Регистрация и учёт суицидального поведения

Самоубийство в рамках статистики общей смертности составляет немногим больше процента – 1,21% [1], значительно отставая от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Тем не менее, 20278 погибших в 2017 году – и это только учтённые [1], отражают количество жизней, которые можно было спасти. Суицид, являясь финальным этапом личной трагедии, обычно свидетельствует о крайней степени дезадаптации у человека в предшествующий период, выявление признаков которой и её коррекция потенциально возможны [2]. Это определяет важность профилактических мероприятий всех уровней. Однако превентивные меры наиболее эффективны лишь при глубоком знании контингента и максимальном приближении помощи на индивидуальном уровне.

Многочисленные исследования сегодня дают возможность объяснить причины и механизмы формирования суицидальной активности, выделить факторы и группы риска [3, 4, 5, 6 и др.], отмечая при этом, что суицидальное поведение – это стадийный и динамичный процесс, в большинстве случаев с отчётливыми этапами, имеющими достаточно характерные когнитивные и поведенческие проявления [7]. Имея такие данные, казалось бы, что проблема выявления потенциальных суицидентов, оказание помощи и предупреждение их гибели должна быть успешно решена. Тем не менее, ежегодная печальная статистика свидетельствует о невосполнимых утратах, сравнимых с потерями в военное время.

Среди возможных причин такого диссонанса можно указать отсутствие как системы выявления , так и системы учёта данного контингента. И речь идёт, прежде всего, о живых.

Система выявления лиц с суицидальной активностью – один из важнейших элементов суицидальной превенции. В её задачи должно входить как минимум:

• 1.    Определение контингентов повышенного риска.

• 2.    Акцентное внимание специалистов к любым внутренним формам суицидальной активности (антивитальные переживания, суицидальные мысли, замыслы, намерения, суицидальный шантаж).

• 3.    Внимание специалистов к любым формам аутоагрессии.

• 4.    Внимание специалистов к отдельным формам девиантного (в том числе, рискового) поведения.

• 5.    Выявление суицидальных попыток.

Данные литературы [3, 5, 6, 8], свидетельствуют о тесной взаимосвязи указанных выше элементов. Тем не менее, организационные подходы будут различны при выявлении внутренних форм суицидального поведения и покушений на суицид (внешние формы). Рассмотрим их отдельно.

Внутренние формы.

Инструменты их выявления достаточно хорошо разработаны, и помимо интервьюирования, могут включать анкеты, опросники, тесты и др. системы. Для клинической практики не менее важны другие, организационные вопросы – кто и где их может или будет обязан использовать (специалисты) , какой профиль пациентов нуждается в реализации программы выявления (контингенты) , как обеспечить и облегчить формализованный этап сбора и обработки информации врачом (специалисты) и др.?

Если рассматривать суицидологию как междисциплинарную науку [9], а предупреждение самоубийства – задача не только психиатров, то идеальным можно рассматривать вариант, когда специалист любого профиля и любого ЛПУ, ориентируясь на принцип «суицидологической настороженности», при выявлении отдельных признаков суицидальной активности, аутоагрессивного или рискового поведения, реализует более целенаправленный комплекс диагностических мер. При подтверждении диагноза он планирует и проводит индивидуально ориентированную коррекционную работу. Под этим так же подразумевается, что у врача имеются инструменты диагностики, доступ к системе учёта и возможность оказания помощи самостоятельно (при соответствующей подготовке) или направления к специалисту в области психического здоровья.

Опыт успешной реализации отдельных элементов такого подхода в России имеется. Так, разработанная профессором Н.А. Корне-товым «Мультиаспектная модель профилактики суицидов» [10] делала акцент на перенос диагностики суицидального поведения с психиатрического приёма на общее первичное звено городских и сельских ЛПУ. Врачи разных специальностей проходили плановую подготовку по профильной программе, где рассматривались вопросы постановки диагноза депрессивных расстройств и успешного их лечения, коморбидности соматических заболе- ваний и депрессивных расстройств. К работе были так же подключены специалисты социальных служб, психолого-педагогические работники. Результатом этой программы явилось значительное снижение показателей суицидальной смертности в г. Томске и Томской области.

Опыт сибирских коллег достаточно показателен, и хорошо согласуется с данными статистики, согласно которым большинство лиц, совершивших суицидальную попытку (6483%), ранее к психиатру не обращались и не лечились в связи с психическими расстройствами [11, 12], но могут быть регулярными посетителями врачей других специальностей. С другой стороны нельзя отрицать большую роль психиатров и психотерапевтов в системе суицидальной превенции. Именно специалисты этой службы чаще приходят на помощь в кризисных ситуациях.

Таким образом, выявление внутренних форм суицидального поведения может и должно быть включено как в задачи работы психиатров, так и врачей других специальностей. Оптимально, если в основе будет лежать принцип «суицидологической настороженности». Однако, как показывают практика и данные литературы [3, 5, 13], даже психиатр, имеющий значительный опыт работы, не всегда и не у каждого пациента оценивает суицидальный риск, чему может быть масса и организационных, и личностных, и др. причин. Нередко лишь ретроспективный анализ ситуации после суицида больного, заставляет изменить взгляд на его жалобы, поведение и клиническую динамику в предшествующий период.

В этих условиях, возможным вариантом некой алгоритмизации поведения специалиста в отношении выявления суицидального поведения может выступать широко вводимый в клиническую практику электронный документооборот, в частности электронная медицинская карта (ЭМК) больного. Не вдаваясь в лишние подробности можно рассмотреть схематичный вариант и указать на отдельные ключевые принципы работы системы (пример для врача психиатра – см. Схема 1).

Базовые условия работы системы включают:

• 1.    В окно оформления приёма ЭМК каждого пациента выносится отдельная кнопка «СП» – суицидальное поведение, инициируемая врачом самостоятельно, а при отсутствии «клика» перед выходом из приёма обязательно предъявляется системой активно. При подтверждении специалистом отсутствия СП приём завершается. Возможность игнорирования врачом кнопки «СП» должна быть исключена.

• 2.    При наличии СП система актуализирует унифицированные варианты ответа для выбора. Врач отмечает предлагаемые системой варианты характеристики суицидальной активности и выбранной тактики.

2. Форма

→

3. Мотив

→

4. Факторы Риска

→

5. Тактика

Для получения минимально необходимой информации и облегчения работы врача в условиях лимитированного времени приёма, на наш взгляд, допустимо ограничиться небольшим количеством этапов («кликов») работы – в данном случае до 5. При необходимости количество оцениваемых факторов может быть изменено с учётом требований клиники (схема 1).

Схема 1

Схема работы системы учёта СП (суицидального поведения) на приёме врача-психиатра

1. СП – кнопка «СП» (Суицидальное Поведение) на рабочем столе ЭМК (электронной медицинской карты) ↓

• – антивитальные переживания – конфликта

  – суицидальные мысли       – неблагополучия

  – суицидальные замыслы

  – суицидальные намерения

  – суицидальный шантаж

  – попытки в прошлом

  – злоупотребление ПАВ

  – психическое заболевание

  – на пенсии / безработный

  – проживание в одиночестве

  – соматическое заболевание

  – другие

  – фармакотерапия

  – психотерапия

  – консилиум

  – консультация специалиста

• –    направлен в стационар

• –    направлен социальный работник

Примечание: для упрощения схемы варианты аутоагрессии и других форм девиантного поведения, подлежащих учёту, не включены, но могут быть дополнены в рабочей версии для практического здравоохранения в соответствии с требованиями и уровнем работы клиники.

Например, для ЛПУ психиатрического и наркологического профиля вполне обосновано включение категорий по отдельным формам девиантного и/или делинквентного поведения. Для врачей общей практики могут быть так же предложены дополнительные варианты с учётом их специфики. Но в случае формирования федерального регистра необходим отбор минимального количества ключевых категорий, входящих во все системы выявления и учёта.

Данный подход по выявлению и учёту СП организационно достаточно прост и доступен практически для клиники любого уровня. Тем не менее, включение даже этой простой пятиуровневой схемы позволит создать электронную базу (регистр) данных внутренних форм суицидального поведения. Прямое следствие -возможность эпидемиологической, клинической, динамической и катамнестической оценки, а в случае совершения покушения или суицида - материал для ретроспективного анализа случая.

Практическая значимость данной системы учёта вполне обоснована. Программный продукт уже в завершающей стадии разработки (проф. Зотов П.Б., д.м.н. Петров И.М.), но перед рекомендацией для внедрения в клиническую практику считаем важным этап согласования и унификации клинических форм суицидального поведения, в том числе с профильными федеральными институтами. Внедрение принятой единой системы позволит получать сравнимые результаты по различным территориям, отдельным контингентам больных, этническим группам и др.

Внешние формы СП (попытки, суициды).

Наиболее полная база в России, конечно, по завершённым суицидам. Однако она включает лишь поло-возрастные показатели и способы. Имеются так же вопросы к качеству данного статистического материала [14].

Тем не менее, с позиций совершенствования системы профилактики, наиболее важным является работа с лицами, совершившими покушение на суицид. Выявление, учёт и адресная работа с этими людьми является одной из наиболее важных, так как известно, что значительная часть из них (по разным данным до 30%) способны повторить суицидальные действия в ближайший и отдалённый периоды, нередко предпочитая выбор более брутальных способов самоубийства [15, 16].

Несмотря на высокую значимость выявления этого контингента, в настоящее время единых официальных инструментов, позволяющих регистрировать суицидальные попытки, нет. В инициативных территориях учёт чаще всего проводится на основе данных по обращениям в Службу скорой медицинской помощи. При этом в качестве сравнительного контингента берётся число летальных суицидов, зарегистрированных в данной территории. Так, согласно данной методике, соотношение Суицид : Попытка в Одессе в 2001-2005 гг. составило 1 : 1,5 [17], а при, оценке в динамике на фоне внедрения системы контроля и учёта авторами было отмечено улучшение показателей до 1 : 2,69 [18].

Подобная ситуация характерная и для многих регионов Российской Федерации. Так, согласно данным, приводимым в литературе, отношение количества суицидов к числу покушений в Тамбовской области составляет - 1 : 1,4 [11], в Тульской области - 1 : 2,6 [12]. В Усть-Ордынском Бурятском автономном округе, относящемся к территориям со сверхвысоким уровнем суицидальной смертности, это соотношение составило 1 : 1,7-2,1 [19].

Между тем, принято считать, что на 1 суицид должно приходиться не менее 10 покушений, при этом в подростковом возрасте данный показатель может быть значительно превышен - до 50-100 [16, 20, 21]. С практической точки зрения знание этого соотношения достаточно важно, так как позволяет рассчитать примерное количество суицидальных попыток в территории, и соответственно оценить объём не-выявленного контингента. Сравнивая приведённые выше данные, можно сделать вывод, что при указанном механизме регистрации выявляется и учитывается в лучшем случае не более трети суицидальных попыток, а оставшиеся две трети суицидентов выпадают из поля зрения специалистов и не получают необходимую помощь.

В качестве примера решения данной проблемы может быть опыт Тюменской области, где с 2012 года на базе Областной клинической психиатрической больницы действует Суицидологический регистр, в основе работы которого лежит талонный принцип организации системы выявления, регистрации и учёта суицидальных действий [22, 23].

Первоначальным этапом задействования системы является заполнение «Талона первич- ной регистрации», который включает минимум необходимой информации: ФИО, пол, возраст, адрес, контактный телефон, способ и место суицидальных действий. После заполнения Талон высылается в Суицидологический регистр, где поступившая информация вносится в электронную базу, и далее передаётся участковому психиатру, в задачи которого входит осмотр пациента, определение тактики и предложение помощи (на основе информированного согласия).

Важным условием эффективной работы регистра является этап оформления талона, так как важна достоверность информации. В нашем случае функция оформления талона возложена только на медицинские учреждения и службы, впервые столкнувшиеся с суицидальными действиями. Считаем, что это оправданно, так как установление факта суицидальной попытки нередко затруднено, и даже в практике врачей Скорой медицинской помощи, чаще первыми оказывающими помощь при этих состояниях, возникают сложности в диагностике и дифдиагностике с другими очень схожими ситуациями – несчастный случай, повреждения с неопределёнными намерениями, попытка убийства и др. [24]. Перекладывание обязанностей на сотрудников образовательных, социальных или других учреждений не даёт никаких преимуществ, тем более что в случае реального покушения на суицид будут привлечены медицинские службы, в обязанности которых и входит оформление талона.

Ситуация неучёта совершённой попытки, конечно, так же реальна даже при эффективно действующей системе суицидологического регистра. Наш опыт показывает, что такие случаи есть, и, как правило, они присутствуют в малых (сельских) территориях, а основной причиной сокрытия является угроза стигматизации суицидента и его близких. Но количество таких случаев невелико, и они не определяют эффективность работы регистра в целом.

При разработке модели регистра мы выделили четыре основные задачи, которые должна была решать данная система:

• 1.    Организация системного персонифицированного учёта случаев суицидальных попыток ( первичный талон регистрации ).

• 2.    Координация помощи лицам, совершившим покушение на суицид (направление

• 3.    Организация персонифицированного системного учёта и анализа случаев летальных суицидов.

• 4.    Координация и сверка персонифицированных данных покушений и летальных суицидов с другими базами медицинских данных.

психиатра по месту жительства суицидента с целью осмотра, рекомендаций о необходимости и возможности коррекционной работы. Заполнение Вторичного уточняющего талона).

Более подробно работа суицидологического регистра (как элемента территориальной системы суицидальной превенции освещена в наших предыдущих публикациях) [22, 25, 26]. Остановимся лишь на отдельных моментах, соответствующих теме данной статьи, в частности, системе учёта, и сравнению числа покушений с количеством самоубийств.

Данные о числе суицидальных действий в г. Тюмени в 2012-2017 гг.. приведены в таблице 1.

Можно отметить снижение частоты суицидов за исследуемый период более, чем в 2 раза (с 109 в 2012 г. до 49 случаев в 2017 г.). Динамика числа покушений в этот же временной интервал подвержена меньшей регрессии.

Обращает внимание соотношение этих двух показателей. Уже в первый год системного учёта число попыток превысило количество летальных случаев в 5,6 раза. В последующие годы на фоне совершенствования системы прослеживается тенденция увеличения разрыва, максимально отмеченная в 2014 г. (1 : 15,2) и 2017 г. (1 : 13,7). В среднем за 6 лет это соотношение составило 1 : 8,5 (рис. 1).

Таблица 1

Соотношение числа завершённых суицидов и попыток в г. Тюмени в 2012-2017 гг..

Вид	2012	2013	2014	2015	2016	2017	Всего
Суицид летальный, n	109	145	56	73	76	49	508
Попытки, n	611	848	853	709	632	673	4326
Соотношение	1 : 5,6	1 : 5,8	1 : 15,2	1 : 9,7	1 : 8,3	1 : 13,7	1 : 8,5

Рис. 1. Соотношение числа самоубийств и покушений на суицид в г. Тюмени (2012-2017 гг..) и ряда других территорий России.

Даже первичный анализ этих данных позволяет сделать вывод о высокой эффективности действующей системы выявления, регистрации и учёта. Отмеченные показатели выявления суицидальных попыток в Тюмени, с другой стороны, так же свидетельствуют о значительном повышении числа лиц, получивших необходи- мую помощь в постсуицидальный период (вторичная профилактика). Это не могло не отразиться и на общих показателях суицидальной смертности. Можно отметить (табл. 1, рис. 2), что уже спустя 2 года после начала работы регистра количество случаев завершённых суицидов снизилось более, чем в 2 раза.

Рис. 2. Динамика показателей суицидальной смертности в г. Тюмени и Российской Федерации в 2010-2017 г. (на 100000 населения). Примечание: *предварительные данные.

В целом, в г. Тюмени показатель суицидальной смертности за 8 лет снизился в 3,8 раза – с 25,2 в 2010 году до 6,6 в 2017 г. (на 100000 населения).

Приведённые результаты работы региональной системы регистрации и учёта суицидальных попыток в условиях практического здравоохранения свидетельствуют о её достаточной эффективности. Данный опыт может быть положен в основу федерального суицидологического регистра, модель и программный продукт которого в настоящее время разрабатывается (проф. Зотов П.Б., д.м.н. Петров И.М.). Уточнения требуют: количество и объём учитываемых категорий – могут быть различия для регионального и федерального уровней; совместимость программного обеспечения и др.

Заключение.

Система выявления и учёта суицидального поведения – важный элемент не только статистической оценки ситуации, но и всей системы суицидальной превенции. Обоснованной является работа на всех этапах суицидальной динамики – начиная с внутренних форм и заканчивая летальными случаями.