Реконструкция тазобедренного сустава у пациентов с ишемическими деформациями проксимального отдела бедра, сочетающимися с ацетабулярной дисплазией

Остаточные ишемические деформации тазобедренного сустава развиваются при неблагоприятном течении болезни Пертеса, а также вследствие асептического некроза головки бедра при лечении дисплазии тазобедренного сустава. Основные проявления патологии: уплощение головки, укорочение шейки бедра, гиперплазия большого вертела, первичная или вторичная ацетабулярная дисплазия [1]. Перечисленные патологические отклонения приводят к уменьшению площади контакта между суставными поверхностями, повышению внутрисуставного давления, что признается ведущей причиной развития и прогрессирования артроза в молодом возрасте [2]. Хирургическое лечение указанной патологии признается дискутабельным. Пока неясно, следует проводить одновременную коррекцию деформации бедра и дисплазии вертлужной впадины или можно ограничиться вмешательством только на одном суставном компоненте [1]. Комбинированные внутрисуставные вмешательства на обоих компонентах увеличивают риск развития осложнений и неблагоприятного исхода [3]. По данным Clohisy, несмотря на более выраженные исходные нарушения, результаты комбинированных внесуставных вмешательств существенно не отличаются от результатов операций, выполненных только на тазовом компоненте [4].

Цель данного исследования : анализ ближайших и среднесрочных результатов реконструктивных вмешательств, выполненных на обоих суставных компонентах, у пациентов с ишемическими деформациями тазобедренного сустава, ассоциированными с дисплазией вертлужной впадины.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты лечения 32 пациентов. Средний возраст при вмешательстве составил 15,8 ± 0,7 года (12–24). Средний срок наблюдения – 4,2 ± 0,4 года.

Критерии включения: ишемические деформации проксимального отдела и головки бедра различного генеза, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, первичная и вторичная дисплазия вертлужной впадины, отсутствие или начальные признаки артроза, период наблюдения не менее двух лет.

Критерии исключения: III степень артроза по Tonnis, период наблюдения менее двух лет.

В 20 случаях причиной деформации был асептический некроз головки, осложнивший лечение врожденной дисплазии тазобедренного сустава, в остальных – последствия болезни Пертеса.

Клиническое состояние оценивали по критериям D’Aubigne-Postel [5]. Клинические признаки патологии в анализируемой группе: болевой синдром, ограничение подвижности в суставе, нарушение походки.

Рентгенологические признаки патологии определяли по рентгенограммам тазобедренного сустава, выполненным в передне-задней и ложно профильной проекции. Определяли следующие рентгенографические показатели: угол наклона опорной поверхности впадины (WBS), угол Idelberger-Frank, индексы сферичности впадины (ISA) и головки (ISH) (отношение диаметра окружности, соответствующей форме суставного компонента, к половине расстояния между фигурами «слезы»), артикуло-трохантерное расстояние (ATD), индекс конгруэнтности суставных поверхностей (ICAS – отношение ISA к ISH), угол Wiberg (CEA), переднецентральный угол (VCA), степень покрытия головки крышей впадины (AHI), показатель краниального смещения (SL), угол латерального смещения (LDA). Выраженность артроза определяли в соответствии с критериями Tonnis [6]. Для определения характера суставных поверхностей использовали модифицированные критерии Coleman. Выделено 4 типа конгруэнтности. I тип – сферичные конгруэнтные поверхности (ISA 0,8–1,2, ISH 0,6–1,0, ICAS 1,1–1,4). II тип – сферичные неконгруэнтные поверхности (ISA > 1,5, ISH 0,5–1,0, ICAS > 1,5; ISA 1,3–1,4, ISH 1,4–1,6, ICAS 0,9–1,0). III тип – несферичные конгруэнтные поверхности (ISA 1,3–1,8, ISH 1,2–1,7 ICAS 1,0–1,3). IV тип – несферичные неконгруэнтные поверхности (ISA 1,3–1,5, ISH 1,4–1,6, ICAS < 1,0).

При лечении применены суставсберегающие реконструктивные вмешательства, показания к которым регламентировались типом суставных поверхностей и величиной показателя ICAS (рис. 1). Для транспозиции вертлужной впадины применены остеотомии таза (ОТ, 22 сустава). В 8 случаях остеотомия таза была дополнена неполной периацетабулярной остеотомией (ОТ + ПО) для изменения формы свода впадины [7, 8]. В одном наблюдении остеотомия таза сочеталась с ацетабулопластикой (ОТ + АП) для увеличения объема впадины. В изолированном виде ацетабулопласти-ка была применена у одного пациента. Реконструкция проксимального отдела бедра (РПОБК) включала транспозицию большого вертела (8 суставов), двойную чрезвертельную остеотомию (11 суставов), межвертельную корригирующую остеотомию (6 суставов). В 8 наблюдениях операции на суставных компонентах дополнялись внутрисуставными вмешательствами, включавшими хирургический вывих бедра (ХВБ), уменьшающую остеотомию головки (HRO, 4 сустава) или моделирующую резекцию головки (MRH, 4 сустава). Остеотомированные фрагменты и сустав при внесуставных вмешательствах фиксировали аппаратом Илизарова. В процессе лечения осуществляли декомпрессию сочленения. Продолжительность аппаратного лечения составила 78 ± 3,2 дня. При внутрисуставных операциях дополнительно фиксировали фрагменты головки и вертел компрессирующими винтами. Продолжительность аппаратного лечения у этой категории пациентов составила 33 ± 1,5 дня. Продолжительность реабилитационного лечения была 10 ± 1,2 месяца. В анализируемой группе пациентов не было отмечено воспалительных и неврологических осложнений. В одном наблюдении при выполнении остеотомии головки произошел перелом шейки бедра, который был фиксирован интраоперационно и не оказал существенного влияния на течение реабилитационного периода.

Функциональные исходы оценивали по D’Aubigne-Postel, рентгенологические показатели – по Severin, Tonnis [6] и по системе, разработанной в ФГБУ «НМИЦТО имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России (табл. 1).

Хороший результат соответствовал среднему показателю более 2,5 баллов. Результат признавался неудовлетворительным при среднем показателе менее 1,7 балла.

Исследование выполнено в соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации с поправками МЗ РФ. От всех пациентов получено информированное согласие на проведение исследований без идентификации личности.

Рис. 1. Алгоритм суставсберегающих операций при ишемических деформациях тазобедренного сустава в сочетании с ацетабулярной дисплазией

Таблица 1

Рентгенометрический параметр	3 балла	2 балла	1 балл
АI (угол WBS), ˚	5–15 (0–10)	16–20 (11–15)	> 20 (> 15)
AIF, ˚	40–50	51–65	> 65
ISA	0,8–1,25	1,26–1,5	> 1,5
Состояние головки	улучшилось или не изменилось	ухудшилась форма	ухудшилась форма и структура
ISH	0,6–1,0	1,1–1,5	> 1,5
ATD, мм	> 10	0–10	< 0
AHI	1,0–0,85	0,84–0,65	< 0,65
ICAS	1,0–1,4	> 1,4	< 1,0
LDA, ˚	< 20	20–25	> 25
Sl, см	< 0,5	0,5–1,0	> 1,0
Степень артроза	улучшилась на 1 или не изменилась	ухудшилась на 1	ухудшилась более чем на 1

Критерии оценки рентгенологических показателей у пациентов с диспластическим коксартрозом

Анализ результатов исследования проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2010. Из количественных данных составляли невзвешенные вариационные ряды. Определяли средние, их ошибку и достоверность. Полученные данные обрабатывались с помощью методов непараметрической статистики с использованием U-критериев Вилкоксона, Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Пациенты разделены на три группы с учетом данных рентгенографии. В первую группу включены 14 больных со II типом конгруэнтности суставных поверхностей. Исходный функциональный показатель в соответствии с критериями Merle d'Aubigne-Postel составил 4,4 ± 0,05 балла. Рентгенологические признаки патологии: выраженная дисплазия вертлужной впадины и децентрация головки бедренной кости (табл. 2). Характерной особенностью пациентов первой группы являлось значительное увеличение среднего показателя индекса конгруэнтности. Во всех наблюдениях имела место избыточная антеверсия шейки бедра (43 ± 1,3°). В 3 случаях она сочеталась с вальгусно-торсионной деформацией (NSA 144 ± 1,5°, ATD 21,3 ± 0,9). У 10 пациентов отмечена coxa vara, укорочение шейки бедра, высокое стояние верхушки большого вертела (NSA 96,5 ± 2,3°, АТD – 9,8 ± 2 мм). Распределение суставов по степени дислокации (Tonnis) [6]: I степень – 3 сустава, II степень – 7 суставов, III степень – 4 сустава. Распределение суставов по степени артроза (Tonnis): 0 степень – 7 суставов, I степень – 4 сустава, II степень – 3 сустава.

Вторую группу составили 10 больных с III типом конгруэнтности суставных поверхностей. Исходный функциональный показатель был ниже, чем в первой группе, и составил 4,04 ± 0,14 балла. Рентгенологические признаки патологии: деформация проксимального отдела бедра в виде укорочения шейки и высокого стояния верхушки большого вертела (АТD –5,4 ± 2,2 мм). В сравнении с первой группой отмечено увеличение среднего показателя сферичности головки. Показатели недоразвития вертлужной впадины и проксимального смещения головки были ниже, но достоверно не отличались (табл. 2). Распределение суставов по степени дислокации (Tonnis): I степень – 3 сустава, II степень – 6 суставов, III степень – 1 сустав. Признаки артроза были выявлены в 2/3 наблюдений: 0 степень – 3 сустава, I степень – 5 суставов, II степень – 2 сустава.

В третью группу включены 8 больных со IV типом конгруэнтности суставных поверхностей. Функцио- нальное состояние пациентов было значительно хуже, чем в 1 и 2 группах, в основном, за счет ограничения подвижности сочленения. Исходный функциональный показатель составил 3,5 ± 0,12 балла. Основной рентгенологический признак патологии – децентрация головки, обусловленная ее выраженной деформацией и дисплазией вертлужной впадины (табл. 2). Средний показатель конгруэнтности был меньше 1,0. Во всех наблюдениях диагностирована деформация проксимального отдела бедра в виде укорочения шейки бедра и гиперплазии большого вертела (АТD –4,3 ± 0,2 мм). Распределение суставов по степени дислокации (Tonnis): I степень – 1 сустав, II степень – 7 суставов. Среди пациентов данной группы выявлены только начальные признаки артроза: 0 степень – 2 сустава, I степень – 6 суставов.

Наиболее высокий функциональный результат отмечен у пациентов первой группы (5,4 ± 0,07 балла). Степень увеличения составила 1 балл. Во второй группе средний показатель увеличился на 0,9 балла и составил 4,97 ± 0,16 балла. Средний функциональный показатель в третьей группе был 4,3 ± 0,14 балла.

По данным рентгенографии во всех группах констатировано достоверное улучшение показателей, характеризующих состояние вертлужной впадины и суставные соотношения (таблица 2).

Рентгенографические в первой группе результаты по критериям Severin: IIa – 10, IIb – 2, III – 2. Выраженность артроза осталась без изменений в 4 случаях, прогрессировала на одну степень в 1 суставе, уменьшилась в 2 случаях. Распределение суставов по критериям Tonnis: 0 степень – 6 суставов, I степень – 7 суставов, II степень – 1 сустав. В 10 суставах улучшилась конгруэнтность суставных поверхностей. Распределение суставов по типу конгруэнтности по Coleman: I тип – 8 суставов, II тип – 2 сустава, III тип – 4 сустава. В соответствии с критериями ФГБУ «НМИЦТО имени академика Г.А. Илизарова» в 9 наблюдениях результат расценен как хороший (2,7 ± 0,03), в 4 – удовлетворительный (1,98 ± 0,08). Неудовлетворительный исход

(1,46) констатирован в одном случае. Удельный вес хороших результатов составил 64,3 %.

Рентгенографические результаты пациентов второй группы по критериям Severin: IIa–6, IIb–3, III–1. Выраженность артроза осталась без изменений в 8 случаях, прогрессировала на одну степень в 1 суставе, уменьшилась – в 1 случае. Распределение суставов по критериям Tonnis: 0 ст. – 3, I cт. – 5, II ст. – 2. В соответствии с критериями ФГБУ «НМИЦТО имени академика Г.А Илизарова» Минздрава России в 6 наблюдениях результат расценен как хороший (2,56 ± 0,01), в 3 – удовлетворительный (2,1 ± 0,05). Неудовлетворительный исход (1,36) констатирован в одном случае. Удельный вес хороших результатов – 60 %.

В третьей группе рентгенографические результаты были хуже: IIa – 2, IIb – 5, III – 1 (Severin). Выраженность артроза осталась без изменений в 6 случаях, прогрессировала на одну степень в 2 суставах. Распределение суставов по критериям Tonnis: 0 степень – 2 сустава, I степень – 4 сустава, II степень – 2 сустава. Распределение суставов по типу конгруэнтности по Coleman: III тип – 7 суставов, IV тип – 1 сустав. В соответствии с критериями ФГБУ «НМИЦТО имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России в двух наблюдениях результат расценен как хороший (2,55 ± 0,01), в 6 – удовлетворительный (2,03 ± 0,04). Неудовлетворительных исходов не было, но удельный вес хороших результатов составил 25 %.

В анализируемой группе в четырех наблюдениях констатировано прогрессирование артроза на одну степень. Нарушение конгруэнтности сохранилось в 3 суставах. Удельный вес хороших результатов составил 53 %, неудовлетворительных – 6,3 %.

Таблица 2

Динамика рентгенометрических показателей у 32 пациентов с ишемическими деформациями ПОБК

Рентгенологические показатели	Группы пациентов
	I группа (14 суставов)		II группа (10 суставов)		III группа ( 8 суставов)
	до лечения	контроль	до лечения	контроль	до лечения	контроль
WBZ	39 ± 3,3	6 ± 2,3*	34,6 ± 4,6	9 ± 2,1*	27,7 ± 2,3	4,8 ± 2,3*
IFA	63 ± 2,5	53 ± 1,9**	65 ± 2,8	55 ± 1,5**	63 ± 3,7	52,3 ± 1,2**
ISA	1,8 ± 0,13	1,18 ± 0,07*	1,5 ± 0,08	1,4 ± 0,07	1,4 ± 0,04	1,23 ± 0,07
ISH	0,8 ± 0,05	0,9 ± 0,12	1,29 ± 0,1	1,27 ± 0,08	1,55 ± 0,02	1,1 ± 0,05*
АТD (mm)	12 ± 2,8	10 ± 1,5	- 6 ± 0,5	7,6 ± 0,9*	-4,3 ± 0,2	10,3 ± 1,3*
ICAS	1,9 ± 0,12	1,3 ± 0,1**	1,3 ± 0,07	1,16 ± 0,03	0,87 ± 0,03	1,18 ± 0,04**
AHI	0,47 ± 0,6	0,9 ± 0,03*	0,46 ± 0,07	0,8 ± 0,02*	0,55 ± 0,02	0,9 ± 0,04*
CEA (˚)	3 ± 0,8	28 ± 1,8*	3,5 ± 0,4	25 ± 0,9*	6 ± 0,5	22 ± 1,2*
VCA	10 ± 3,7	26 ± 1,2*	8 ± 2,3	23 ± 1,5*	3 ± 0,7	19 ± 1,9*
LDA˚	37 ± 2,6	23 ± 2**	35,8 ± 3,6	25,7 ± 1,7**	34 ± 2,3	15 ± 2,8*
SL mm	24 ± 5,1	0,5 ± 0,2*	18,6 ± 3,9	2 ± 1,06*	9,2 ± 2	2 ± 1,2*

* – достоверные отличия от исходного показателя, р < 0,01; ** – достоверные отличия от исходного показателя, р < 0,05

ОБСУЖДЕНИЕ

Структурные аномалии, развивающиеся вследствие ишемического поражения тазобедренного сустава, образуют сложную патомеханическую среду, которая вызывает фемороацетабулярный импиджемент (ФАИ) и структурную нестабильность тазобедренного сустава [9]. Как свидетельствуют данные литературы, у этой категории больных в 54 % случаев коксартроз развивается на третьей-четвертой декаде жизни [10, 11]. Поэтому подростки и молодые взрослые с ишемическими деформациями являются потенциальными кандидатами для суставсберегающих операций [9]. Следует признать, что информация относительно оптимальной стратегии лечения достаточно разноречива [12, 13, 14]. Консервативное лечение имеет определенное значение, но чаще расценивается как предоперационная подготовка. Варианты хирургической коррекции включают корригирующие операции на бедренной и тазовой кости, хирургический вывих бедра, остеохондропластику, транспозицию большого вертела с относительным удлинением шейки бедра [4]. Ряд авторов отдает предпочтение хирургическому вывиху бедра в качестве первичной обязательной лечебно-диагностической процедуры. Устранение элементов деформации, способствующих формированию импинжмента, рассматривается как базовый элемент хирургической коррекции. Напротив, вопросы диагностики и целесообразности лечения сопутствующей ацетабулярной дисплазии считаются более спорными и остаются предметом продолжающейся дискуссии [15].

Дисплазия вертлужной впадины после болезни Пертеса является следствием вторичного ремоделирования под влиянием увеличенной асферичной головки бедра. Она отличается от врожденной дисплазии тазобедренного сустава менее выраженным дефицитом передне-латерального края и ориентацией впадины в горизонтальной плоскости [16]. Указанные особенности, наряду с деформированной головкой бедра, увеличивают риск развития ФАИ [17]. Поэтому существует мнение о необходимости сужения показаний для хирургической коррекции вторичной дисплазии. С другой стороны, отказ от вмешательства на тазовом компоненте и, соответственно, неустраненный дефицит покрытия головки может усугубить результат сустав-сберегающего вмешательства [4].

Согласно противоположной точке зрения, определяющее значение при лечении данной патологии имеет внесуставная реориентирующая операция на тазовой кости. По данным Т. Shinoda, отказ от внутрисуставных манипуляций и корригирующих вмешательств на бедренной кости обеспечил достижение хороших функциональных среднесрочных результатов и замедление прогрессирования артроза у 94 % пациентов с ишемическими деформациями тазобедренного сустава [1]. Вместе с тем, автор отметил, что вмешательство только на одном компоненте в большинстве случаев не позволило улучшить конгруэнтность суставных поверхностей.

По мнению J. Clohisy et al., нецелесообразно использовать параметры, установленные для классической дисплазии, при планировании реориентирующей операции у пациентов с вторичной дисплазией [18]. Согласно данным литературы, рекомендации для определения показаний достаточно разноречивы [4]. Anderson et al. придают ведущее значение углу Wiberg, величина которого должна быть менее 16° [13]. Albers et al. рекомендуют ориентироваться на величину наклона свода впадины (> 14°) [19]. По мнению Ganz et al., операция на тазовом компоненте показана даже при незначительном отклонении от нормы CEA (< 25°) и ацетабулярного индекса (> 10°), а также при увеличении экструзии более 30 % [20]. Рекомендации J. Clohisy et al. близки по цифровым значениям, однако авторы ограничивают допустимую величину экструзии до 20 % [9]. При этом все специалисты в качестве обязательного условия указывают адекватную подвижность в суставе и конгруэнтность суставных поверхностей [4].

Мы считаем, что у пациентов с ишемическими деформациями угол CEA утрачивает значимость и объективность в связи со сложностями определения центра головки. Ведущее значение имеют выраженность дисплазии впадины (WBS > 15°), снижение степени покрытия головки менее 80 % (показатель, обратный показателю экструзии) и конгруэнтность суставных поверхностей.

Известно, что нарушение конгруэнтности суставных поверхностей признается фактором, ухудшающим прогноз суставсберегающего вмешательства [21–23]. По данным Ocano et al., достижение хорошего покрытия головки впадиной в условиях сохранения дискон-груэнтности суставных поверхностей не обеспечивает положительного результата. Напротив, восстановление конгруэнтности после операции способствует благоприятному течению патологического процесса даже при наличии исходного артроза [24].

Следует отметить, что при оценке характера конгруэнтности чаще ориентируются на изменение и соотношение ширины различных участков суставной щели. При этом не учитывается соотношение формы и размера суставных поверхностей. Возможно, это связано с тем, что в большинстве работ авторы пытаются улучшить их конгруэнтность за счет вмешательства на бедренном компоненте [4, 9, 20]. Операция на тазовой кости предусматривает только изменение пространственного положения вертлужной впадины. Этого чаще достаточно при последствиях болезни Пертеса и вторичной ацетабулярной дисплазии. Однако у пациентов с врожденной дисплазией тазобедренного сустава патология вертлужной впадины заключается не только в неправильной ориентации, но и в утолщении дна, увеличении вертикального размера, что иногда требует более сложного корригирующего вмешательства. Поэтому при планировании вмешательства мы считаем необходимым определение формы, размера суставных компонентов и их соотношение (рис. 1).

Использование внутрисуставных вмешательств в качестве основного способа коррекции ишемических деформаций становится более распространенным [9, 13, 15, 19, 20, 25]. По мнению J. Clohisy, артротомия целесообразна даже при выполнении операции на тазовой кости в изолированном виде [4]. Мы отдаем предпочтение внесуставным операциям и считаем, что артротомия и корригирующие вмешательства должны выполняться у пациентов с выраженным ограничением подвижности, обусловленным дисконгруэнтностью суставных поверхностей и ФАИ, при минимальных рентгенологических признаках артроза.

При сопоставлении результатов пациентов первой и второй группы достоверных различий не выявлено. Это позволяет предположить, что отказ от внутрисуставных вмешательств на головке бедра при наличии ее деформации не приводит к развитию ФАИ и декомпенсации сустава. Возможно, дополнительным фактором является разгрузка сочленения, создающая условия для взаимной адаптации суставных компонентов. В третьей группе отмечено улучшение функциональных показателей, однако они были достоверно хуже, в сравнении с исходами первой и второй группы, а также в сравнении с данными литературы [9, 13, 19, 20]. Это указывает на необходимость совершенствования технологии.

Анализ результатов лечения выявил прогрессирование артрозных изменений на одну степень в 12,5 % наблюдений. Случаев выраженных нарушений и декомпенсации сочленения, требовавших повторного вмешательства или замены сустава, не отмечено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные данные позволяют предположить, что представленные технологии достаточно эффективны при лечении пациентов с ишемическими деформаци- ями тазобедренного сустава. Однако для объективной оценки их влияния на течение патологического процесса необходимо изучение отдаленных результатов.