Реконструктивные вмешательства на дуге аорты при хирургическом лечении аневризм и расслоений восходящего отдела аорты

Аневризмы и расслоения грудной аорты относятся к серьезным жизнеугрожающим заболеваниям. Встречаемость аневризм грудной аорты — 6–10 случаев на 100 тыс. человек в год [1]. Естественным исходом этого заболевания является расслоение и разрыв аорты [2]. Средняя встречаемость острого расслоения грудной аорты составляет 2–3 случая на 100 тыс. человек в год, и около двух третей составляют расслоения типа А (по Stanford) [3]. Во многих случаях при исходно сформировавшейся аневризме восходящей аорты в патологический процесс вовлекается дуга последней [4]. Реже встречается изолированная патология дуги аорты: сифилитические аневризмы, пенетрирующие аортальные язвы и локальные расслоения дуги аорты (вследствие атеросклероза посттравматические либо ятрогенные, ретроградное расслоение при диссекциях типа В по Stanford) [5–9]. При расслоении, начавшемся в восходящем отделе аорты, у большинства пациентов наблюдается распространение диссекции на дугу аорты [10]. Единственным радикальным методом лечения аневризм и расслоений восходящей аорты, распространяющихся на дугу аорты, является хирургический. Оперативное лечение аневризм и расслоений восходящего отдела аорты с вовлечением в патологический процесс дуги последней представляют собой непростую задачу вследствие большого объема хирургического вмешательства. Расширение зоны вмешательства на дугу аорты подразумевает выполнение данного этапа операции на «сухом» операционном поле, что требует особых мер для защиты головного мозга. Усложняющими факторами являются трудности при операции в условиях расслоения аорты, в том числе с распространением на брахиоцефальные артерии (особенно при остром расслоении), необходимость контроля перфузии внутренних органов и нисходящей аорты [11, 12].

Цель работы: анализ методов и непосредственных результатов реконструкции дуги аорты при «открытом» хирургическом лечении аневризм и расслоений восходящего отдела аорты, сравнение способов защиты головного мозга при данных вмешательствах, поиск предикторов осложнений.

Методы

Дизайн исследования: обсервационное, аналитическое, когортное, тип — проспективное. В исследование вошли 84 пациента (средний возраст 55,5±11,5 (18–77) года, 61 (72,6%) мужчина) с аневризмами и расслоения- ми восходящего отдела аорты с вовлечением ее дуги, последовательно оперированных с января 2013 г. по март 2015 г. в отделениях сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России (Санкт-Петербург, Россия). Исследование одобрил локальный этический комитет учреждения. До операции все пациенты подписывали форму информированного согласия, позволявшую использовать информацию об их обследовании и лечении в научных целях с последующей публикацией материалов в открытой печати. Работу выполнили в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Диагноз устанавливали на основании трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным контрастированием. Пациентов с острым расслоением аорты типа А (по Stanford) оперировали в экстренном порядке.

Дооперационное наблюдение больных включало физикальное обследование, стандартные лабораторные исследования, электрокардиографию, обзорную рентгенографию грудной полости в двух проекциях, трансторакальную ЭхоКГ (Vivid 7, GE), МСКТ грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием (Somatom Definition 128, Siemens), по показаниям — коронарографию, манометрию правых отделов сердца. Интраоперационно для оценки функции миокарда, наличия и степени морфофункциональных нарушений клапанного аппарата, эффективности коррекции клапанной патологии сердца выполняли чреспищеводную ЭхоКГ (Vivid I, GE). Повышение уровня тропонина I в дооперационном периоде более 0,3 нг/мл в сочетании с признаками коронарного кровотока расценивали как острое повреждение.

Большинство операций выполняли в условиях умеренной гипотермии (26–28 °С), защита миокарда — ретроградная изотермическая прерывистая кровяная кардиоплегия либо антеградная селективная фармакохолодовая кардиоплегия (Кустодиол). Для подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК) у 77 (91,7%) пациентов использовали правую аксилляр-ную артерию, у 5 (6,0%) — бедренную. В 2 (2,4%) случаях, в связи с острым расслоением восходящего отдела аорты с распространением на магистральные ветви аорты и невозможностью периферического подключения АИК после стернотомии, выполняли канюляцию «истинного» просвета аорты после ее полного поперечного пересечения на уровне средней трети, а после этапа реконструкции дуги аорты — переканюляцию в сосудистый протез. Хирургический этап на дуге аорты проводили в условиях циркуляторного ареста с антеградной моногемисферальной церебральной перфузией (10–12 мл/кг/мин) с обязательным пережатием устья контралатеральной сонной артерии под контролем неинвазивной церебральной оксиметрии (Casmed, USA). При невозможности антеградной церебральной перфузии вследствие расслоения ветвей дуги аорты либо стента в проксимальных отделах брахиоцефальных артерий хирургический этап на дуге аорты выполняли в условиях глубокой гипотермии (18–20 °С). При отсутствии морфологических изменений полулунных заслонок аортального клапана (АК) и выраженного (более 45 мм) расширения корня аорты проводили клапаносберегающее вмешательство. Фиксировали отслоенные комиссуры отдельными П-образными швами Ethibond 2/0 в синотубулярной зоне (ресуспензия комиссур). Удаляли тромботические массы из «ложного» просвета аорты в зоне ее корня, осушали корень и целостность стенок аорты в расслоенной зоне восстанавливали при помощи биоклея, уделяя внимание зонам устьев коронарных артерий. Затем формировали проксимальный анастомоз сосудистого протеза с восходящей аортой на уровне синотубулярного соединения. При выраженных морфологических изменениях створок АК, а также двустворчатом АК замещали его протезом. При аневризматическом расширении аорты от уровня фиброзного кольца АК выполняли операцию Бенталла – Де Боно в модификации Kouchoukos. У большинства пациентов объем вмешательства на дуге аорты был ограничен ее реконструкцией по типу hemiarch. В случаях аневризмы дуги аорты (диаметр дуги 4,5–5,0 см и более) ее полностью замещали протезом. При аневризматическом расширении нисходящей аорты, требующем коррекции, осуществляли низведение дистального конца протеза в нисходящий отдел грудной аорты (операция «хобот слона»). В госпитальном периоде на 5–8-е сут. после операции выполняли трансторакальную ЭхоКГ, до выписки пациента из стационара — тотальную МСКТ-ангиографию аорты. Контроль в отдаленном периоде заключался в контакте с больным по телефону/электронной почте или его визите в клинику с выполнением трансторакальной ЭхоКГ и/или МСКТ-ан-гиографии аорты. В отдаленном периоде обследовали 53 (63%) пациента.

Статистический анализ

Статистический анализ результатов проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel for

Mac 2011 и IBM SPSS Statistics 21.0. Данные представлены в виде среднего ± стандартного отклонения. Статистическую значимость различий категориальных данных для несвязанных выборок определяли с помощью критерия χ ² ; при ожидаемых значениях частот менее 5 применяли двусторонний точный критерий Фишера. Для оценки достоверности различий между группами количественных данных для несвязанных выборок применяли U-критерий Манна – Уитни, для связанных — критерий Уилкоксона. Для исследования корреляционных связей использовали непараметрический критерий Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Пациентов разделили на три группы: 1 — аневризма восходящего отдела аорты без признаков ее расслоения и с расширением грудной аорты на уровне устья брахиоцефального ствола и/или дуги аорты не менее 4 см (n = 41), 2 — острое расслоение типа А (по Stanford) с вовлечением в патологический процесс дуги аорты (n = 25), 3 — хроническое расслоение типа А (по Stanford) с вовлечением дуги аорты (n = 18). Различия пациентов групп 2 и 3 по дооперационному острому повреждению миокарда на фоне расслоения аорты, острой сердечной недостаточности, расслоения и превентивных вмешательств в бассейне брахиоцефальных артерий обусловлены тем, что производили деление на группы по расслоению аорты. Пациенты группы 2 были моложе остальных. В группах с расслоениями аорты наблюдали больше больных с артериальной гипертензией по сравнению с группой 1. Доля повторных операций была значимо выше в группе 1. В группе 1 отмечали более высокие показатели градиента давления на АК по сравнению с группами 2 и 3. Риск операции по шкале EuroSCORE выше при остром расслоении восходящей аорты. Демографические характеристики групп представлены в табл. 1.

Среди больных с аневризмами аорты преобладали пациенты с двустворчатым АК. Размеры восходящего отдела и дуги аорты между группами существенно не различались. Особенности поражения восходящего отдела и дуги аорты представлены в табл. 2.

Защиту миокарда у большинства больных осуществляли ретроградной прерывистой кровяной изотермической кардиоплегией; в нескольких случаях вследствие невозможности канюляции коронарного синуса, большой ожидаемой длительности аноксии миокарда

Таблица 1 Общая характеристика пациентов
	Группа
	Показатель                                                                                              p        p        p 1, n = 41       2, n = 25       3, n = 18      1–2         2–3         1–3 Возраст, лет (M±SD)                                               57,1±11      51,5±12,9    57,2±8,8    0,399    0,646    0,980 Мужской пол, n (%)                                                   27 (65,9)     21 (84,0)     13 (72,2)    0,730    0,490     0,605 Площадь поверхности тела, м2 (M±SD)                             1,9±0,2      2,0±0,2      2,0±0,2     0,716    0,752    0,394 Индекс массы тела (M±SD)                                         27,8±5,4     26,1±2,7     27,3±4,0    0,345    0,358    0,972 Артериальная гипертензия, n (%)                                      32 (78,0)     21 (84,0)     17 (94,4)    0,300    0,833     0,889 ФК ХСН по NYHA (M±SD)                                      2,1±0,6      2,4±0,6      2,2±0,6    0,044*   0,148    0,555 Острое/подострое РА, n (%)                                       0            25 (100,0)    0          –       –        – Острая сердечная недостаточность, n (%)                           0            3 (12,0)      0          –       –        – Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)                                  4 (9,8)        2 (8,0)        2 (11,1)     0,770    0,889     0,784 Острый инфаркт миокарда при РА, n (%)                          0           6 (24,0)      0          –       –        – Гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, n (%)      10 (24,4)     3 (12,0)      3 (16,7)     0,403    0,686    0,350 Дисциркуляторная энцефалопатия, n (%)                            7 (17,1)      3 (12,0)      0          0,578    –        – ОНМК в анамнезе, n (%)                                              4 (9,8)        3 (12,0)       1 (5,6)      0,578    0,167     0,889 ОНМК при расслоении аорты, n (%)                              0           3 (12,0)      0          –       –        – Расслоение БЦА, n (%)                                                0             5 (20,0)       1 (5,6)      –        0,873     – Сочетанное стентирование БЦА при их расслоении, n (%)           0            3 (12,0)      1 (5,6)      –       0,833    – Пароксизмальная / постоянная форма ФП, n (%)                     10 (24,4)     2 (8,0)       2 (11,1)     0,150    0,107    0,294 Заболевания легких, n (%)                                             5 (12,2)      7 (28,0)       3 (16,7)     0,355    0,350     0,314 Заболевания почек, n (%)                                              7 (17,1)      3 (12,0)       5 (27,8)     0,015*   0,069     0,088 Язвенная болезнь, n (%)                                               8 (19,5)      5 (20,0)      4 (22,2)     0,504    0,446     0,327 Желчнокаменная болезнь, n (%)                                    4 (9,8)       0            3 (16,7)     –       –        0,833 Заболевания щитовидной железы, n (%)                               5 (12,2)      1 (4,0)        2 (11,1)     0,200    0,111     0,065 Нарушение толерантности к глюкозе / сахарный диабет, n (%)        4 (9,8)        2 (8,0)        1 (5,6)      0,02*    0,111     0,222 Подагра, n (%)                                                             2 (4,9)        1 (4,0)        1 (5,6)       0,08      0,056     0,111 Офтальмопатии, n (%)                                             3 (7,3)       0            0          –       –        – Реоперации, n (%)                                                         2 (4,9)        2 (8,0)        1 (5,6)       0,003*   0,111      0,111 Максимальный диаметр восходящего отдела аорты, мм (M±SD)      59,6±7,9     58,4±11,0    62,4±11,1   0,450   0,227    0,414 Конечный диастолический размер ЛЖ, мм (M±SD)                 58,0±9,8     56,9±8,4     57,8±8,5   0,892   0,687    0,685 Конечный диастолический объем ЛЖ, мл (M±SD)                  162,0±71,9   164,4±63,7   162,6±63,5 0,560   0,942    0,847 Фракция выброса ЛЖ по Teichholz, % (M±SD)                     62,1±11,3    60,9±11,4    61,4±10,4  0,952   0,768    0,539 Аортальная недостаточность, степень (M±SD)                      1,6±1,2      1,9±1,2      1,9±1,2     0,260    0,864    0,264 Максимальный градиент давления на аор-                           43,5±40,7    8,1±5,6      12,4±8,9    0,001*   0,119    0,004* тальном клапане, мм рт. ст. (M±SD) Митральная недостаточность >2 ст., n                                5 (12,2)      2 (8,0)        2 (11,1)     0,033*   0,007*    0,065 Исходный уровень гемоглобина, г/л (M±SD)                         138,3±12,2   128,9±17,9   134,7±14,2 0,012*   0,430    0,394 Исходный уровень тромбоцитов, х 10 9 (M±SD)                      208,9±54,0   227,9±70,6   226,2±73,0 0,408    0,653     0,315 Исходный уровень фибриногена, г/л (M±SD)                        4,0±1,2      5,3±2,1       3,9±1,0     0,025*   0,046*   0,817 Исходный уровень креатинина плазмы, ммоль/л (M±SD)              87,6±20,0    103,7±42,9   79,3±16,9   0,241    0,071     0,106 EuroSCORE II, % (M)                                               9,4±6,6      17,7±17,9    5,8±4,6     0,165    0,005*   0,058

Примечание. БЦА — брахиоцефальные артерии; ЛЖ — левый желудочек; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; РА — расслоение аорты; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФК — функциональный класс; * — p<0,05

и неэффективности ретроградной кардиоплегии проводили антеградную селективную кардиоплегию раствором «Кустодиол». При операциях у пациентов без расслоения аорты для подключения АИК использовали правую аксиллярную артерию, что позволяло проводить антеградную церебральную перфузию. У боль- шинства больных с расслоениями аорты канюлировали правую аксиллярную артерию. При невозможности ее использования защищали головной мозг с помощью гипотермии; антеградную церебральную перфузию проводили через дополнительную канюлю у 3 пациентов второй группы. Госпитальная летальность состави-

Таблица 2 Характеристика поражения восходящего отдела и дуги аорты

Группа	Бикуспидальный аортальный клапан, n (%)	Фиброзное кольцо аортального клапана, мм (M±SD)	Синусы Вальсальвы, мм (M±SD)	Синотубулярная зона, мм (M±SD)	Восходящий отдел аорты на уровне бифуркации ствола ЛА, мм (M±SD)	Восходящий отдел аорты на уровне устья БЦС, мм (M±SD)	Средняя треть дуги аорты, мм (M±SD)
1, n = 41	24 (58,5)	26,0±4,4	44,7±6,9	44,5±8,3	58,4±8,1	43,2±5,1
2, n = 25	3 (12,0)	25,1±2,1	48,3±10,2	49,0±10,6	53,5±12,1	41,2±6,0
3, n = 18	1 (5,6)	24,0±2,8	43,5±8,0	47,5±10,5	62,1±10,5	46,3±9,0

Примечание. ЛА — легочная артерия, БЦС — брахиоцефальный ствол

ла 1,2%: вследствие мультиорганной недостаточности погиб 1 пациент, оперированный на фоне острого расслоения восходящего отдела, осложнившегося диссекцией брахиоцефального ствола и острым нарушением мозгового кровообращения. Операции у пациентов с острым расслоением аорты отличались большей длительностью искусственного кровообращения, аноксии миокарда, однако статистически значимо различалась лишь продолжительность операции и циркуляторного ареста между группами 1 и 2. У больных с диссекцией аорты наблюдали увеличение длительности инотропной поддержки, искусственной вентиляции легких, общей продолжительности пребывания в реанимационном отделении, а также повышенную частоту неврологических нарушений по сравнению с пациентами без расслоения аорты. У двух пациенток пожилого возраста обнаружили осложнение канюляции правой аксиллярной артерии — интраоперационное острое расслоение: в одном случае с распространением на нисходящую грудную аорту, в другом — с переходом на правую общую сонную артерию с временной окклюзией), сопровождавшееся выраженным снижением показателей сатурации правого полушария головного мозга. После восстановления сердечной деятельности и прекращения экстракорпорального кровообращения возобновился нормальный кровоток по сонной артерии. Неврологических осложнений у данных больных не наблюдали. Выполненные вмешательства, особенности интра- и ближайшего послеоперационного периодов представлены в табл. 3.

В связи с аневризматическим расширением нисходящего отдела грудной аорты из шести пациентов группы 1, двух группы 2 и одного группы 3 перенесли плановые вмешательства на нисходящей аорте два больных группы 1 — торакотомию, протезирование нисходящего отдела грудной аорты (второй этап операции «хобот слона»), остальные — эндоваскулярную изоляцию аневризм нисходящей аорты при помощи стент-графтов. В отдаленном послеоперационном периоде погибло 2 пациента после надкоронарного протезирования восходящего отдела аорты и протезирования дуги аорты с низведением дистального конца сосудистого протеза в нисходящую аорту (операция «хобот слона»). У одного пациента после второго этапа открытой хирургической реконструкции на аорте развилась мультиорганная недостаточность. В другом случае через 3 года после двухэтапного протезирования восходящего отдела, дуги и нисходящей аорты произошло инфицирование протеза аорты с частичным отрывом площадки с брахиоцефальными артериями и формированием обширной «ложной» аневризмы дуги аорты. Повторная операция на грудной аорте оказалась неэффективной, пациент погиб вследствие неконтролируемого кровотечения на фоне распространенного инфекционного процесса. У остальных прослеженных пациентов отсутствует значимая динамика размеров грудной и брюшной аорты. Уменьшены размеры левого желудочка, отсутствует прогрессирование аортальной регургитации и градиента давления на аортальном клапане. Показатели ЭхоКГ представлены в табл. 4.

При исследовании корреляционных зависимостей не выявлено связей между длительностью пребывания в реанимационном отделении и возрастом, полом пациентов, их росто-весовыми характеристиками, сопутствующей патологией и общей продолжительностью операций. Определена слабая корреляционная связь между продолжительностью пребывания в отделении реанимации и диаметром аорты на уровне синусов Вальсальвы (r = 0,303, p = 0,006, 95% ДИ 1,376–6,063); расслоением восходящего отдела аорты (r = 0,390, p = 0,001, 95% ДИ 1,379–5,957), дуги (r = 0,470, p<0,0001, 95% ДИ 1,242–6,876) и нисходящего отдела грудной аорты (r = 0,477, p<0,0001, 95% ДИ 1,242–6,876); длительностью ЭКК (r = 0,428, p<0,0001, 95% ДИ 1,357–

	Таблица 3 Особенности интраоперационного этапа и госпитального периода
	Группа
	Показатель                                                                                              p        p        p 1, n = 41      2, n = 25       3, n = 18      1–2        2–3         1–3 Надкоронарное протезирование аорты +/- плас-                    9 (22)       9 (36)        9 (50)      0,407    0,572    0,681 тика СТЗ / ресуспензия комиссур, n (%) Надкоронарное протезирование аорты + про-                     17 (41)      7 (28)        5 (28)      0057   0052    0722 тезирование аортального клапана, n (%) Операция Бенталла, n (%)                                             15 (37)       9 (36)         4 (22)       0,082    0,234     0,041 Реконструкция дуги аорты по типу hemiarch, n (%)                  37 (90)      25 (100)      15 (83)     –       –        0,446 Протезирование дуги аорты (full arch), n (%)                          4 (10)        0             3 (17)       –        –         0,554 Пластика митрального клапана, n (%)                                 3 (7)         3 (12)         1 (6)        0,330    0,833     0,833 Коронарное шунтирование, n (%)                                  10 (24)      3 (12)        3 (17)      0,504    0,686    0,558 Посадочный размер протеза аортального клапана, мм (M±SD)        24,0±2,0     23,8±1,6      24,3±2,7    0,830    0,820    0,894 Диаметр протеза восходящей аорты, мм (M±SD)                    28,5±1,8     28,0±1,7      28,0±1,8    0,303    0,822    0,231 Канюляция правой аксиллярной артерии, n (%)                      41 (100)     19 (76)       17 (94)     –       0,778    – Канюляция бедренной артерии, n (%)                              0           4 (16)        1 (6)       –       0,778    – Ретроградная кровяная изотермическая кардиоплегия, n (%)         40 (98)      23 (92)       17 (94)     0,880    0,944    0,944 Антеградная селективная фармако-холодовая кардиоплегия, n (%)   1 (2)        2 (8)         1 (6)       0,080    0,111     0,056 Антеградная церебральная перфузия, n (%)                         41 (100)     22 (88)       17 (94)     –       0,863    – Длительность операции, мин (M±SD)                               305,0±87,7   353,0±87,7    316,1±84,1  0,023*   0,157    0,673 Длительность аноксии миокарда, мин (M±SD)                      110,3±34,5   123,3±37,6    111,0±35,9 0,162    0,338    0,677 Длительность ЭКК, мин (M±SD)                                   155,8±45,0   177,0±53,9    152,6±47,4 0,135    0,161     0,900 Продолжительность ЦА, мин (M±SD)                            23,4±11,9   29,7±10,2    30,2±19,0  0,003*   0,295    0,348 Максимальная гипотермия, °С                                     27,3±2,1     25,1±4,1      24,9±3,8    0,048*   0,983    0,070 Летальность, n (%)                                                    0            1 (4)          0           –        –         – Инотропная поддержка >24 ч, n (%)                                6 (15)       10 (40)       7 (39)      0,159    0,500    0,485 Периоперационный инфаркт миокарда, n (%)                       2 (5)         1 (4)         2 (11)      0,960    0,889    0,889 Внутриаортальная баллонная контрпульсация, n (%)                 1 (2)        0            0          –       –        – Пароксизмы фибрилляции предсердий, n (%)                       3 (7)        4 (16)        1 (6)       0,840    0,784    0,889 Желудочковые НР, n (%)                                          2 (5)         1 (4)         0          0,920    –        – ИВЛ >24 ч, n (%)                                                      2 (5)         7 (28)         3 (16)       0,490    0,245     0,686 Средняя продолжительность ИВЛ, ч (M±SD)                      27,7±57,6   51,2±69,9    28,5±45,8  0,072   0,088    0,741 Рестернотомии / фенестрации перикарда, n (%)                     1 (2)        0            1 (6)       –       –        0,944 ОНМК / энцефалопатия, n (%)                                     4 (10)       5 (20)        2 (11)      0,496    0,595    0,314 ТЭЛА, n (%)                                                          0            1 (4)          1 (6)        –        0,944     – Острая почечная недостаточность, n (%)                           0           2 (8)         0          –       –        – Средняя длительность пребывания в реанима-                     1,7±1,6      3,9±3,5      2,7±2,4     0030*   0243    0013* ции, сут. (M±SD), (минимально – максимально)                       (1–9)         (1–14)        (1–9)          ,         ,          ,
	Примечание. СТЗ — синотубулярная зона; ЭКК — экстракорпоральное кровообращение; ЦА — циркуляторный арест; НР — нарушения ритма; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии. * — p<0,05

6,284) и аноксии миокарда (r = 0,409, p<0,0001, 95% ДИ 1,357–6,284), а также экстренным характером операции на аорте (r = 0,381, p<0,0001, 95% ДИ 1,378–5,955). Кроме того, выявлена связь между потребностью в инотропной поддержке и экстренным видом хирургического вмешательства (r = 0,275, p = 0,011, 95% ДИ 1,463–1,847), а также расслоением восходящего отдела аорты (r = 0,279, p = 0,010, 95% ДИ 1,463–1,847). Установлена связь между наличием и тяжестью невроло- гического дефицита в послеоперационном периоде и выбором в качестве точки канюляции аксиллярной (r = –0,232, p = 0,035, 95% ДИ 1,088–1,341), бедренной артерии (r = 0,214, p = 0,050, 95% ДИ 1,060–1,295) и дуги аорты (r = 0,298, p = 0,006, 95% ДИ 1,078–1,331), а также расслоением аорты, исходно распространяющимся на брахиоцефальные артерии (r = 0,322, p = 0,003, 95% ДИ 1,089–1,345).

Таблица 4 Показатели эхокардиографии в дооперационном, госпитальном и отдаленном периодах

	Группа
Показатель	p  pp
	1, n = 41	2, n = 25	3, n = 18
Диаметр восходящей аорты на уровне синусов Вальсальвы, мм (M±SD)
до операции	44,7±6,9	48,3±10,2	43,5±8,0	0,230	0,167	0,506
в госпитальном периоде	33,0±5,7	36,8±6,1	35,7±6,4	0,352	0,774	0,412
в отдаленном периоде	36,3±4,6	35,5±6,8	33,0±4,7	0,703	0,655	0,296
Конечный диастолический размер ЛЖ, мм (M±SD)
до операции	58,0±9,8	56,9±8,4	57,8±8,5	0,892	0,687	0,685
в госпитальном периоде	49,6±3,0	54,7±4,2	46,7±6,4	0,392	0,036*	0,252
в отдаленном периоде	51,1±5,7	49,8±4,6	49,3±5,6	0,703	0,886	0,624
Конечный диастолический объем ЛЖ, мл (M±SD)
до операции	162,0±71,9	164,4±63,7	162,6±63,5	0,560	0,942	0,847
в госпитальном периоде	116,1±17,6	163,3±34,3	127,5±28,1	0,117	0,002*	0,143
в отдаленном периоде	119,1±34,9	123,5±35,4	119,8±15,5	0,871	0,886	0,956
Фракция выброса ЛЖ по Teichholz, % (M±SD)
до операции	62,1±11,3	60,9±11,4	61,4±10,4	0,952	0,768	0,539
в госпитальном периоде	62,4±12,6	56,1±3,6	69,7±6,6	0,117	0,100	0,383
в отдаленном периоде	62,5±8,7	65,5±12,4	60,7±10,5	0,571	0,857	0,885

Примечание. ЛЖ — левый желудочек. * — p<0,05

Обсуждение

Во-первых, распространенным и характерным для пациентов с двустворчатым аортальным клапаном и ассоциированной аортопатией является расширение восходящего отдела и проксимальной части дуги аорты [13]. Во-вторых, при операции по поводу расслоения аорты ответственным этапом является формирование «открытого» дистального анастомоза с целью адекватной ревизии дуги аорты, контроля состояния «истинного» и «ложного» просветов [14]. В-третьих, существует когорта больных с аневризмами восходящей и нисходящей аорты, у которых оптимальным является протезирование всей грудной аорты (как одномоментно, так и в несколько этапов). В данном случае протезирование дуги аорты позволяет упростить реконструкцию нисходящего отдела грудной аорты. Однако расширение объема хирургического вмешательства на дугу аорты повышает риск периоперационных осложнений: кровотечений, неврологических нарушений, некоронарогенных повреждений миокарда. По данным 2011 г., когда в РФ выполнили 963 операции на восходящей аорте, общая госпитальная летальность составила 11,4%. Летальность значительно варьировала в зависимости от особенностей патологии и вида вмешательства: минимальный показатель (9,8%) зафиксировали при надкоронарном протезировании восходящего отдела аорты, максимальный (16,1%) — при операциях на восходящем отделе и дуге аорты [15]. В 2014 г. отмечен рост общего числа операций на восходящей аорте (1 595 операций, 44 вмешательства при изолированной аневризме дуги аорты). Общая летальность составила 8,6% (при плановых операциях 7,0%, при расслоении аорты 13,6%). Одномоментные вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты выполняли лишь в 3% случаев (49 операций). По зарубежным данным, госпитальная летальность после планового протезирования корня и восходящего отдела аорты составляет 3–6% [16]. По данным Elefteriades J.A. и соавт., операционная летальность при вмешательствах на восходящем отделе и дуге аорты, выполненных наиболее опытными хирургами, составляет 2,5%, риск интраоперационного острого нарушения мозгового кровообращения — 8% [2]. Fukada J. и соавт. приводят следующие показатели госпитальной летальности при операциях на восходящем отделе и дуге аорты: 27% при остром расслоении, 14% при хроническом, 8% при аневризмах проксимальной части дуги аорты [17].

Таким образом, вмешательства при аневризмах восходящего отдела аорты, распространяющихся на дугу аорты, и расслоении грудного отдела аорты 1-го типа (по Дебейки) менее признаны, технически сложнее и сопряжены с повышенным риском периоперационных осложнений и летальности в сравнении с плановыми операциями по поводу изолированных аневризм восходящего отдела аорты. При планировании и выполнении вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты следует решить две основные задачи. Первая — определение необходимости в расширении вмешательства на дугу аорты и вида коррекции. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (ESC), вмешательство на дуге аорты показано при ее изолированной аневризме диаметром не менее 55 мм (класс IIа, уровень доказательности С). Рекомендуют обсуждать целесообразность коррекции расширения дуги аорты при одномоментном вмешательстве на восходящем или нисходящем отделе аорты, без указания на диаметр дуги аорты (класс IIb, уровень доказательности С). При остром расслоении аорты типа А предлагают использовать технику «открытого» дистального анастомоза (hemiarch/full arch) (класс I, уровень доказательности С) [14]. В литературе обсуждают профилактическое протезирование дуги аорты при протезировании восходящего отдела аорты по поводу аневризм и расслоений при синдроме Марфана: риск повторных вмешательств, связанных с патологией нерезецирован-ных участков грудной аорты, не высок [18, 19]. По сравнению с методом реконструкции дуги аорты hemiarch при остром расслоении аорты типа А, метод full arch ассоциирован с ухудшением показателей периоперационных осложнений и летальности, а встречаемость прогрессии расширения грудной аорты и реопераций в отдаленном периоде значимо не отличается [20]. У большинства пациентов, представленных в исследовании, наблюдали умеренное расширение проксимального отдела дуги аорты (диаметр дуги аорты не более 4,0–4,5 см), что позволило ограничить объем операции реконструкцией дуги аорты по типу hemiarch. Лишь при выраженном расширении дуги выполняли ее полное замещение протезом. Наш опыт показывает, что метод hemiarch является эффективным и безопасным при коррекции умеренного расширения дуги аорты одномоментно с протезированием восходящего отдела аорты при ее аневризме и/или расслоении.

Вторая задача — выбор схемы обеспечения экстракорпорального кровообращения и метода защиты головного мозга. В рекомендациях Европейского кардиологического общества указывают на использование аксиллярной артерии в качестве точки выбора для артериальной канюляции при расслоении аорты типа А и операциях на дуге аорты (класс IIа, уровень доказа- тельности С), а также необходимость антеградной церебральной перфузии при подобных вмешательствах (класс IIа, уровень доказательности С) [14]. Можно обсуждать «вставку» из сосудистого протеза, подшиваемую к аксиллярной артерии, но, на наш взгляд, данный прием целесообразен лишь при длительном искусственном кровообращении, тогда как несколько часов возможны при прямой канюляции аксиллярной артерии без ущерба для соответствующей верхней конечности [21]. Безусловно, при распространении расслоения аорты на брахиоцефальный ствол и правую подключичную артерию канюляция аксиллярной артерии невозможна, и хирург вынужден искать альтернативные способы подключения АИК: канюляция бедренных артерий, или брахиоцефального ствола, или передней стенки восходящего отдела аорты, полное пересечение восходящей аорты с последующей канюляцией «истинного» просвета под контролем зрения [22–25]. В литературе можно встретить данные об отсутствии значимых различий частоты осложнений при сравнении аксиллярной и бедренной канюляции [26]. Важным аспектом для подключения АИК при бедренной артерии является профилактика мальперфузии внутренних органов. Неотъемлемым компонентом интраоперационного мониторинга при вмешательствах на дуге аорты должен быть контроль сатурации головного мозга [27]. Предотвращение повреждения головного мозга является важным компонентом хирургического вмешательства по поводу аневризмы дуги аорты и главной целью применяемых методик защиты головного мозга. Периоперационный инсульт ассоциирован с ростом госпитальной летальности, а стойкий неврологический дефицит ухудшает отдаленную выживаемость и качество жизни пациентов [28]. Yamashiro S. и соавт. демонстрируют на 17 пациентах, перенесших протезирование дуги аорты по методике full arch с 2001 по 2008 г., отсутствие стойкого неврологического дефицита после операций. В описанной группе погиб 1 пациент (общая летальность составила 5,9%); длительность искусственной вентиляции легких 4,6±3,1 сут. [29]. Immer F.F. и соавт. на большой когорте больных (n = 567) проанализировали влияние непрерывной антеградной церебральной перфузии через правую подключичную артерию на неврологические осложнения вмешательств в связи с расслоениями аорты типа А и аневризмами восходящего отдела аорты. Пациентов разделили на 3 группы по способу защиты головного мозга: первая (n = 387, 68,3%) — гипотермический цир- куляторный арест, вторая (n = 91, 16%) — селективная антеградная церебральная перфузия, третья (n = 89, 15,7%) — непрерывная антеградная церебральная перфузия через правую подключичную артерию. Выявили негативные результаты частоты интраоперационных острых нарушений мозгового кровообращения во второй группе — 9,8%, тогда как в первой и третьей группах этот показатель составил 6,5 и 1,1% соответственно [30]. Объяснением высокой частоты неврологических осложнений у пациентов второй группы, где применяли аналогичную селективную антеградную церебральную перфузию, может быть воздушная и материальная эмболизация, риск которой ниже при перфузии через правую подключичную артерию. Многие исследователи подтверждают эффективность канюляции правой аксиллярной артерии и антеградной церебральной перфузии при вмешательствах на дуге аорты [31–33]. По данным Hiraoka A. и соавт., возраст больных, которым выполняют реконструктивные вмешательства на дуге аорты, не ассоциирован со значимыми послеоперационными осложнениями [34]. Большую роль играет не возраст пациентов, а характер основного заболевания и сопутствующая патология. У пациентов с острым расслоением аорты типа А факторами риска неблагоприятного ближайшего послеоперационного течения являются почечная и мезентериальная ишемия, а также коронарное шунтирование [10]. Атеросклеротическое поражение, длительность ишемии, общая продолжительность оперативного вмешательства влияют на риск неврологического дефицита в послеоперационном периоде [35]. При операциях с применением циркуляторного ареста возможно ишемическое повреждение внутренних органов. Главным методом защиты висцеральных органов на период остановки кровообращения является гипотермия. При сравнении операций по поводу острого расслоения аорты типа А в условиях глубокой (20–27 °С) и умеренной (28–31 °С) гипотермии показано, что циркуляторный арест при температуре тела больного более 28 °С обеспечивает приемлемую защиту головного мозга и внутренних органов [36]. При исходной патологии почек и/или ветвей дуги аорты рекомендуемая длительность ишемии внутренних органов при целевой гипотермии 24–26 °С — 30–45 мин [30]. Наш опыт показывает, что использование в качестве точки канюляции правой аксиллярной артерии является безопасным, хирургический доступ к артерии и постановка канюли занимают небольшое время. Метод позволяет эффективно осуществлять как органную, так и антеградную церебральную перфузию во время циркуляторного ареста, и ассоциирован со снижением риска периоперационных неблагоприятных неврологических событий. Одномоментное пережатие устья контралатеральной сонной артерии при циркуляторном аресте и антеградная церебральная перфузия обеспечивают равную сатурацию обоих полушарий головного мозга. Осложнения (острое расслоение аксиллярной артерии от точки канюляции с переходом на грудную аорту и в одном случае временная окклюзия правой общей сонной артерии), вероятно, связаны как с исходно скомпрометированной артериальной стенкой, так и позицией канюли в артерии. Располагающими к расслоению аксиллярной артерии факторами могут быть исходно скомпрометированная стенка артерии, пожилой и старческий возраст пациентов, относительно малый диаметр артерии, травма-тизация артерии при ее выделении, заведении и фиксации канюли, резкие колебания потока перфузии, приводящие к повреждению интимы и расслоению артериальной стенки. При использовании в качестве точки артериальной канюляции бедренной артерии либо восходящей аорты риск неврологических осложнений возрастает. Ассоциированными проблемами хирургии восходящего отдела и дуги аорты являются геморрагические осложнения в первую очередь у пациентов с острым расслоением. Рутинное применение биоклея для обработки анастомозов, обеспечение и поддержание нормальных уровней факторов свертываемости крови, гемоглобина, строгий контроль за состоянием свертывающей системы позволили свести геморрагические осложнения к минимуму. При ведении пациентов в госпитальном и отдаленном послеоперационном периодах, планировании второго этапа вмешательства при выборе метода «хобот слона» необходим регулярный контроль нерезецированных отделов аорты, особенно при исходном расслоении аорты, методом МСКТ-ангиог-рафии либо магнитно-резонансной томографии аорты.

Выводы

• 1.    Коррекция расширения дуги аорты по типу hemiarch при вмешательстве на восходящем отделе аорты — эффективный и безопасный метод лечения аневризм и расслоений восходящего отдела аорты, распространяющихся на дугу аорты.

• 2.    Унилатеральная антеградная церебральная перфузия с одномоментным пережатием контралатеральной общей сонной артерии эффективно защищает головной мозг в условиях умеренной гипотермии и циркуляторного ареста не менее 30–40 мин.

• 3.    Прогностически неблагоприятными факторами являются экстренный характер операции, расслоение восходящего отдела аорты, дуги и нисходящего отдела грудной аорты, длительное искусственное кровообращение и аноксия миокарда, а также неиспользование аксиллярной артерии в качестве точки артериальной канюляции.

Финансирование

Работа выполнена в рамках государственного задания на 2015–2017 гг., платформа «Сердечно-сосудистые заболевания», тема № 4 «Изучение геномных и клеточных механизмов формирования патологии аорты и аортального клапана и разработка новых методов ее комплексного лечения, включая гибридные технологии».