Рентгенодиагностика повреждений таранной кости

Согласно данным, опубликованным в американской статистике катастроф, в последние годы отмечается интенсивный рост тяжелых травм стопы, требующий повышенного внимания и специализированной медицинской помощи [1–3]. Объясняется данный факт совершенствованием средств защиты пострадавших в авариях, техногенных катастрофах и несчастных случаях (подушки безопасности автомобилей, специализированные формы одежды, страховочные приспособления), направленных в основном на сохранение жизненно важных органов и систем, головы, туловища. В связи с чем отмечается рост выживаемости в катастрофах, а вектор травмирующей силы перемещается на дистальные, менее защищенные отделы человеческого тела. Так, например, из пострадавших в результате автомобильных аварий у 37,7% наблюдалась травма в области голеностопного сустава и стопы [4]. Повреждения стопы часто являются причиной нетрудоспособности и болевого синдрома у пациентов с множественной и сочетанной травмой. Согласно опубликованным данным, переломы таранной кости сочетаются с переломами лодыжек в 15–26% [5], и более чем в 60% случаев [6, 7] – в сочетании с переломами костей другой локализации.

Одним из механизмов травмы, приводящей к переломам шейки и тела таранной кости, является тыльное форсированное сгибание стопы, когда таранная кость «раздавливается» о плато большеберцовой кости. Как правило, такие переломы возникают при воздействии высокоэнергетических травмирующих сил. При прямом воздействии травмирующего фактора, как правило, возникают переломы головки, тела таранной кости, ее отростков.

Клиническая картина перелома характеризуется следующими признаками: отеком тыла стопы, выраженным ограничением подвижности голеностопного сустава, болью при попытке выполнения активных и пассивных движений, осевой нагрузки. При переломах шейки таранной кости III и IV типов по Hawkins, переломовывихах тела отмечается характерная деформация стопы – смещение ее кпереди и кнаружи. Пальпаторно можно определить наличие смещенного тела таранной кости за внутренней лодыжкой. Характерным признаком перелома является вынужденное сгибание I пальца стопы и усиление боли в области голеностопного сустава при попытке форсированного разгибания этого пальца. Этот симптом был обусловлен натяжением сухожилия длинного сгибателя I пальца, проходящего меж бугорков заднего отростка таранной кости. Все эти признаки заставляют заподозрить перелом таранной кости. Поставить диагноз, особенно при переломах со смещением, можно на основании рентгенографического исследования [8, 9].

Переломы таранной кости могут быть выявлены при стандартном рентгенологическом исследовании голеностопного сустава в прямой и боковой проекции. Однако следует проявлять настороженность при подозрении на перелом шейки таранной кости без смещения, так как при стандартной рентгенологической укладке голеностопного сустава в боковой проекции направление рентгеновского луча проходящего через таранную кость принимает косое направление, что значительно затрудняет рентгенодиагностику. Как правило, рентгенологическая картина при переломах таранной кости с вывихом тела (3, 4 тип по Hawkins), ясна и не вызывает затруднений в установке диагноза. Совсем другую картину можно наблюдать при диагностике переломов шейки таранной кости I и II типов Hawkins, переломов тела, и остеохондральных переломах таранной кости.

Ошибки диагностики при выявлении переломов таранной кости таких типов составляют более 20% случаев. Что в дальнейшем приводит к значительному увеличению роста ошибок тактического характера и высокой частоте развития неудовлетворительных результатов лечения.

Канале и Келли (Canale and Kelly) в 1978 году опубликовали результаты исследования, в котором провели анализ 70 больных с переломами шейки таранной кости. В своем исследовании, они обратили внимание на трудность диагностики переломов шейки таранной кости и предложили проекцию, для лучшей визуализации (кособоковая, 3/4 или проекции со скошенным углом). Для этого стопа приводится в положение подошвенного сгибания и пронации 15 градусов, при этом пяточная кость смещается медиально, что позволяет получить точную боковую проекцию таранной кости без дополнительных теней. Рентгеновская трубка при этом приводится в положение 75 градусов от горизонтального уровня к центру голеностопного сустава (рис. 1).

На полученных рентгенограммах наиболее четко прослеживается шейка таранной кости. Применение данной проекции при подозрении на перелом шейки таранной кости, его клинических проявлениях и неудовлетворительном результате стандартного рентгенологического исследования в 2-х проекциях позволяет наиболее четко установить диагноз, а значит и выбрать правильный метод лечения. Пример нормограммы и перелома шейки таранной кости I типа приведен на рисунке 2.

Однако и при выполнении специализированных рентгенологических укладок чтение рентгенограмм и визуализация переломов без смещения остается затрудненным. Успехи, достигнутые в лечении переломов костей заднего отдела стопы в последние 10–15 лет, напрямую связаны с широким внедрением методов компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса [10–13]. Применение этих методик

A                                B

С

D

Рис. 2. Фоторентгенограмма стопы в проекции Канале и схема: А, В – нормограмма, C, D, – перелом шейки таранной кости, место перелома указано стрелками позволило изучить морфологию перелома, особенности смещения отломков и повреждения мягкотканных структур. Метод КТ обладает высокой диагностической ценностью – так, при дислокациях в подтаранном суставе КТ в 100% случаев выявляет недиагностированные при помощи иных методов обследования сопутствующие повреждения, что в 44% случаев приводит к изменению тактики лечения [14].

В проведенном на нашей кафедре исследовании, на основе анализа диагностики и лечения больных с переломами и переломовывихами таранной кости разработан алгоритм диагностики повреждений таранной кости, включающий в себя обязательное выполнение рентгенологического исследования заднего отдела стопы прямой, боковой и кособоковой (Канале) проекциях, при необходимости дополненный проекцией Бродена. С целью наилучшей визуализации повреждений и предоперационного планирования всем пациентам с повреждениями таранной кости рекомендовано КТ-исследование заднего отдела стопы и голеностопного сустава; а при сохраняющемся болевом синдроме и отрицательном результате рентгенологических методов исследования показано выполнение магнитно-резонансной томографии как метода выявления остеохондральных и смежных мягкотканых повреждений.

Соблюдение данного алгоритма обследования у пациентов группы исследования позволило добиться достоверного снижения количества ошибок диагностики и лечения с

• 9,4% до 1,0%, и снижения процента неудовлетворительных результатов лечения с 20,51% до 3,51%.