Реконструкция единственной лобно-височной поверхностной сильвиевой вены в хирургическом лечении большой частично тромбированной аневризмы бифуркации М1 сегмента средней мозговой артерии

Большинство аневризм бифуркации М1 сегмента средней мозговой артерии возможно оперировать через транссильвиевый доступ. Для этого рассекают арахноидальную оболочку на границе лобной и височной долей, в так называемой латеральной щели мозга (сильвиевая щель). В большинстве случаев в сильвиевой щели располагаются вены, несущие кровь от лобной и височной долей в кавернозный и сфено-париетальный синусы. Отмечается высокая вариабельность строения вен этой зоны как по количеству и величине, так и по типу венозных анастомозов [1, 2]. Строение вен сильвиевой группы зависит от общего типа строения венозной системы головного мозга. Kazumata K. и соавт. [1] разделяют все вены сильвиевой щели на три группы в зависимости от глубины залегания: поверхностные, промежуточные и базальные. Различают три основных варианта строения вен сильвиевой группы: поверхностная сильвиевая вена либо отсутствует, либо гипоплазирована; представлена единым стволом, дренирующим кровь в сфено-париетальный синус; поверхностная сильвиевая вена представлена двумя основными стволами (лобным и височным), дренирующими кровь в сфено-париетальный синус. Также авторы классифицируют вены по типам анастомозов между ними.

Понимание типа строения венозной системы сильвиевой щели имеет значение для доступа к ее структурам с минимальной травматизацией нервно-сосудистых образований. Благодаря этому знанию хирург при выполнении транссильвиевого доступа решает вопрос об отведении вен к височной либо лобной доле, а иногда и осуществлении доступа между венами. Некоторые авторы [2] для изучения венозной системы сильвиевой щели используют интраоперационную видеоангиографию с индоцианином зеленым (ICG-videoangiography).

Ниже представлен случай клипирования шейки крупной (максимальный поперечник 20 мм) частично тромбированной аневризмы бифуркации М1 сегмента правой средней мозговой артерии у пациентки 61 года (рис. 1).

Во время оперативного вмешательства выполнена костно-пластическая птериональная краниотомия. Для доступа к шейке аневризмы использовали транссильвие-вый подход. После рассечения твердой мозговой оболочки при оценке состояния поверхностных вен в области сильвиевой щели отмечен второй вариант строения согласно Kazumata K. и соавт. [1], представленный единой поверхностной лобно-височной веной, начинающейся на коре ме-

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

B

Рис. 1. Аневризма бифуркации М1 сегмента правой средней мозговой артерии: A — магнитно-резонансная томография; B — 3D-реконструкция МСКТ-ангиографии церебральных артерий: белой стрелкой указана камера частично тромбированной аневризмы, синей стрелкой — единственная поверхностная лобно-височная сильвиевая вена

Примечание. МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

Fig. 1. M1 segment bifurcation aneurysm of right middle cerebral artery. ( A ) MRI. ( B ) MSCT (multislice computer tomography) 3Dreconstruction, cerebral arteries angiography: the white arrow shows the chamber of a partially thrombosed aneurysm, the blue one points to a single superficial frontal-temporal Sylvian vein.

диальных отделов лобной доли, перекидывающейся через сильвиевую щель, дренирующей медиальную часть коры височной доли и уходящей в сфено-париетальный синус. Вена сохранена и препарирована от арахноидальных сращений в лобной и височной долях [3]. Однако, несмотря на достаточную протяженность диссекции вены, не удалось развести сильвиевую щель настолько, чтобы выполнить адекватную визуализацию шейки аневризмы. При дальнейшей препаровке сильвиевой щели в глубину обнаружены отсутствие промежуточных вен и выраженная гипоплазия базальных вен. Данный факт не позволял пожертвовать единственным стволом поверхностной сильвиевой вены ввиду возможного венозного инфаркта медиальных отделов лобной и височной долей.

Принято решение о пересечении данного венозного ствола (рис. 2, 3), выполнении основного этапа операции (диссекция и клипирование шейки аневризмы) с последующим сшиванием пересеченной вены по типу «конец-в-конец» (рис. 4). Время отсутствия кровотока по поверхностной сильвиевой вене (пересечение вены, выделение и клипирование шейки аневризмы, шов вены) составило 29 мин.

Больная выписана из стационара на 5-е сут. после операции без ухудшений в неврологическом статусе. По резуль-

Рис. 2. Этап пересечения вены (кадр из видео)

Fig. 2. Cutting the vein (a video snapshot).

Рис. 3. Подготовка вены для создания интракраниального венозного анастомоза: окрашивание метиленовым синим для лучшей визуализации краев (кадр из видео)

Fig. 3. Preparation of the vein for intracranial venous anastomosis: dyeing in methylene blue for better visualization of the edges (a video snapshot).

Рис. 4. По реконструированной вене запущен ток крови (белой стрелкой указан гемостатический материал в области анастомоза). Адекватная функция анастомоза проконтролирована с помощью контактной допплерографии (кадр из видео)

Fig. 4. Blood flow through a reconstructed vein (the white arrow points to hemostatic material in the anastomosed area). Adequate function of the anastomosis is confirmed by contact Doppler sonography (a video snapshot).

татам контрольной мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга также не отмечено затруднения венозного оттока или признаков венозного инфаркта (рис. 5).

При поиске литературы по данной проблеме не найдено ни одного упоминания о рассечении вены сильвиевой группы с последующим ее швом с целью выполнения транссильвиевого доступа. Некоторые авторы [4] все же предпочитают вены не сохранять, а коагулировать и пересекать. По данным литературы, не отмечается высокой частоты инфарктов вещества мозга. Однако во всех описанных в литературе случаях отмечается наличие группы, а не одной вены в сильвиевой борозде.

Заключение

Описанный случай демонстрирует возможность безопасного пересечения вены и последующего восстановления ее целостности с сохранением адекватного кровотока. Это позволило выполнить этап диссекции шейки сложной аневризмы и ее клипирования при достаточно разведенной для таких манипуляций сильвиевой щели.

Финансирование

Исследование не имело финансовой поддержки.