Регуляторные функции и послеродовая депрессия: обзор исследований

Рождение ребенка является серьезным этапом в жизни его родителей и семьи в целом (Карабанова, 2005). С рождением первого ребенка в жизни женщины происходят серьезные изменения: появляются ограничения личного свободного времени, свободы перемещений, женщина, как правило, на определенное время оставляет профессиональную деятельность (Захарова, 2014). Забота о младенце требует наличия у родителей значительных физических и психологических ресурсов. Так, происходит определенное перераспределение обязанностей внутри семьи, отношения между супругами в этот период реализуются в двух планах – партнерском (отношения между мужем и женой) и родительском (отношения между отцом и матерью).

В зарубежной психологии переход к родительству (transition to parenthood) выделяется в качестве отдельного этапа в жизни семьи (Doss, 2017). Период перехода к родительству характеризуется повышенным стрессом, риском депрессивных эпизодов (Nolvi et al., 2016) и ростом неудовлетворенности супружескими отношениями (Christopher et al., 2015). В европейской культуре основная нагрузка по уходу за младенцем ложится на женщину. Матери чаще испытывают эмоциональное истощение в первые месяцы после рождения ребенка (Loutzenhiser et al., 2015). В европейских странах послеродовая депрессия встречается с частотой 10–15 % (Fuggle et al., 2002), в мусульманских странах – 17–27 % (Green et al., 2006). Послеродовая депрессия, согласно критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), характеризуется клинической симптоматикой депрессии, но проявляется в течение 6 недель после родов и может длиться в период до одного года после родов (Ramadas, 2016).

Послеродовая депрессия оказывает влияние не только на благополучие женщины, но и на всю семейную систему. Женщинам в состоянии депрессии сложнее распознавать различные состояния ребенка и адекватно реагировать на них (Ruthenford et al., 2015), что, в свою очередь, оказывает негативное влияние на формирование характера привязанности ребенка к матери, на его эмоциональное и интеллектуальное развитие (Murray et al., 1997, Murray et al., 1999).

Таким образом, сам факт появления послеродовой депрессии представляет опасность не только для матери, но и даже отца ребенка, а также имеет долгосрочные последствия для психологического благополучия всей семьи. В связи с этим представляется важным дальнейшее исследование факторов риска возникновения послеродовой депрессии с целью ее профилактики.

Считается, что развитию послеродовой депрессии способствуют некоторые личностные черты, например, перфекционизм, склонность подавлять свои чувства и отсутствие умения просить других о помощи (Thompson et al., 2014). Нестабильная самооценка также является предиктором развития депрессии после рождения ребенка (Franck et al., 2016).

Имеются данные о том, что в развитии депрессии у женщин в послеродовом периоде немаловажную роль играют некоторые когнитивные особенности их личности, в частности, склонность фиксировать внимание на негативных событиях (DeJong et al., 2016). Описанные когнитивные особенности напрямую связаны с особенностями развития регуляторных функций (LeMoult et al., 2018). Так, трудности эмоциональной регуляции также могут лежать в основе депрессии (Marques et al., 2018).

Задачей выполненного обзора научных публикаций является анализ исследований проблемы связи риска послеродовой депрессии с уровнем развития регуляторных функций.

Вопросы терминологии

Совокупность когнитивных навыков, которые обеспечивают целенаправленное решение задач и адаптивное поведение в новых ситуациях, традиционно объединяют под общим названием «регуляторные функции» («executive functions»).

При этом регуляторные функции подразделяются на следующие основные компоненты:

• •    рабочую память («working memory») – зрительную и слуховую;

• •    когнитивную гибкость («cognitive flexibility»), связанную со способностью переходить от одного правила к другому;

• •    сдерживающий контроль («inhibitory control»), предполагающий возможность торможения доминирующего ответа в пользу требуемого в задании.

Эти компоненты являются связанными друг с другом, но также они могут рассматриваться как самостоятельные, существующие раздельно друг от друга (Miyake et al., 2000).

Когнитивная гибкостьи    риск развития депрессии

В исследовании Morris et al. (2015), выполненном на выборке 68 испытуемых, было показано, что высокий уровень когнитивной гибкости связан с низким риском развития депрессии в целом. Установлено, что людям с высоким уровнем когнитивной гибкости успешно удается использовать копинг-стратегию так называемого «вторичного контроля», которая включает в себя когнитивное переструктурирование и попытки интерпретировать стрессовую ситуацию в более сбалансированном и нейтральном ключе.

Считается, что в развитии депрессии (в том числе постнатальной), немаловажную роль играет склонность фиксировать внимание на негативных событиях и руминация (DeJong et al., 2016). При этом руминация рассматривается как ключевая когнитивная черта депрессии и определяется как «способ реагирования на дистресс, который включает повторение и пассивную фокусировку на проблеме, возможных причинах и последствиях произошедшего» (Nolen-Hoeksema et al., 2008). В целом руминация считается дезадап-тивной стратегией эмоциональной регуляции и характеризуется устойчивой и повторяю- щейся обработкой негативного эмоционального материала. Люди, подверженные руми-нации, с большей вероятностью впадают в депрессию и более длительно остаются подавленными (Nolen-Hoeksema et al., 2008). Установлено, что склонность к руминации связана с низким уровнем развития регуляторных функций (Snyder, 2013). Трудности переключения и когнитивная ригидность способствуют «застреванию» на негативном событии или его последствиях, а недостаточный уровень развития когнитивного контроля не позволяет им оттормаживать негативную информацию и негативные эмоции, обновлять содержание рабочей памяти (Joormann et al., 2010).

В выполненных нами ранее исследованиях было выявлено, что важное значение в процессе освоения роли матери имеют уровень когнитивной гибкости и реалистичные ожидания относительно материнства (Якупова, 2017). Так, матери с высоким уровнем ригидности оценивают сложность адаптации к рождению ребенка как наиболее высокую. Сложнее всего привыкать к связанным с рождением ребенка изменениям тем женщинам, чьи ожидания относительно материнства не оправдались.

Одним из аспектов когнитивной гибкости является изменение способа мышления. Например, если один способ решения проблемы не работает, то представляется ли возможным придумать новый способ, который раньше даже не рассматривался? Когнитивная гибкость также предполагает приспособление к изменившимся требованиям или приоритетам, признание собственной неправоты, принятие преимущества внезапных и неожиданных возможностей (Diamond, 2013).

В двухэтапном исследовании Skowron et al. (2015) с участием 47 женщин, обследованных в третьем триместре беременности и в период через 2 месяца после родов, установлено, что именно когнитивная гибкость помогает матерям осуществлять эффективную коммуникацию, локализовать и актуализировать свои потребности в семье, что в целом приводит к снижению риска развития депрессии. При этом женщинам с низким уровнем когнитивной гибкости не удавалось эффективно использовать навыки ассертивности, и, как следствие, они в большей мере были подвержены развитию симптомов послеродовой депрессии.

Кроме того, было выявлено, что привычка подавлять собственные переживания и отсутствие умения говорить о своих потребностях связаны с риском развития послеродовой депрессии (Thompson et al., 2014).

Депрессия, сдерживающий контрольи рабочая память

Как уже упоминалось выше, трудности эмоциональной регуляции также могут лежать в основе механизмов развития депрессии (Ruthenford et al., 2015; Marques et al., 2018).

В частности, Marques et al. (2018) на материале изучения 450 женщин, обследованных в первый год после рождения ребенка, установили, что женщины с выраженными симптомами депрессии1 и тревожного расстройства значимо чаще демонстрировали трудности эмоциональной регуляции.

В исследовании Siegle et al. (2007) в группе пациенток с клинически верифицированной тяжелой формой депрессии на протяжении 6 сессий проводилась тренировка когнитивного контроля. При этом у этих пациенток группы воздействия наблюдалось значительное снижение симптомов депрессии и склонности к руминации. В 2017 г. Hoorelbeke и Koster повторили этот эксперимент Siegle и также зафиксировали успешный результат.

В проведенном Cohen, Mor and Henik (2015) эксперименте с лицами в состоянии субклинической депрессии проводились сессии по тренировке когнитивного контроля. В одном случае такой контроль касался негативной информации, а в другом – нейтральной информации. При этом в первой группе испытуемых наблюдалось значимое снижение руминации.

Здесь и далее – степень выраженности депрессивных симптомов у принимавших участие в клинических исследованиях беременных и родивших женщин определялась на основании их обследования по традиционным клиническим опросникам депрессии (прим. авт.).

Имеются данные о том, что родители, имеющие низкий уровень развития регуляторных функций, чаще жалуются на сложности во взаимодействии с ребенком, оказываются более строгими по отношению к нему и проявляют меньше терпения в совместной деятельности с ним. Так, в исследовании Deater-Deckard et al. (2012) на материале исследования 147 женщин с детьми младшего школьного возраста показано, что матери с высоким уровнем развития регуляторных функций оказались способными более спокойно реагировать на сложное поведение своего ребенка (его импульсивность, непослушание), не применяя наказаний и не повышая голоса.

В предыдущем разделе настоящей публикации была описана связь риска развития депрессии с руминацией как одной из дезадап-тивных когнитивных стратегий эмоциональной регуляции. Кроме того, подавление также рассматривается в качестве дезадаптивной стратегии эмоциональной саморегуляции.

В исследовании Edwards et al. (2017) с участием 100 матерей младенцев установлено, что использование женщинами стратегии подавления оказалось значимо связанным с более высоким уровнем постнатальной депрессии. Такие матери чаще отмечают у младенца проявления негативных эмоций (страх, печаль, фрустрацию). Стратегия переоценки (reappraisal), ориентированная на переинтерпретацию и переосмысление эмоционально затрагивающего события с целью изменить свое состояние, напротив, оказалась связанной со слабой выраженными симптомами депрессии.

Способность использовать стратегию переоценки связана с уровнем развития регуляторных функций (LeMoult et al., 2018). По мнению Joormann и Gotlib (2010), трудности с оттормаживанием негативной информации в рабочей памяти способствуют более редкому использованию стратегии переоценки. В исследовании Malooly, Genet and Siemer (2013) испытуемые с низким уровнем успешности выполнения заданий на торможение и переключение значимо чаще испытывали трудности в регуляции негативного аффекта и реже использовали стратегию переоценки.

Профилактика развития депрессии и регуляторные функции

Актуальной проблемой для современной психологии является поиск эффективных методов профилактики постнатальной депрес- сии (Fonseca et al., 2018). В Российской Федерации этой проблеме в настоящее время не уделяется должного внимания.

Одним из эффективных средств совладания с депрессией считается использование когнитивно-бихевиоральной терапии (Parikh, 2016), основанной, в том числе, на формировании когнитивной гибкости и сдерживающего контроля, т. е. на развитии регуляторных функций (включая и эмоциональную регуляцию).

В исследовании Chabrol et al. на выборке 258 матерей была показана эффективность применения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) как средства профилактики послеродовой депрессии. Все участницы исследования в период вынашивания беременности состояли в группе риска развития депрессии. С беременными женщинами группы терапевтического воздействия проводилось 5–8 терапевтических сессий, в ходе которых применялись технологии КПТ. Спустя 4–6 недель после родов у женщин этой группы наблюдалось значимое снижение выраженности симптомов послеродовой депрессии по сравнению с не получавшими КПТ женщинами контрольной группы.

В исследовании Cho et al. выборки 99 женщин с диагностированной пренатальной депрессией, разделенных на группу терапевтического воздействия (получавших 9 сеансов КПТ) и контрольную группу (в которой в течение одной встречи проводилось информирование о симптомах послеродовой депрессии), показано, что в группе терапевтического воздействия отмечалось существенное снижение симптомов депрессии при обследовании через один месяц после родов. Представляется важным отметить, что сеансы КПТ были направлены, в том числе, на улучшения супружеских отношений.

В исследовании El-Mohandes et al. (2008) в группе терапевтического воздействия численностью 452 женщин проводились сессии КПТ как во время беременности, так и после родов. У женщин этой группы в послеродовый период наблюдалось значимое снижение симптомов депрессии по сравнению с родильницами в сопоставимой по численности контрольной группе (n = 461).

Заключение

В итоге обзора процитированных исследований можно сделать вывод о том, что изучение связи симптомов послеродовой депрессии и развития регуляторных функций явля- ется перспективным не только в теоретическом, но и в практическом плане. Психологическая интервенция, направленная на развитие регуляторных функций, может использоваться в целях эффективной профилактики послеродовой депрессии. Хорошие результаты в этом плане демонстрирует тренировка когнитивной гибкости и сдерживающего контроля, которые являются важными компонентами эмоциональной и когнитивной регуляции. Достоинством такого подхода является краткосрочность этого направления когнитивно-поведенческой терапии, поскольку тренировка регуляторных функций требует меньших затрат времени, чем традиционная глубинная психотерапевтическая работа. Подтверждено, что такого рода психологическую интервенцию можно осуществлять в период беременности у женщин группы риска развития послеродовой депрессии.

Исследование выполнено в рамках реализации гранта РФФИ, № 18-313-00051 «Комплексное психологическое исследование послеродовой депрессии: выделение групп риска в целях предупреждения развития депрессии после рождения ребенка».