и т.д.), направленных на сокращение потребления алкоголя и табака, популяризацию занятий физической культурой и спортом и т.д. С 1 января 2019 г. в России началась реализация национального проекта «Демография», включающего в себя 5 федеральных проектов, в т.ч. проект «Укрепление общественного здоровья», предполагающий формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни1. На официальном сайте Министерства здравоохранения РФ создан портал «Здоровая Россия»2, посвященный здоровому образу жизни, а также работает круглосуточный бесплатный анонимный портал доверия и психологической помощи для детей, подростков и их родителей3.

Одной из основных концепций охраны здоровья, положенных в основу формирования государственной политики в сфере здравоохранения, является концепция региональных систем здравоохранения, базирующаяся на предположении, что регион является средоточием основных потребностей населения и имеет необходимые ресурсы для обеспечения гарантий населению в сфере охраны здоровья [Арбитайло 2014: 4].

Действительно, отдельные примеры реализации региональных профилактических программ показали их эффективность в плане формирования оптимальных моделей самосохранительного поведения. В качестве примеров успешной реализации межведомственных проектов на территории Центрального федерального округа можно привести проект «Живи долго!» (реализуется на территории Воронежской обл. с 2014 г.), проект «Управление здоровьем» (осуществляется в Белгородской обл. с мая 2016 г.), а также реализуемый с апреля 2017 г. в Липецкой обл. долгосрочный приоритетный проект «Здоровый регион».

Однако сам по себе факт разработки и практического запуска программы не является основанием для признания ее успешной. Еще менее показательны суждения о ней чиновников, нередко определяющиеся их личными или корпоративными интересами.

В то же время процесс анализа и оценки реализации подобных проектов является необходимым компонентом стратегического управления системой здравоохранения, обеспечивающим прозрачность и подотчетность управленческих процессов и позволяющим представить общую картину выполнения государственных обязательств в сфере охраны здоровья. Между тем сложность оценки обусловлена не только разным уровнем социально-экономического развития регионов, спецификой демографической ситуации, а также объемом и эффективностью распределения финансовых и иных средств, предусмотренных на реализацию подобных программ. При этом речь идет не только о наличии этих средств, но и об их доступности и эффективности использования.

Необходимо также учитывать тот факт, что потенциальные возможности региональных концепций и программ в значительной степени определяются культурно-историческими и религиозными особенностями коллективного сознания жителей отдельных территорий. По справедливому замечанию экспертов, «стратегия, в данном случае демографического развития, не может быть обоснована лишь на основе анализа формальных показателей, характеризую- щих рождаемость, смертность и миграцию населения. Нужны другие содержательные оценки, учитывающие исторические, геополитические, природногеографические и иные особенности» [Демография… 2014].

Например, республики Северного Кавказа, традиционно занимающие верхние строчки общероссийских рейтингов по высокой продолжительности жизни и низкой приверженности вредным привычкам (в т.ч. по употреблению крепкого алкоголя), снискали себе славу самых благополучных в демографическом отношении регионов не столько благодаря реализации программных мероприятий, сколько вследствие культурно-исторических особенностей, детерминирующих жизненный уклад и привычки большей части населения.

Исходя из этого, при разработке и реализации региональных профилактических программ необходимо учитывать весь комплекс особенностей, характерных для конкретной территории, – социально-экономических, финансовых, культурно-исторических, гендерных, возрастных и даже климатических. Что касается последних, то их влияние на эффективность реализации отдельных мер также традиционно недооценивается. Между тем, по данным ряда исследований, данный фактор играет важную роль, особенно в детерминации алкогольной заболеваемости и смертности. Так, например, согласно модели общественного здоровья, предложенной И.Н. Гурвичем, именно климатические условия выступают в качестве одного из факторов различий в уровне алкоголизации населения [Гурвич 1998]. Из исследований последних лет значительный интерес представляют результаты контент-анализа региональных программ 2015–2016 гг. по противодействию потреблению алкоголя, отраженные в статье Ю.Ю. Беловой «Модели социальной превенции алкоголизации населения в регионах России с различными климатическими условиями» [Белова 2018]. Констатируя наличие прямой корреляции между климатическими условиями территорий и региональными паттернами потребления алкоголя, автор рекомендует региональным властям учитывать «пространственный градиент процесса алкоголизации населения в России… при внедрении превентивных программ и проектов» [Белова 2018: 334].

Из всего многообразия факторов, оказывающих влияние на потенциальные возможности региональных концепций и программ в плане формирования оптимальных моделей самосохранительного поведения, наиболее важными, на наш взгляд, являются следующие.

• 1.    Экономические возможности, которыми располагает регион и которые напрямую коррелируют с резервами роста продолжительности жизни населения. По мнению экспертов, именно экономические возможности региона «определяют условия жизни населения, а следовательно в значительной мере и образ жизни, и характер самосохранительного поведения людей. Экономические возможности формируют инвестиции в охрану здоровья населения и все области социальной инфраструктуры, ответственные за здоровье людей» [Демография… 2014]. При этом если реализация политики по охране здоровья населения в экономически неблагополучных регионах должна в первую очередь предполагать улучшение экономических показателей и качества жизни населения (поскольку группы с низкими доходами являются наиболее уязвимыми в плане риска возникновения различных заболеваний), то в более благополучных регионах на первый план выходит рациональное использование имеющихся возможностей. С другой стороны, те же республики Северного Кавказа являют собой пример территорий, которые добились высоких показателей здоровья и продолжительности жизни населения при ограниченных экономических возможностях, что позволяет рекомендовать этот опыт для изу-

• чения и внедрения в практику более неблагополучных в экономическом отношении регионов России.

• 2.    Ресурсное обеспечение реализации программных мероприятий. Эффективность реализации программ, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, в значительной степени связана с ресурсным (прежде всего, финансовым) обеспечением. Так, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, только при условии финансирования профилактической деятельности из расчета не менее 5–7 руб. на одного жителя региона можно сформировать в общественном сознании установки на самосохранительное поведение [Стародубов, Соболева, Савченко 2016: 940]. При этом, по оценкам экспертов, ни в одном из регионов РФ (не исключая ЦФО) данный показатель не достигает указанного уровня. В частности, в 2014 г. на реализацию программ в Центральном федеральном округе было получено 0,4 руб. бюджетных средств (из расчета на 1 чел.), из них на реализацию целевых программ – 0,1 руб. [Стародубов, Соболева, Савченко 2016: 940]. При таком уровне финансирования говорить об эффективности проводимых мероприятий не представляются возможным.

• 3.    Информационное обеспечение реализации концепций и программ, в первую очередь в части предоставления достоверных статистических данных о причинах смертности населения. Распространившаяся в последние годы в регионах практика «перебрасывания» смертей с основных групп причин смертности в группу «неточно обозначенных состояний» не только поставила под сомнение реальную динамику смертности в регионах, но и привела к смещению приоритетов в деятельности региональных органов власти [Вангородская 2016]. По мнению экспертов, именно «вопросы качества диагностики причин смерти – это вопрос реальной политики в сфере здравоохранения и ее адекватного финансирования» [Демография… 2014].

• 4.    Самосохранительные установки большей части населения российских регионов. Традиционные для массового сознания жителей России патерналистские ожидания и нежелание нести личную ответственность за состояние своего здоровья привели к тому, что, несмотря на ряд позитивных изменений в региональных системах здравоохранения, демографические показатели в субъектах РФ часто остаются неудовлетворительными. Сдерживающими факторами являются поздняя обращаемость граждан за медицинской помощью, слабая мотивация к ведению здорового образа жизни, приверженность к вредным привычкам, подрывающим здоровье. Так, согласно данным массового опроса, проведенного нами осенью 2018 г. в 9 регионах Центральной России ( N = 1 067), признавая здоровье в качестве главной жизненной ценности (это отметили 52,7% опрошенных), более трети респондентов (36,3%) признались, что не уделяют его сохранению и укреплению должного внимания, обращаются к врачам только в случае крайней необходимости (44,4%) и не предпринимают сознательных усилий для увеличения продолжительности жизни (36,4%).

По мнению экспертов, проблема недостаточного финансирования является основной проблемой низкой эффективности и результативности региональных программ, поскольку приводит не только к «нерентабельной и убыточной реализации проектов, омертвлению уже вложенных финансовых ресурсов, но и к увеличению остроты проблемных ситуаций, на разрешение которых ориентированы данные программы» [Курченков, Коробкина, Калмыкова 2016: 43]. Вместе с тем было бы наивным полагать, что стоящие перед регионами проблемы укрепления и охраны здоровья населения могут быть решены исключительно за счет оптимизации финансирования. Региональные бюджеты попросту не рассчитаны на радикальное изменение ситуации в сфере здравоохранения.

По словам министра здравоохранения РФ В. Скворцовой, износ основных фондов в отрасли превышает 50%, более половины населения страны не удовлетворены качеством медицинского обслуживания, более 40% медицинских организаций нуждаются в комплексном переоснащении, а более 17% медучреждений требуют капитального ремонта1. Оценивая масштаб необходимых средств, Г.Э. Улумбекова и Н.Ф. Прохоренко приводят в пример один из наиболее успешных российских регионов, которому (по данным ВШОУЗ) требуется минимум 20–25 млрд руб. на обновление основных средств медицинских организаций. Естественно, в менее благополучных регионах этот дефицит будет еще больше [Улумбекова, Прохоренко 2018: 29]. Дополнительную остроту ситуации придает тот факт, что существенная часть расходов на получение медицинских услуг ложится на плечи самого населения. Анализируя данные статистики, согласно которым россияне в настоящее время оплачивают порядка 35% затрат на здравоохранение, эксперты заявляют, что «вынуждать население увеличивать эту долю не просто некорректно, но и безответственно», а также прогнозируют возможный всплеск социального недовольства людей, поставленных в ситуацию невозможности получить бесплатно и одновременно физической невозможности оплатить требуемую медицинскую помощь» [Улумбекова, Прохоренко 2018: 28].

В этих условиях изменение ситуации возможно лишь путем привлечения дополнительных внебюджетных средств такими способами, которые могли бы удовлетворить интересы обеих сторон. Успешный опыт регионов и мнения экспертов доказывают, что на сегодняшний день существует множество способов эффективной реализации механизма государственно-частного партнерства при обеспечении населения качественными и доступными медицинским услугами в рамках регионального законодательства.

В послании Федеральному собранию от 1 марта 2018 г. президент РФ В. Путин заявил, что в 2019–2024 гг. на развитие здравоохранения из всех источников будет направлено более 4% ВВП, а «общие объемы расходов на здравоохранение должны увеличиться вдвое»1. В частности, в рамках реализации государственной программы «Развитие здравоохранения» на мотивацию населения к здоровому образу жизни, правильному питанию и отказу от вредных привычек предполагается направить 2,8 млрд руб. При этом, по мнению руководителя Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) Г.Э. Улумбековой, само по себе увеличение финансирования даст ожидаемый результат только в том случае, если распоряжение дополнительными средствами будут осуществлять грамотные руководители, владеющие современными управленческими технологиями и направляющие основные усилия на решение главной управленческой задачи – восстановление доверия и взаимного уважения между врачами и пациентами [Улумбекова 2018: 16].

Анализируя возможности региональных концепций охраны здоровья и комплексных профилактических программ в плане формирования оптимальных моделей самосохранительного поведения, нельзя не учитывать также разное смысловое наполнение данных документов. Это особенно важно еще и потому, что, по оценкам экспертов, в практике регионального нормотворчества наблю- дается не только «смешение концептуальных вопросов с программными», но и «механическое перенесение положений федеральной концепции в концепции демографической политики субъектов Российской Федерации» [Демография… 2014].

В работе В.В. Курченкова к числу причин низкой эффективности областных целевых программ отнесены несоответствие целевых показателей конкретных программ долгосрочным целям социально-экономического развития; недостаточность ресурсной базы, методов и инструментов реализации региональных целевых программ; отсутствие единой методики проведения сравнительного анализа оценки эффективности региональных целевых программ [Курченков, Коробкина, Калмыкова 2016: 40]. Кроме того, по мнению экспертов, для большинства программ характерно наличие абстрактных формулировок, смысл которых может трактоваться достаточно широко и позволяет использовать для достижения целевых показателей достаточно широкий спектр видов деятельности, отсутствие четко сформулированной цели, соответствующей условиям и возможностям конкретного региона, а также отсутствие системности и комплексности, обусловленное недостаточным уровнем «демографической грамотности их составителей» [Бобков и др. 2013: 10].

Существенный интерес представляет классификация таких исследователей, как А.А. Божья-Воля и Е.Ю. Мясникова, которые, ссылаясь на ряд зарубежных исследований, выделили 7 парадоксов, присутствующих в программноцелевом управлении и снижающих его эффективность: «туннельное видение», «близорукость», «тяготение к критериям», «введение в заблуждение», «неверное толкование», «субоптимизацию» и «азартную игру» [Божья-Воля, Мясникова 2016: 101]. Кроме того, согласно Т.С. Соловьевой, которая ссылается на мнение экспертов, применение программно-целевых методов «носит формальный характер: на практике до сих пор преобладают традиционные методы управления, которые подразумевают не достижение определенных целей, а контроль за выполнением плановых мероприятий» [Соловьева 2017: 152].

Сложность разработки индикаторной модели оценки потенциальных возможностей региональных концепций и комплексных профилактических программ заключается, кроме всего прочего, в неоднозначности количественных показателей и критериев и их разнонаправленной динамике. При этом анализ результатов программ в отдельных регионах (как по отдельным показателям, так и по совокупному результату) позволяет выявить особенности и потенциальные возможности каждого из выбранных в качестве объекта исследования регионов в плане формирования оптимальных моделей самосохранительного поведения населения.

В качестве количественных показателей, используемых для оценки эффективности отдельных региональных программ и концепций по охране здоровья, могут применяться как традиционные, так и нетрадиционные показатели и критерии оценки. В качестве количественных показателей можно использовать:

• 1)    коэффициенты преждевременной смертности населения от основных управляемых причин на 100 тыс. чел. населения;

• 2)    заболеваемость (в первую очередь социально значимыми болезнями) с впервые в жизни установленным диагнозом (в соответствии с основными группами причин смертности, на 100 тыс. чел. населения);

• 3)    показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении, лет;

• 4)    распространенность потребления алкогольной продукции (в перерасчете на абсолютный алкоголь);

• 5)    распространенность потребления табака среди взрослого населения, детей и подростков;

• 6)    число посещений гражданами медицинских учреждений с профилактическими целями;

• 7)    число прошедших диспансеризацию и посетивших центры здоровья (динамика в сравнении с предыдущими периодами);

• 8)    число сообщений в СМИ по здоровьесберегающей тематике и т.д.

К числу качественных показателей могут быть отнесены:

• 1)    сокращение несправедливости в отношении здоровья (целевой ориентир, относящийся к социальным детерминантам);

• 2)    повышение удовлетворенности граждан уровнем получения медицинских услуг (по результатам выборочных социологических исследований);

• 3)    позитивные изменения результатов опросов целевых аудиторий об отношении к своему здоровью;

• 4)    позитивные изменения результатов опросов населения о деятельности государства в части реализации проектов по охране здоровья;

• 5)    положительная динамика тональности сообщений в средствах массовой информации о реализации региональных проектов по охране здоровья;

• 6)    повышение удовлетворенности населения развитием физкультурно-спортивной инфраструктуры и качеством проведения физкультурно-оздоровительных и спортивных мероприятий и т.д.

На наш взгляд, использование совокупности данных показателей и индикаторов будет особенно результативным в разрезе сравнительного анализа региональной статистки, т.к. позволит диагностировать асимметрию в показателях здоровья населения и степень сформированности оптимальных моделей само-сохранительного поведения.

Серьезной проблемой является сложность оценки вклада конкретных программных мероприятий в положительную динамику демографических показателей в регионе. Причины этого кроются, во-первых, в существовании множества внешних факторов, оказывающих влияние на демографические показатели. Во-вторых, большое число и разнообразие целевых программ на территории каждого региона делают оценку вклада каждой из них в регулирование демографических показателей методически и технически сложной. В-третьих, ввиду наличия большого числа исполнителей программ проблематично оценить вклад каждого из ведомств в реализацию программных мероприятий. Все это в совокупности практически сводит к нулю возможность «доказательного выявления причинно-следственной связи между реализуемыми мерами (и соответствующими затратами) и полученными результатами (конкретными изменениями в демографической ситуации)» [Бобков и др. 2013: 15]. А это, в свою очередь, делает проблематичным корректировку среднесрочных графиков выполнения мероприятий программ, а также планов действий отдельных структур и исполнителей, участвующих в реализации проектов и программ.

Одним из вариантов решения проблемы может стать проведение демографической экспертизы текстов программ как на стадии разработки, так и на всех этапах реализации как инструмента оценки их качества и результативности [Бобков и др. 2013: 13]. Кроме того, обязательным этапом, предваряющим внесение отдельных мероприятий в состав региональных профилактических программ, должен стать комплексный научный анализ факторов, оказывающих влияние на показатели заболеваемости и смертности в конкретном регионе. И в первую очередь этот анализ должен учитывать медико-демографические показатели отдельных возрастных групп населения с целью определения их вклада в динамику коэффициентов смертности от разных классов причин. Так, например, в подавляющем большинстве российских регионов наблюдается катастрофическая ситуация со смертностью мужчин младших трудоспособных возрас- тов от внешних причин. Следовательно, значительная часть мер, запланированных в рамках реализации региональных программ, должна ориентировать внимание различных структур на работу именно с представителями данной категории населения.

При реализации программ необходимо учитывать международный опыт, а также более активно использовать успешную практику российских регионов в реализации проектов и программ, направленных на формирование оптимальных стратегий поведения в отношении своего здоровья. Сочетая как «жесткие», так и «мягкие» инструменты воздействия на индивидуальное и общественное поведение, необходимо основной упор сделать на внедрение немедицинских моделей формирования самосохранительных установок (например, на создание идеологии общественного поощрения индивидуальных практик ведения здорового образа жизни), широко используемых в зарубежной и отечественной практике и уже доказавших свою эффективность. Только комплексный подход, основанный на интеграции научных разработок и практических методов управления и подкрепленный соответствующей финансовой базой, позволит поднять эффективность реализации региональных программ в сфере здравоохранения на принципиально новый уровень и добиться продвижения в деле улучшения показателей здоровья и увеличения продолжительности жизни населения России.

Исследование выполнено в рамках государственного задания НИУ «БелГУ» на 2017 год, проект № 28.7195.2017/БЧ «Риски и тренды самосохранительного поведения населения центральных регионов Российской Федерации».