Регионарные методы обезболивания у детей с ДЦП при операциях на тазобедренном суставе

На протяжении всей жизни пациенты с детским церебральным параличом (ДЦП) испытывают боль. Она носит многокомпонентный характер и обусловлена спастическими расстройствами, висцеральной дисфункцией и нейропатией [1, 2]. Постоянная импульсация из различных источников приводит к сенсибилизации афферентных нейронов, истощению ноцицептивных центров головного мозга, снижению порога болевой чувствительности и хронизации болевых ощущений [3].

Характерные для ДЦП когнитивные нарушения, эмоциональная лабильность искажают восприятие боли, способствуют интерпретации нейтральных импульсов как болевых и формируют состояние повышенной бдительности ребёнка в отношении боли [2].

Показано, что 90 % детей с тяжёлыми формами ДЦП испытывают рецидивирующую боль как минимум в течение года, при этом у 75 % из них болевые ощущения возникают еженедельно, а у 50 % – длительность болевых эпизодов превышает 9 часов [4, 5]. Таким образом, боль – это инвалидизирующий фактор, который ограничивает функциональную активность и существенно снижает качество жизни у пациентов с ДЦП [2, 5, 6].

Одним из основных источников ноцицептивной им-пульсации при ДЦП является тазобедренный сустав [7, 8]. Распространённость спастических вывихов и подвывихов бедер среди этой категории пациентов, по данным разных авторов, достигает 28 % и прямо пропорциональна возрасту и степени моторной дисфункции (по GMFCS-Gross Motor Function Classification System) [9-12].

Современный тренд на сокращение использования наркотических анальгетиков у детей способствовал поиску альтернативных способов периоперационного обезболивания при операциях на тазобедренном суставе. Среди них лиди- рующую позицию занимают регионарные методики, имеющие лучший профиль эффективность/безопасность [13, 14]. Тем не менее, дискуссия относительно преимуществ и недостатков центральных и периферических блокад продолжается по настоящее время, а проблема выбора оптимальной схемы обезболивания остаётся актуальной задачей при ортопедических вмешательствах у детей с ДЦП [15–19].

Цель . Сравнить различные методы регионарного обезболивания у детей со средней и тяжёлой формами ДЦП при многоуровневых ортопедических вмешательствах на нижних конечностях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нулевая гипотеза основана на предположении, что продлённая анальгезия бедренного нерва в сочетании с однократной блокадой седалищного нерва одинаково эффективна и безопасна в отношении контроля над болью по сравнению с другими методами регионарного обезболивания при многоуровневых ортопедических вмешательствах у детей с ДЦП.

Структура – проспективное сравнительное рандомизированное клиническое исследование. Рандомизация проведена методом генерации случайных чисел (.

Объект исследования – дети с тяжёлой и средней степенью тяжести (по GMFCS) ДЦП, которым были выполнены односторонние многоуровневые вмешательства на нижних конечностях по поводу спастического вывиха (подвывиха) бёдер.

Исследование выполнено в ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации в период с января по декабрь 2018 г.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом, проводилось в соответствии со стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации. Все лица, включенные в данное исследование, или их законные представители дали письменное информированное согласие, обследование проводилось в соответствии с правилами надлежащей клинической практики в Российской Федерации (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики») [20].

Критерии включения: 1) возраст от 3 до 17 лет; 2) степень нарушения моторных функций – III–V уро- вень по GMFCS; 3) односторонние паллиативные или реконструктивные вмешательства на тазобедренном суставе в сочетании с многоуровневой мышечно-сухожильной пластикой нижней конечности.

Критерий исключения – двусторонние реконструктивные вмешательства на тазобедренных суставах за одну операционную сессию.

В исследование включено 111 детей, из них 60 мальчиков и 51 девочка. В зависимости от способа периоперационной анальгезии пациенты были распределены в 3 группы, сопоставимые между собой по основным факторам, влияющим на результаты и исход лечения. Данные представлены в таблице 1.

В первой группе обезболивание проводилось методом продленной эпидуральной анальгезии (ПЭА), седация в ближайшем послеоперационном периоде фентанилом (аналгоседация) – epidural analgesia with analgosedation (EAA). Во второй группе использовали ПЭА, седацию осуществляли бензодиазепинами – epidural analgesia with benzodiazepine sedation (EABS). В третьей группе применяли продлённую анальгезию бедренного нерва в сочетании с однократной блокадой седалищного нерва и послеоперационной седацией бензодиазепинами – prolonged conduction analgesia with benzodiazepine sedation (PCABS).

Из 111 человек, вошедших в исследование, 58 (52 %) имели сопутствующую эпилепсию и/или гидроцефалию. Сорок из 58 (69 %) страдали эпилепсией, 14 из 58 (24 %) – гидроцефалией, а 4 из 58 (7 %) как гидроцефалией, так и эпилепсией, данные представлены в таблице 2. Среди детей с эпилепсией 28 из 40 (70 %) принимали антиконвульсанты, при этом терапия не прекращалась как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде.

Клиническая характеристика пациентов

Таблица 1

Группа	Пол*		Возраст (лет)	Вес (кг)	Риск по МНОАР*		Уровень GMFCS
	мальчики	девочки			III степень	IV степень	III–IV	V
EAA	59 % (19 из 32)	41 % (13 из 32)	8,8 (3,5)	22,4 (8,6)	47 % (15 из 32)	53 % (17 из 32)	53 % (17 из 32)	47 % (15 из 32)
EABS	54 % (20 из 37)	46 % (17 из 37)	8,4 (4,0)	22,5 (13,9)	54 % (20 из 37)	46 % (17 из 37)	57 % (21 из 37)	43 % (16 из 37)
PCABS	65 % (21 из 32)	35 % (11 из 32)	8,4 (4,1)	20,8 (8,9)	47 % (15 из 32)	53 % (17 из 32)	63 % (20 из 32)	37 % (12 из 32)

* указано среднее значение и стандартное отклонение – СО; p > 0,05.

Таблица 2

Структура сопутствующей патологии

Группы	Эпилепсия	Гидроцефалия	Эпилепсия и гидроцефалия
EAA	20,7 % (12)	6,9 % (4)	0 % (0)
EABS	25,9 % (15)	12 % (7)	5,2 % (3)
PCABS	22,4 % (13)	5,2 % (3)	1,7 % (1)

Критерий χ ² – p > 0,05.

Все дети были прооперированы в условиях сочетанной анестезии: общая ингаляционная анестезия с ИВЛ в 1-ой и 2-ой группах сочеталась с эпидуральной блокадой, а в 3-ей группе – с периферическим блоком (продлённая блокада бедренного нерва в сочетании с однократной анестезией седалищного нерва).

Для вводной анестезии использовали пропофол, фентанил, рокурония бромид, в возрастных дозировках на массу тела. В случае выполнения периферических блокад под наркозом, миорелаксанты на индукцию не применялись. В качестве ингаляционного агента использовался севофлюран (Севоран®, Abbott Laboratories, Великобритания). Средняя индукционная доза (СО) фентанила по группам составила 5,0 (1,9) мкг/кг, 5,4 (1,9) мкг/кг, 5,7 (2,0) мкг/кг соответственно (р > 0,05). С целью консервативного гемостаза интраоперационно и далее через 6 часов после первого введения применялась транексамо-вая кислота в дозе 15 мг/кг.

В группах EAA и EABS интраоперационно местный анестетик (ропивакаин 0,5 %) вводился через эпидуральный катетер диаметром G20, установленный на уровне дерматома, соответствующего операции (L3–L4). Одномоментное болюсное введение анестетика в дозе 2 мг/кг осуществляли сразу после установки катетера, далее по ½ от первоначального объема каждые два часа. В группе PCABS анестетик вводился через периневральный катетер G20, установленный в проекции бедренного нерва [21]. Также в группе PCABS интраоперационно выполнялась дорсо-дорсальная блокада седалищного нерва по Raj в положении пациента лежа на спине с однократным введением местного анестетика [22]. Поиск нервных стволов осуществлялся при помощи нейростимулятора. Общая доза анестетика, применяемая для выполнения блокад, составила 2 мг/кг 0,15 % ропивакаи-на, по ½ расчетного объема на каждый нерв.

Средняя доза (СО) ропивакаина за время операции в группах составила: EAA – 0,6 (0,2) мг/кг/ч, EABS – 0,7 (0,2) мг/кг/ч и PCABS – 0,7 (0,2) мг/кг/ч и статистически значимо не отличалась (р > 0,05). По окончании операции все пациенты были экстубированы на операционном столе и переводились в отделение анестезиологии и реанимации (АиР) на спонтанном дыхании.

Для послеоперационного обезболивания в раннем послеоперационном периоде в отделении анестезиологии и реанимации (АиР) местный анестетик вводился во всех группах из расчета 0,3 мг/кг/ч с помощью эластомерной помпы, средняя общая доза (СО) составила 6,5 (2,5) мг/ч, 6,7 (4,1) мг/ч и 6,3 (2,7) мг/ч соответственно (р > 0,05).

НПВП (парацетамол 15 мг/кг каждые 6 часов) назначался при уровне боли до 5 баллов по шкале r-FLACC. При сохранении или превышении боли более 5 баллов назначались наркотические анальгетики. Дополнительно с целью аналгоседации в группе EAA вводился фентанил 0,005 % в дозе 1,5 мкг/кг/ч, в группах EABS и PCABS для седации использовали мидоза-лам 0,5 % – 0,05 мкг/кг/ч.

Степень травматичности выполненных операций оценивали на основании наружной кровопотери, подсчитанной гравиметрическим методом, и количеству интраоперационных манипуляций на разных анатомических областях. Средний объем (СО) интраоперационной кровопотери был определён в группе EAA 126,6 (49,5) мл,

EABS – 99,4 (52,7) мл, PCABS – 115,6 (59,6) и статистически значимо не отличался (р > 0,05), что в долевом отношении к объёму циркулирующей крови (ОЦК) составило 7,6 (2,9 %), 5,9 (3,1 %) и 7,5 % (3,8 %) соответственно (р > 0,05). Оценка травматичности ортопедических процедур представлена в таблице 3.

Таблица 3

Количество манипуляций за одну операционную сессию

Группа	Количество манипуляций за операционную сессию
	1	от 2 до 5	от 6 до10
EAA	0 % (0)	59 % (19)	41 % (13)
EABS	11 % (4)	57 % (21)	32 % (12)
PCABS	6 % (2)	63 % (20)	31 % (10)

Критерий χ ² – p > 0,05.

Инфузионная терапия проводилась кристаллоидными растворами. Объём инфузии статистически значимо не различался в исследуемых группах и составил во время операции в группе EAA 23,7 (10,0) мл/кг/ч, в группе EABS – 27,7 (9,0) мл/кг/ч, в группе PCABS – 25,8 (10,9) мл/кг/ч (р > 0,05). В ближайшем послеоперационном периоде в отделении АиР: 2,1 (0,6) мл/кг/ч, 2,4 (0,6) мл/кг/ч и 2,4 (0,7) мл/кг/ч соответственно (р > 0,05). Все пациенты были переведены в отделение на 1 сутки после операции.

Лабораторный контроль общего анализа крови осуществлялся во время операции, через 6 часов после операции и на первые послеоперационные сутки. Показаниями к переливанию эритроцитсодержащих компонентов являлись кровопотеря более 25 % от объёма циркулирующей крови (ОЦК), снижение уровня гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита ниже 25 % и (или) возникновение циркуляторных нарушений.

Критерии оценки :

• 1)    гемодинамические показатели (среднее АД и ЧСС);

• 2)    интенсивность болевого синдрома;

• 3)    потребность в дополнительном обезболивании НПВП;

• 4)    потребность в наркотических аналгетиках;

• 5)    степень возбуждения-седации;

• 6)    глубина седации;

• 7)    анализ осложнений.

Этапы исследования :

• •    интраоперационный;

• •    при поступлении в отделение АиР;

• •    через 6 часов после поступления в АиР;

• •    в 6 часов утра следующего после операции дня.

Методы исследования

Неинвазивно АД и ЧСС определяли с помощью стандартного анестезиологического монитора при поступлении в операционную, после индукции (интубация трахеи), после введения анестетика в эпидуральное пространство (ЭП) или выполнения блокады бедренного и седалищного нервов, на начало оперативного вмешательства, на основном этапе операции, после экстубации трахеи.

Степень возбуждения-седации оценивали по шкале Richmond (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS), глубину седации – по Ramsay [23], боль по r-FLACC (the revised Face, Leg, Activity, Cry and Consolability scale) [24].

Статистический анализ проводили с помощью программы StatPlus Pro 5. Все выборочные данные были проверены на нормальность распределения. Количественные признаки описывали с помощью среднего и стандартного отклонения (СО). Для сравнения групп применяли однофакторный дисперсионный анализ с последующей процедурой множественных сравнений: использовали критерий

Ньюмена-Кейлса или вводили поправку Бонферро-ни. При сравнении долей использовали критерий χ ².

Во всех случаях уровень значимости α , при котором отвергалась нулевая гипотеза, был принят ≤ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Гемодинамические показатели статистически значимо не отличались между группами на всех этапах (р > 0,05), данные представлены в таблице 4. Артериальная гипотензия, требующая коррекции вазопрессорами, встречалась у пациентов группы EAA в 2 случаях, в группе EABS – в 3 случаях, группе PCABS – в 1 случае (р > 0,05).

Уровень гемоглобина капиллярной крови на этапе поступления в операционную составил в группе EAA 130,8 (10,6) г/л, EABS – 130,9 (12) г/л, PCABS – 128 (12,3) г/л, а после основного этапа операции 100,9 (9,0) г/л, 103,4 (15,7) г/л и 98,9 (14,0) г/л соответственно (р > 0,05). Интраоперационная гемотрансфузия потребовалась всего 3 пациентам, в каждой группе по 1 ребёнку (р > 0,05).

В ближайшем послеоперационном периоде гемодинамические показатели имели статистически значимые отличия между группами, однако клинической значимостью этих различий можно пренебречь, так как все показатели находились в пределах возрастных референсных значений для этой категории пациентов. Данные представлены в таблице 5.

Наибольшая частота назначения НПВП с целью дополнительного обезболивания зарегистрирована во 2-ой и 3-ей группах. Так, в группе EABS парацетамол вводили в 32 случаях из 37 (86,5 %), в группе PCABS – в 31 из 32 (97 %). Напротив, в группе EAA дополнительная анальгезия потребовалась всего лишь в 47 % случаев – 15 пациентам из 32 (p < 0,05), что логично на фоне использования аналгоседации фентанилом.

Среднее значение (СО) общей дозы фентанила для аналгоседации в группе EAA составило 33,5 (12,5) мкг/кг/ч. Доза мидазолама, используемая для седации в группах EABS и PCABS, статистически значимо не отличалась и составила 1,1 (0,7) мг/кг/ч и 1,0 (0,4) мг/кг/ч соответственно (р > 0,05).

Уровень боли, степень возбуждения-седации, равно как и глубина послеоперационной седации в отделении АиР, статистически значимо не отличались в исследуемых группах (р > 0,05), данные представлены в таблице 6.

Таблица 4

Интраоперационные гемодинамические показатели

Группы	Гемодинамические показатели	Поступление в операционную	Интубация трахеи	После введения анестетика в эпидуральное пространство	Начало операции	Основной этап операции	Экстубация трахеи
EAA	АДср (мм рт. ст.)	71 (7)	69 (8)	62 (10)	59 (10)	54 (9)	57 (8)
	ЧСС в мин.	117 (14)	114 (14)	112 (13)	108 (13)	103 (14)	100 (11)
EABS	АДср (мм рт. ст.)	71 (8)	66 (8)	61 (8)	58 (7)	54 (6)	59 (8)
	ЧСС в мин.	122 (14)	118 (14)	113 (12)	111 (13)	103 (15)	100 (14)
PCABS	АДср (мм рт. ст.)	73 (7)	70 (8)	61 (9)	58 (8)	56 (9)	57 (9)
	ЧСС в мин.	121 (10)	118 (8)	114 (10)	111 (10)	107 (11)	101 (11)

Однофакторный дисперсионный анализ; р > 0,05.

Таблица 5

Динамика гемодинамических показателей в раннем послеоперационном периоде

Группы	Гемодинамические показатели	Поступление в отделение АиР	Через 6 часов	При переводе в профильное отделение
EAA	АДср (мм рт. ст.)	70 (20)*	72 (17)*	70 (16)*
	ЧСС в мин.	111 (26)*	110 (30)	115 (26)
EABS	АДср (мм рт. ст.)	72 (13)*	79 (11)*	74 (12)*
	ЧСС в мин.	116 (18)*	116 (21)	114 (21)
PCABS	АДср (мм рт. ст.)	82 (15)*	81 (12)*	78 (11)*
	ЧСС в мин.	124 (15)*	118 (16)	120 (15)

Однофакторный дисперсионный анализ; *р > 0,05.

Таблица 6

Оценка уровня боли и глубины седации

Группа		Поступление в отделение АиР	Через 6 часов	При переводе в профильное отделение	В профильном отделении
EAA	r-FLACC	0,5 (0,8)	1 (1,3)	1 (1,4)	1,3 (1,4)
	Ramsay	3,7 (1,3)	3,6 (1,0)	3,3 (0,8)	2,7 (0,9)
	Richmond	-1,8 (1,4)	-1,4 (1,2)	-1,1 (1,0)	-0,1 (0,7)
EABS	r-FLACC	0,7 (1,2)	1,3 (1,8)	1 (1,5)	0,7 (1,3)
	Ramsay	3,9 (0,6)	3,4 (1,0)	3,3 (0,8)	3 (0,5)
	Richmond	-2,2 (1,1)	-1 (1,6)	-0,9 (1,4)	-0,2 (0,7)
PCABS	r-FLACC	1,1 (1,4)	1,1 (1,2)	0,6 (1,0)	0,6 (1,1)
	Ramsay	3,6 (1,2)	3,5 (1,4)	3,2 (0,8)	2,9 (0,8)
	Richmond	-1,8 (1,3)	-1,6 (1,2)	-0,8 (1,1)	-0,3 (0,7)

Дисперсионный анализ – p > 0,05.

ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании не зарегистрировано интраоперационных межгрупповых различий по основным сравниваемым показателям, а также побочных явлений, сопряженных с продлённой блокадой бедренного нерва в комбинации с однократной анестезией седалищного нерва, равно как и продлённой эпидуральной анальгезией. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и безопасности данных методов анестезиологической защиты при многоуровневых ортопедических вмешательствах на нижних конечностях у детей со средними и тяжёлыми формами ДЦП и полностью согласуются с данными крупных мировых обзоров [15, 25].

Использование парацетамола в сочетании с регионарными методами обезболивания позволило без применения опиоидов достичь анальгетического эффекта, сопоставимого с использованием ПЭА, потенцированной микроструйным введением фентанила.

Поддержание лёгкого или среднего уровня седации в отделении реанимации способствовало уменьшению мышечной спастичности и, как следствие, снижению болевого синдрома. Наряду с этим, применение бензодиазепинов позволило создать оптимальные условия для пациентов, достичь физического и психологического комфорта без отрицательных последствий, присущих наркотическим анальгетикам. Зафиксирован один случай осложнений – кратковременное апноэ в группе EAA, который, вероятно, связан с использованием фентанила. Подобные серьезные неблагоприятные респираторные явления в педиатрической практике (опиоидная депрессия дыхания) хорошо известны и чаще встречаются у детей с ДЦП ввиду существенного неврологического дефицита, по сравнению с детьми без сопутствующей патологии [26, 27]. Следует отметить, что в группах EABS и PCABS подобных осложнений, равно как и других неблагоприятных явлений, зарегистрировано не было, что обусловлено минимизацией использования наркотических анальгетиков и согласуется с имеющимися исследованиями в этой области [13, 17, 25–27].

ВЫВОДЫ

• 1.    Продлённая блокада бедренного нерва в сочетании с однократной анестезий седалищного нерва как анальгетический компонент анестезиологической защиты не уступает по эффективности продлённой эпидуральной блокаде при многоуровневых ортопедических вмешательствах на нижних конечностях у детей с ДЦП.

• 2.    Продлённая блокада бедренного нерва и ПЭА в сочетании с НПВП (парацетамол) обладают лучшим про-

• филем эффективность/безопасность по сравнению с методикой ПЭА в сочетании с аналгоседацией фентанилом.

• 3.    Применение бензодиазепинов в раннем послеоперационном периоде у детей со средними и тяжёлыми формами ДЦП позволяет достичь физического и эмоционального комфорта сравнимого с аналгоседа-цией фентанилом и является безопасной альтернативой использованию наркотических анальгетиков.