Рентгенэндоваскулярное лечение больных со стенотически-окклюзионным поражением аорто-подвздошного сегмента

Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) – одно из основных распространенных проявлений атеросклеротической болезни у пациентов особенно пожилого возраста, им страдают практически 20 % мужчин и женщин в возрасте старше 55 лет [1]. Стенотически-окклюзионное поражение аорто-подвздошного сегмента может наблюдаться более чем у 30 % таких больных [2].

В некоторых случаях это заболевание клинически проявляется описанной Леришем и Морелем триадой симптомов: перемежающейся хромотой, эректильной дисфункцией и отсутствием пульса на бедренной артерии. Отмечается вариабельность клинических проявлений: от бессимптомного течения до тяжелой ишемии нижних конечностей [3].

В настоящее время лечение таких пациентов может происходить хирургическими методами (эндартерэктомией, аорто-подвздошным или аортофеморальным шунтированием). Отдаленные послеоперационные исследования демонстрируют удовлетворительные результаты, однако эти операции связаны с высоким риском осложнений и летальности [4].

Для более молодых, без значимой сопутствующей патологией больных и больных с протяженными поражениями артерий открытая хирургия все еще может считаться предпочтительным вариантом. Однако с появлением эндоваскулярных методов лечение пациентов с ХИНК и поражением аорто-подвздошного сегмента (ангиопластики, стентирования или эндопротезирования) открытые операции отошли на второй план во многих клинических случаях [5].

Стенотически-окклюзионное поражение аорто-подвздошного сегмента: эпидемиология, классификация и клинические проявления.

По различным наблюдениям, пациенты с изолированным локальным поражением, у которых выявлена наследственная предрасположенность, длительное курение, гиперлипидемия и прочие факторы, чаще молодого возраста [6]. Больные с многоуровневыми диффузными атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки, как правило, старше 55 лет, мужского пола и имеют сопутствующий сахарный диабет. По разным оценкам, распространенность стенотически-окклюзи-онного поражения аорто-подвздошного сегмента колеблется от 15 % до 25 % у пациентов старше 70 лет, но в эту группу не входят бессимптомные больные, которых сложно отследить [7].

Анатомическая классификация стенотически-окклюзион-ного поражения аорто-подвздошного сегмента основана на ее протяженности: тип 1 ограничен инфраренальной брюшной аортой и проксимальными сегментами общих подвздошных артерий, тип 2 включает наружные подвздошные артерии, а тип 3 распространяется на бедренно-подколенный сегмент [8]. В настоящее время в клинической практике активно применяется классификация TASC-II, которая включает локализацию, протяженность, выраженность заболевания, а также предпочтительную тактику лечения.

Клинически у пациентов наблюдается перемежающаяся хромота, эректильная дисфункция у мужчин. Это прогрессирующее заболевание, однако благодаря наличию коллатеральной артериальной сети нижней конечности не всегда отмечается резкое ухудшение состояния вплоть до ишемической боли в покое и некротических изменений тканей, в некоторых случаях заболевание протекает бессимптомно [9]. При физикальном осмотре у больных обычно отмечается снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии, хотя нижняя конечность может казаться хорошо кровоснабжаемой, а иногда может даже ощущаться пульс на стопе. Односторонние признаки и симптомы указывают на поражение подвздошной артерии, а двусторонние предполагают вовлечение дистального отдела аорты и/или ее бифуркации [5].

Лечение пациентов с ХИНК и стенотически-окклюзи-онным поражением аорто-подвздошного сегмента.

Консервативная тактика ведения таких пациентов направлена на снижение факторов риска атеросклероза, замедление прогрессирования заболевания и облегчение симптомов. Оптимальная медикаментозная терапия применяется независимо от того планируется ли вмешательство, рекомендовано при любой стадии ХИНК [10].

Прекращение курения имеет первостепенное значение. В исследованиях было продемонстрировано, что отказ от курения улучшает переносимость физической нагрузки у пациентов с ХИНК [11]. Применение статинов снижает частоту серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а также замедляет прогрессирование заболевания. В некоторых исследо- ваниях было показано, что аспирин снижает частоту серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в этой группе больных [12]. В исследовании «COMPASS» отмечена эффективность и безопасность применения низких доз ривароксабана в комбинации с аспирином [13]. А по данным исследования «CAPRIE», использование клопидогреля привело к снижению на 8,7% риска смерти, инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения по сравнению с использованием аспирина [14]. Оптимальная медикаментозная терапия также связана со снижением частоты ампутаций у пациентов с ХИНК, которым проведено хирургическое вмешательство [15].

По данным классификации TASC II, поражение аорто-подвздошного сегмента классифицировано на типы A–D на основе степени стеноза, наличия и протяженности окклюзионных поражений. Традиционно при поражениях TASC A эндоваскулярные вмешательства являлись операцией выбора, при TASC B и C говорилось о потенциально возможной эндоваскулярной реваскуляризации, но реконструктивная операция оказывалась предпочтительнее (особенно при TASC C), при TASC D открытое хирургическое вмешательство рекомендовалось операцией выбора [16]. Однако эти устоявшиеся взгляды на лечение больных с ХИНК были пересмотрены в клинической практике. Описаны эндоваскулярные методы лечения пациентов с поражениями типа C и D с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. В мета-анализе 66 исследований (9319 пациентов), сравнивавших эндоваскулярное и открытое хирургическое лечение больных с поражением аорто-подвздошной области TASC C и D, летальность в течение месячного наблюдения была ниже у пациентов после эндоваскулярного лечения, чем после открытой операции (0,79 % против 3%; р<0,01) [17]. В другом исследовании, включавшем 74 пациентов, перенесших бифуркационное стентирование по сравнению с открытым аорто-бифеморальным шунтированием, не обнаружено различий в первичной проходимости через 5 лет наблюдения (84,1 % против 88,3 %; р=0,454) [18]. При поражениях TASC C и D в мета-анализе 16 исследований сообщалось о высоком техническом успехе эндоваскулярного лечения в 92 % и хорошей проходимости в 88,7 % в течение 12 месяцев [19].

Выбор метода реваскуляризации в зависимости от операционного риска для пациентов с сопутствующими заболеваниями и целей самой операции является сложным вопросом особенно в наше время. Известно, что ведущей причиной периоперационных осложнений является инфаркт миокарда, частота которого у пациентов, перенесших открытую операцию, значительно выше [20]. Хроническая обструктивная болезнь легких и терминальная стадия почечной недостаточности также связаны с плохой отдаленной выживаемостью. У таких пациентов предпочтение отдается миниинвазивным подходам [21].

Значительные достижения в области эндоваскулярных технологий в настоящее время расширили их роль в лечении больных благодаря высокой эффективности и безопасности. Однако проблемы, связанные с осложнениями в месте доступа, повреждением сосуда и дистальной эмболией все еще актуаль- ны. Развитие эндоваскулярных методов началось с применения баллонной ангиопластики, которая при стенотическом поражении подвздошных артерий считается успешной, если по данным ангиографии остаточный стеноз составляет менее 30 % и отсутствует ограничивающая кровоток диссекция интимы сосуда [22]. Позже стали использовать внутрисосудистые стенты, которые обеспечили более надежную механическую поддержку для сохранения внутреннего просвета сосуда [23].

В рандомизированных контролируемых исследованиях продемонстрирована высокая эффективность и многообещающие долгосрочные клинические результаты при использовании стентов с лекарственным покрытием при локальных атеросклеротических поражениях [24]. Однако риск развития рестеноза в стенте оставался высок. Имплантация стентов значимо повлияла на результаты лечения: успешность реваскуляризации в раннем послеоперационном периоде увеличивалась более чем до 98,7 % [25]. Долгосрочная проходимость зависит от нескольких факторов, таких как первоначальное увеличение диаметра просвета, ремоделирование артерий и гиперплазия интимы.

В мета-анализе, в котором результаты аорто-подвздошной баллонной ангиопластики сравнивались с результатами установки стента, было продемонстрировано, что показатель первичной проходимости за 4 года, без учета технических неудач, составил 68 % при ангиопластике и 77 % при стентировании [26].

Появление стент-графтов открыло новые возможности эндоваскулярной хирургии атеросклеротического поражения подвздошных артерий. Если раньше их имплантация рассматривалась только при аневризмах или перфорациях после баллонной ангиопластики и стентирования, сейчас предложены новые подходы к применению эндопротезов сразу после реканализации и баллонной ангиопластики стенотически-ок-клюзивного поражения аорто-подвздошного сегмента с целью снижения рисков осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационных периодах [25].

За последнее время эндоваскулярная хирургия достигла хороших результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Успешность лечения больных с поражением подвздошного сегмента артерий превышает 90 % при лечении стенозов и более 80 % при лечении окклюзий [27]. Неудовлетворительные результаты реваскуляризации могут зависеть от невозможности реканализации, остаточного гемодинамически значимого стеноза, диссекции артерии, ограничивающей кровоток, поэтому появляются новые методики, совершенствуются технологии – это дает возможность расширения показаний для внутрисосудистых вмешательств у пациентов, которым ранее были доступны лишь реконструктивные операции.

Использование стент-графтов, которые состоят из металлического стента с биологически совместимым полимерным покрытием, позволило значимо ограничить неоинтимальное врастание по всей длине имплантируемого устройства и тем самым улучшить проходимость сосуда. Теоретические преимущества стент-графтов многообразны: они могут предотвращать диссекцию артерии и ее перфорацию, а также ограничивать ремоделирование сосуда, инфильтрацию тканей и гиперплазию интимы [28].

Однако, по данным ранних исследований, отмечались проблемы, связанные с использованием эндолюминальных стент-графтов, такие как ранняя тромбогенность, отсроченная окклюзия, вызванная гиперплазией интимы на проксимальном или дистальном конце стент-графта из-за жесткости стент-графта или из-за врастания неоинтимы через ткань при большом размере пор [29].

По данным нашего исследования, проведенного в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения, и хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции (РХМДиЛ и ХЛСНРСиЭ) на базе ФГБУ «Клиническая больница № 1» (Волынская) Управления делами Президента РФ (г. Москва), в которое вошли 128 больных с ХИНК (I группа (n=69) – имплантация стента, II – группа (n=59) – эндопротезирование), отмечено, что эндопротезирование при стенотически-оклюзионном поражении аорто-подвздошного сегмента артерий является наиболее безопасной и эффективной методикой реваскуляризации. Не было выявлено ни одного случая интраоперационного геморрагического осложнения или раннего тромбоза стент-графта. Напротив, частота серьезных осложнений после стентирования подвздошной артерии (перфорация артерии с формированием забрюшинной гематомы) составляла 7 % (χ2=4,14; df=1; р=0,041), причем в 3 % (χ2=1,69; df=1; р=0,193) наблюдений отмечен летальный исход. С 2021 года в нашей клинике отмечается значительное увеличение количества имплантаций стент-графтов в область аорто-подвздошного сегмента (рис. 1).

Рис. 1. График изменения количества операций в отделении РХМДиЛ, и ХЛСНРСиЭ ФГБУ «Клиническая больница № 1» (Волынская) Управления делами Президента РФ

Fig. 1. Schedule of changes in the number of operations in the department of X-ray surgical methods of diagnosis and treatment, and surgical treatment of complex cardiac arrhythmias and electrocardiostimulation on the basis of the Federal State Budgetary Institution «Clinical Hospital № 1» (Volynskaya) of the Office of the President of the Russian Federation

По данным крупнейшего многоцентрового исследования Maldonado T.S. с коллегами, включавшего данные 91 (56 мужчин [62 %]) пациентов с ХИНК и стенотически-окклюзионным поражением аорто-подвздошного сегмента, технический успех эндопротезирования составил 100 %; месячная летальность – 1 % (1/91). Через 1 год у 73% пациентов наблюдалось значимое улучшение клинического состояния. Девяти пациентам (10 %) потребовались повторные вмешательства. Во все исследуемые периоды показатели первичной проходимости составляли более 90 %, а показатели вторичной проходимости 100 % [30].

Заключение

Лечение больных с ХИНК и стенотически-окклюзионным поражением аорто-подвздошного сегмента может быть выполнено с помощью различных методов, включая консервативные, открытую реконструкцию и малоинвазивные технологии. По мере накопления опыта и развития медицины эндоваскулярная реваскуляризация продемонстрировала эффективность и безопасность у большинства пациентов, даже в случаях более сложных и протяженных поражениях сосудистого русла. Учитывая тенденцию к увеличению количества пациентов пожилого возраста с сопутствующей патологией, встречаемости тяжелого атеросклеротического заболевания, в настоящее время использование эндопротезирования может быть предпочтительной стратегией, особенно при сильно кальцинированных поражениях, когда существует повышенный риск разрыва сосуда. Это наиболее безопасный и эффективный метод реваскуляризации. По данным многих исследований, благодаря имплантации стент-графтов уже удалось кардинально снизить число осложнений и значимо увеличить возможность сохранения жизнеспособности конечностей у большого количества больных.