Реконструкция тазобедренного сустава у детей школьного возраста с врожденным вывихом бедра

Лечение детей старше 6 лет с врожденным вывихом бедра представляет значительные сложности и существенно отличается от реабилитации пациентов более младшего возраста [4, 5, 13, 17]. Это обусловлено рядом причин. Продолжительное нарушение соотношений в сочленении приводит к неправильному формированию и дисконгруэнтности суставных компонентов [3, 4, 18]. Результаты исследований разных авторов свидетельствуют о необратимости указанных структурных изменений и недостаточной возможности компонентов сочленения к адаптации и ремоделированию [7, 17]. Не-устраненная дислокация бедра сопровождается патологической перестройкой околосуставных мышц, связочного аппарата, которые могут усугубляться рубцовыми изменениями вследствие ранее перенесенных лечебных мероприятий. Перечисленные нарушения затрудняют восстановление суставных соотношений и ограничивают возможности реконструктивных вмешательств [4,

20]. Прогноз оперативного лечения у этой категории больных становится неопределенным в связи с опасностью декомпенсации сочленения, развития тугоподвиж-ности в суставе [10,17]. Возрастает вероятность неудовлетворительного исхода и даже усугубления исходного состояния, что может привести к раннему эндопротезированию [13, 24]. С другой стороны, пациенты с не-леченным вывихом бедра, как правило, функционально и социально адаптированы в связи с отсутствием выраженных болей, достаточной функцией сустава [12, 13, 23]. Необходимость в эндопротезировании возникает чаще в 4-5 декаде жизни [23]. Поэтому вопрос о целесообразности выполнения радикального оперативного вмешательства, независимо от технологии, до настоящего времени остается дискутабельным [17, 23, 25].

Цель исследования: анализ ближайших и среднесрочных результатов реконструктивного лечения пациентов школьного возраста с вывихом бедра.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты лечения 27 детей (30 суставов) с врожденным вывихом бедра. Средний возраст при выполнении оперативного вмешательства составил 10 лет (7-17 лет). В анамнезе у 10 пациентов имели место неудачные попытки закрытой репозиции, осложнившиеся асептическим некрозом, в 2 наблюдениях производилось открытое вправление с коррекцией суставных компонентов. По степени дислокации в соответствии с критериями Tonnis суставы распределились следующим образом: II степень – 9 суставов, III степень – 13 суставов, IV степень – 8 суставов. Степень прерывистости линии Шентона варьировала от 25 до 62 мм (39,6±1,8 мм). Во всех наблюдениях имело место недоразвитие вертлужной впадины. Угол вертикального отклонения впадины (Lance) составил 32±1,4º (18-43º), ацетатабулярный коэффициент (Murray) –

162±12,5 (100-230). В 16 суставах определен ацетабулярный индекс, средняя величина которого была 38,5±1,5º (37-50º). В остальных случаях для характеристики свода впадины измеряли угол наклона опорной зоны по Tonnis (WBZ). Средний показатель угла WBZ составил 39±2,7º (28-62º).

Избыточная антеверсия шейки бедра отмечена в 11 суставах. В 6 случаях имела место вальгусно-торсионная деформация, в трех – варусно-торсионная деформация. В пяти наблюдениях диагностировано укорочение шейки и гиперплазия большого вертела. В пяти суставах указанная деформация сочеталась с вальгусным отклонением головки. Выраженная дис-конгруэнтность суставных поверхностей, обусловленная деформацией суставных компонентов, зарегистрирована в 11 суставах.

Во всех наблюдениях произведено закрытое вправление вывиха аппаратом Илизарова с последующей поэтапной коррекцией тазового и бедренного компонентов сустава. Репозиция включала низведение головки, оптимальную ориентацию ее относительно впадины и постепенное перемещение головки во впадину [2]. При гиперплазии большого вертела одновременно с низведением бедра производилась постепенная транспозиция вертела. У детей с варус-ной деформацией шейки перед вправлением вывиха выполняли вальгизирующую остеотомию бедра. У детей старше 10 лет с выраженной дисконгруэнтно-стью суставных поверхностей головку во впадину не перемещали, ограничивались только ее стабилизацией на достигнутом уровне впадины, посредством реконструкции суставных компонентов.

Для устранения дисплазии вертлужной впадины в 15 случаях выполнена Г-образная остеотомия подвздошной кости. Она использовалась, в основном, у детей в возрасте 7-9 лет. В трех наблюдениях при сохранении У-образного хряща и умеренно выраженной дисплазии впадины остеотомия подвздошной кости применена в возрасте 10-11 лет. У 12 пациентов произведена остеотомия таза, из них в трех случаях при сохранении лонно-седалищного синхондроза выполнена лонно-подвздошная остеотомия. В трех наблюдениях при значительном несоответствии размеров головки и впадины использована периацетабулярная остеотомия, которая позволила изменить не только ориентацию впадины, но и форму ее свода. В шести случаях произведена межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия бедра, в трех – деторсионно-вальгизирую-щая остеотомия бедра, в 11 – деторсионная остеотомия бедра, в шести – транспозиция большого вертела и де-торсионная остеотомия бедра, в одном – корригирую-ще-удлиняющая остеотомия шейки. При двустороннем поражении реконструктивные операции на суставных компонентах производили одновременно с обеих сторон. Независимо от степени дислокации головки бедра декомпрессивные манипуляции на мягкотканном компоненте сустава, а также укорачивающая остеотомия бедра не выполнялись.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В трех случаях выполнены повторные вмешательства. У двух детей по поводу рецидива вывиха произведено открытое вправление. У одного пациента в связи с образованием остаточного подвывиха повторно произведена реконструкция суставных компонентов. В одном случае возникло осложнение в виде воспаления мягких тканей в области спиц I степени по D. Paley, купированное с помощью консервативных мероприятий.

В 10 наблюдениях после снятия аппарата отмечены дистрофические изменения в суставных компонентах, которые проявлялись в виде неоднородности структуры головки, нарушения ее формы, кистовидной перестройки субхондральных отделов сочленяющихся поверхностей. В большинстве случаев (7 суставов) они имели обратимый характер и не привели к формированию выраженной деформации головки бедренной кости.

Асептический некроз головки диагностирован в 3 случаях. Из них у одного пациента констатировано образование ишемической деформации IV типа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты лечения изучены в срок от 1,5 до шести лет. Отмечено улучшение походки более чем у половины больных (18 пациентов). Уменьшение болевого синдрома выявлено у 24 человек. Улучшение устойчивости в позе Тренделенбург констатировалось в 20 случаях. Объем движений в оперированных суставах увеличился у всех пациентов, за исключением 3 случаев, в которых имели место выраженные контрактуры.

Клиническая оценка исходов лечения произведена по критериям Colton (с учетом повторных операций): отличный результат (15-16 баллов) – 2 сустава, хороший результат (12-14 баллов) – 18 суставов, удовлетворительный (9-11 баллов) – 8 суставов, неудовлетворительный результат (менее 9 баллов) – 2 сустава.

Рентгенологические признаки коксартроза по Tonnis выявлены в 15 суставах, однако в большинстве случаев степень их выраженности была незначительной: I ст. – 12 суставов, II ст. – 3 сустава. Угол вертикального от- клонения впадины (Lance) составил 60±1,9º (45-68º), ацетатабулярный коэффициент (Murray) – 238±14,3 (163-340). В 12 суставах определен ацетабулярный индекс, средняя величина которого была 12±1,3º (5-18º). В остальных случаях для характеристики свода впадины измеряли угол наклона опорной зоны по Tonnis (WBZ). Средний показатель угла WBZ составил 8±1,3º (0-15º).

Распределение суставов по критериям Severin (с учетом повторных операций): IIa тип – 16 суставов, IIb тип – 7 суставов III тип – шесть суставов, IV тип – один сустав.

При использовании методики постепенной закрытой центрации с реконструкцией компонентов сустава положительные исходы лечения зарегистрированы в 26 наблюдениях (86,7 %). С учетом повторных операций удельный вес хороших результатов в анализируемой группе пациентов составил 66,7 %, неудовлетворительных результатов – 10 %.

ОБСУЖДЕНИЕ

Цель лечения детей с врожденным вывихом бедра – восстановление и последующая стабилизация нарушенных суставных соотношений. Успех его зависит от возраста пациента [14, 21]. Данные литературы свидетельствуют об ухудшении исходов уже после 4 лет [9]. При этом, в первую очередь ухудшаются функциональные результаты. Нельзя не согласиться с мнением R. Ganger et al., о том, что достижение только хорошего рентгенологического результата не должно быть целью оперативного вмешательства у детей старшего возраста [23]. Сохранение функции сустава имеет ведущее значение. Тугоподвижность сочленения после оперативной реконструкции сустава у данной категории больных представляет серьезную проблему, плохо поддающуюся лечению [6, 21]. Общепринятой тактикой радикального хирургического лечения детей школьного возраста признается одномоментная реконструкция тазобедренного сустава, включающая открытую репозицию, укорачивающую остеотомию бедра, коррекцию ацетабулярной дисплазии [5, 8, 14]. Ведущее значение для преодоления ригидности мягких тканей придается адекватному укорочению [7, 8, 13, 14, 17, 19]. По мнению V.A. Papavasiliou, достаточная мобилизация околосуставных тканей и укорочение бедра обеспечивают стабильность сустава после открытого вправления даже без реконструкции тазовой кости [18]. Уменьшение по-стрепозиционной компрессии сочленения снижает риск развития асептического некроза и тугоподвижности сустава. Вместе с тем, следует отметить, что в формировании стойкой послеоперационной контрактуры имеет значение фиброзное перерождение суставного хряща у детей старшего возраста, а также внутрисуставные рубцовые изменения, обусловленные операционной травмой [18, 21]. Представленная в работе методика принципиально отличается от общепризнанных технологий. Большинство авторов в настоящее время отвергают необходимость предоперационной скелетной тракции, отдавая предпочтение укорачивающей остеотомии [3, 7, 13, 14, 19]. Это положение не подвергается сомнению, если речь идет об открытой репозиции. Однако при постепенном дозированном перемещении головки бедра во впадину без артротомии необходимость укорачивающей остеотомии сомнительна. Представленная технология предполагает закрытое вправление вывиха. При использовании обычных методик закрытое вправление возможно до 3 лет. Единичные авторы допускают репозицию у детей 4-6 лет [11, 22]. Использование аппарата в ряде случаев позволяет преодолеть ретракцию мышц и мягкотканную блокаду у детей более старшего возраста без ущерба для суставных поверхностей. Вместе с тем, следует признать, что у подростков с выраженной деформацией суставных поверхностей, фиброзным перерождением хряща и рубцовыми изменениями мягких тканях речь идет не о вправлении вывиха, а о формировании стабильного неоартроза на месте предполагаемого расположения впадины. Полученные результаты, удельный вес и характер осложнений в анализируемой группе принципиально не отличается от сообщений других авторов [8, 12, 14, 16, 17]. К сожалению, недостаточный срок наблюдения (в среднем 3 года) не дает возможности объективно оценить влияние оперативного вмешательства на развитие коксартроза. Тем не менее, предварительные данные показали, что представленная технология реконструкции тазобедренного сустава с помощью аппарата Илизарова, несмотря на выраженные исходные анатомо-функциональные нарушения и отказ от общепринятых репозиционных приемов, в большинстве случаев обеспечила достаточную стабильность сустава и не привела к необратимым изменениям суставных компонентов.

Полученные результаты в известной степени подтверждают точку зрения ряда авторов о целесообразности выполнения реконструктивных операций у детей школьного возраста при сохранении достаточной подвижности в суставе [7, 12, 13, 18, 21]. Цель их – максимально возможная компенсация механических причин прогрессирования остеоартроза [1] и подготовка тазовой кости к возможному эндопротезированию.