Реперфузионный синдром: понятие, определение, классификация

Реперфузионный синдром (РС) - состояние, хорошо известное в таких областях медицины, как хирургия сердца и сосудов, трансплантация органов, реплантация конечностей, и вызывающее интерес не только хирургов, но и специалистов других областей медицины [9, 12, 45, 46, 51,52, 55, 57, 58].

Сообщения о РС долгое время носили описательный характер. Вероятно, первой идентификацией осложнения, связанного с мышечной ишемией, было описание ишемической контрактуры вследствие перелома R. Von Volkmann (1881) (цит. по [44]).

Интересно, что в 1885 г. при попытке проведения одной из первых эмболэктомий из бедренной артерии русским хирургом Ф. Сабанеевым предполагалось в дополнение к эмболэктомии (для предупреждения поступления в организм токсичных продуктов из ишемизированных тканей) проводить промывание сосудистого русла ишемизированной конечности физиологическим раствором через бедренную вену [7]. Так, при полном отсутствии опыта реконструктивных сосудистых операций уже была высказана мысль о возможности профилактики осложнения, которое в современной сосудистой хирургии носит название - «реперфузионный синдром» [2, 11,42, 44, 57]. Системным эффектам восстановления циркуляции в ишемизированной ткани как осложнениям, связанным с реперфузией, посвящена работа W.B.Cannon (1923) о связи шока и токсических факторов.

Термин «реперфузия» появился в работе R. Tennant и C. Wiggers (1935), когда они связали возникновение нарушений сердечного ритма при экспериментальном инфаркте миокарда с восстановлением кровотока в окклюзированных коронарных артериях.

В 1937 г. E. Husveldt и T Bjering описали поражение почек вследствие травматического шока после автоаварий. Однако они составляли отдельные случаи. Bywaters привлек мировое внимание к проблеме реперфузии, когда опубликовал большой клинический опыт относительно почечной недостаточности после синдрома сдавления конечностей во время бомбардировок Лондона во Второй мировой войне. Он писал, что коричневый пигмент, который появлялся в моче пациентов, впоследствии умерших от почечной недостаточности, был миоглобин (цит. по [44]). J. Stewart et al. (1965) описали случай остановки сердца вследствие развития декомпенсированного метаболического ацидоза у больного после эмболэктомии из подвздошной артерии. Также авторы отмечали возможность развития у этих больных, особенно в случаях резкой ишемии конечности, гиперкалиемии, что способствовало нарушению сердечной деятельности (цит. по [35]).

В 1970 г. H. Haimovichi опубликовал 4 наблюдения миоглобинурии и острой почечной недостаточности (ОПН) у больных с острой артериальной непроходимостью. У всех больных до операции наблюдалась выраженная ишемия конечности с мышечной контрактурой. После операции у больных развились метаболический ацидоз, гиперкалиемия, миоглобинурия, ОПН, азотемия. Было описано два летальных исхода. На вскрытии у них был обнаружен тубулярный некроз почек. H. Haimovichi полагал, что развитие тубулярного некроза (миоглобинури-ческого нефроза), связано с осаждением в почечных канальцах миоглобина, «вышедшего» из ишемизированных мышц [50].

В России в 1954 г. В.Л. Хенкин писал, что в ишемизированных тканях образуются токсические вещества, которые при восстановлении кровообращения попадают в общий артериальный кровоток и вызывают вторичный токсический шок (цит. по [35]). В.А. Корнилов (1969) приводит наблюдение восстановления кровообращения в подколенной артерии при выраженной мышечной контрактуре. Больной умер на 24-е сутки. На вскрытии обнаружено: в почках - дистрофические изменения, в легких - двусторонняя сливная многоочаговая пневмония.

При гистохимическом исследовании в легких -большое количество миоглобина. Автор связывает развитие тяжелой пневмонии, приведшей к летальному исходу, с проникновением в ткань легкого большого количества продуктов распада мышц (цит. по [35]).

Осложнения, аналогичные описанным выше, привлекли внимание трансплантологов, поскольку наблюдались у пациентов после реплантации крупных сегментов конечностей. Это послужило причиной активного изучения этой проблемы в эксперименте. Многие исследователи отметили, что частота гибели оперированных животных увеличивалась соответственно удлинению срока аноксии реплантируемой конечности. Но объясняли они это по-разному: отравлением организма недоокисленными продуктами метаболизма, миоглобином, калием, фосфором, гистаминоподобными веществами, нарушением КОС, плазмопотерей, сочетанным действием этих факторов [9, 12, 39, 50].

• В.В. Кованов и В.А. Буков (1975) на основании изучения состояния реплантированных конечностей с разными сроками аноксии, впервые высказали мысль о том, что в тканях довольно длительное время после возобновления кровообращения продолжают сохраняться условия образования токсичных продуктов [19].

В 1989 г. вышла основополагающая монография М.В. Биленко «Ишемические и реперфузионные повреждения органов», в которой подробно раскрывались клинические, патофизиологические, биохимические аспекты ишемии и реперфузии [2]. На рубеже тысячелетий интерес к проблеме настолько вырос, что в своей работе T.F. Lindsay (1999) назвал повреждение, возникающее при ишемии и реперфузии, «двойным хитом» [53].

В то же время в литературе нет единодушия в трактовке этого патологического состояния. В разных источниках эта патология обозначена как «ишемический синдром», «постишемический синдром», «постишемический эндотоксикоз», «синдром реваскуляризации», «синдром включения», «синдром острой ишемии и реперфузии конечностей (ОИРК)» [3, 16-18, 34, 38, 56]. Состояния, возникающие вследствие сдавления или размозжения тканей, закрепились в литературе, как «анурия травматическая», «синдром длительного раздавливания»,«синдром позиционного сдавления», «токсикозтравматический», «синдром Байутерса», «краш-синдром», «синдром миоренальный», «почечная недостаточность, сопровождающая размозжение» [1,10,15, 22, 26, 28, 31, 33, 40, 41].

Осложнения, возникающие при проведении хирургических вмешательств на коронарных сосудах при тяжелой ишемической болезни сердца (ИБС), также связывают с реперфузионными повреждениями [25, 43, 47, 48]. Известно, что в начальный период восстановления коронарного кровотока, после длительного существования тяжелой ишемии миокарда, могут возникать повреждения коронарных сосудов, серьезные аритмии, новые очаги некроза сердечной мышцы, состояние «оглушенности миокарда» и «синдром постишемической сократительной дисфункции» с низким сердечным выбросом. Период послеоперационного снижения сократительной способности миокарда сохраняется у многих больных в течение нескольких часов и даже дней после восстановления коронарного кровотока [4, 32, 43, 47-49].

Отмечено, что выраженные системные нарушения, сопровождающие большие реконструктивные операции в кардиохирургии, тесно коррелируют с интра- и послеоперационной сосудистой недостаточностью. Что в зарубежной литературе было определено, как «постперфузионный вазоплегический синдром» (post-cardiopulmonary bypass vasoplegic syndrome) [49, 54]. В отечественной литературе данное осложнение получило название «постперфузионная сосудистая недостаточность» [20].

Стремление обозначить синдром на основе какого-либо отдельного, хотя и важного патогенетического компонента из области морфо-функциональных и биохимических преобразований («анурия травматическая», «токсикоз травматический», «постишемический эндотоксикоз», «синдром включения»), также не принесло удовлетворения [13]. Ни одно из подобных обозначений не способно определить ключевое звено патогенеза, воздействие на которое возможно радикально изменить клиническую ситуацию. Так как патогенетической основой данной патологии являются ишемические и реперфузионные повреждения, трактовка понятий должна быть единой, хотя этиологический фактор может быть любым.

Большинство авторов, изучающих эту тему, считает целесообразным использовать термин «реперфузионный синдром» [5, 6, 8, 23, 29, 30, 36, 37]. По их мнению, именно это понятие наиболее полно отражает суть происходящего процесса. Ранее применявшиеся термины дезориентируют врача, искусственно вырывая из общей цепи патогенеза данного критического состояния лишь его отдельный этап. Отсюда и неправильные тактические и лечебные установки.

Хотелось бы заметить, что покушаться на терминологическое обозначение, ставшее широко распространенным, бессмысленно и даже вредно. Это может спровоцировать путаницу понятий. Речь идет лишь о смысловом наполнении данного понятия, уточнение которого способно оказать благотворное влияние на понимание существа сложных патологических процессов и на разработку истинно патогенетических подходов к их лечению.

Существующие в настоящее время определения РС также суживают рамки этого понятия. А.В. Гавриленко и соавт. (2002) рассматривают реперфузионный синдром лишь как возрастание тяжести ишемии после восстановления кровотока. В.С. Савельев и соавт. (1990) указывают, что «постишемический синдром» -это состояние аутоинтоксикации, развивающееся вслед за восстановлением кровообращения в ишемизированной конечности, Н.К. Хитров и соавт. (1999) определяют как возрастание тяжести ишемии после ее врачебной коррекции, А.Л. Костюченко и соавт. (2000) трактуют реперфузионный синдром, просто как послеоперационное осложнение, определение Е.А. Ку-каевой и соавт. (2003) совсем не отражает сути понятия: «Ухудшение микроциркуляции и метаболизма конечностей называют реперфузионным синдромом» [5, 21,24, 34, 42]. Определение М.Р. Кузнецова и соавт. (2006) заключается в том, что реперфузионный синдром - это мультифакторный процесс повреждения и дисфункции первично ишемизированного органа или тканей в результате восстановления артериального кровотока, проявляющийся нарушением целостности клеточных мембран, активацией процессов апоптоза и некроза клеток, возникающих за счет нарушения энергетического и ионного обмена с увеличением продукции токсичных форм кислорода [23].

Приведенные определения такого сложного патологического процесса, на наш взгляд, несут фрагментарную информацию, не позволяющую в полной мере осветить глубину проблемы и ориентировать клинициста на правильный путь поиска решения определенных задач.

В изучении сложных патологических процессов оправдан синдромный подход [14]. Он позволяет не только увидеть ключевое звено патологического цикла, но и должным образом воздействовать на него, не нарушая, а напротив восстанавливая и укрепляя согласованную полифункциональную жизнедеятельность орга низма с его молекулярными, клеточными, органными и коммуникационными функциональными механизмами.

Ни методологические, ни организационные, ни лечебно-тактические вопросы решения любой медицинской проблемы невозможны без правильно составленной классификации конкретного патологического состояния или заболевания [27].

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), обсуждаемую патологию учитывает и кодирует только под номером Т 79.5, как «травматическая анурия» (синдром раздавливания, почечная недостаточность, сопровождающая размозжение). Такая ее трактовка подходит только для компрессионной травмы. В то же время постишемические расстройства, связанные с реперфузией как результатом реконструктивных сосудистых операций, никак не учитываются [13]. Кроме того, согласно современным представлениям предложенный энциклопедическим словарем медицинских терминов (ЭСМТ), термин «анурия травматическая» не совсем правильно отражает проявление патологического состояния и поэтому данное состояние должно кодироваться иначе, под собственным кодовым номером.

Анализ большого объема как монографического, так и периодического материала позволил выделить всего три классификации РС.

Выделение F.W. Blaisdell (2002) локального и системного компонентов реперфузионного синдрома позволяет определить такое основание деления, как распространенность процесса. Локальный связан с повреждением местных, ранее ишемизированных тканей. Системный заключается во вторичном повреждении органов и тканей, удаленных от первично ишемизированных. Хотя полностью разграничить два этих компонента невозможно из-за общности всех процессов, происходящих в организме [23, 44].

А.Л. Костюченко и соавт. (2000) в качестве основания деления предложили фазы патологического процесса: фазу первичной реакции, проявляющейся нарушениями кардиогемодинамики, приводящей к острой циркуляторной недостаточности, фазу эндогенной интоксикации и множественных органных дисфункций и восстановительную фазу [21].

Классификация, предложенная профессором В.С. Савельевым с соавт. (1990), основана на стадийности процесса. В качестве основания деления авторами предлагаются этапы реперфузионного синдрома: окклюзион- ный (острая непроходимость), реперфузии (рециркуляции), постреперфузионный (постре-циркуляторный) этапы.

Окклюзионный этап начинается с момента острой непроходимости магистральной артерии и продолжается до восстановления кровотока (через 6-8 ч от момента окклюзии). Характеризуется развитием в тканях пораженной конечности, в частности мышечной, дистрофически-некротических процессов вплоть до массивных участков поражения. Их выраженность коррелирует с клинически определяемой стадией ишемии. Этап рециркуляции наступает с момента восстановления кровотока во время операции. Его особенностью является перестройка гемодинамики в результате включения в общий кровоток значительного сосудистого бассейна.

Пострециркуляторный этап, в свою очередь, делится на ранний и поздний. Продолжительность раннего этапа в среднем около 2 недель после операции. В этот период происходят сложные процессы восстановления нарушенного кровообращения (особенно микроциркуляции) и метаболизма. В 1-е-3-и сутки проявляется развитием феномена реактивной гиперемии, имеющего две фазы - артериоловенулярного шунтирования крови и затем активного восстановления нутритивного кровотока, вслед за этим появляется постишемический отек тканей голени, особенно при исходной тяжелой ишемии пораженной конечности. Восстановление микроциркуляции на фоне реактивной гиперемии и улучшение в этот период транскапиллярного обмена обусловливают более активное вымывание из тканей продуктов нарушенного метаболизма и определяют усиление эндотоксемии. Именно в это время наблюдается ухудшение центральной гемодинамики со снижением сердечного выброса и повышением общего периферического сопротивления. Патоморфо-логическая характеристика этого периода сводится к процессам резорбции, фагоцитоза, организации зон некроза мышечной ткани, регенерации мышечных волокон.

Выделение позднего пострециркуляторного этапа обусловлено сохранением стойких морфологических нарушений, развивающихся в период ишемии в мышечной, нервной и других тканях, которые и определяют множественную органную дисфункцию [34].

По мнению авторов, данная классификация не только имеет теоретическое значение, давая возможность четко определить место отдельных нарушений гомеостаза на разных этапах развития патологического процесса, но и позволяет более адекватно выбрать характер и сроки проведения различных лечебных и профилактических мероприятий.

И все-таки с авторами нельзя полностью согласиться, так как не только место отдельных нарушений гомеостаза определяет характер лечебной тактики и исход патологического процесса, но, в большей мере, тяжесть и степень его компенсации. С позиций синдромного подхода, именно тяжесть РС определяет общность биохимических, функционально-морфологических и системных нарушений организма как целостной системы. Однако, поскольку критерии тяжести РС до сих пор отсутствуют, классификации по тяжести и степени компенсации, также нет.

Резюмируя вышеизложенное, хотелось бы отметить, что в теоретической и практической деятельности при рассмотрении вопросов послеоперационной острой полисистемной дисфункции у больных с исходно выраженными нарушениями кровообращения, наряду с известными характеристиками, описаниями и представлениями об этом патологическом процессе, целесообразно использовать понятие «реперфузионный синдром». Под ним следует понимать состояние, возникающее в результате системного гипоксического и токсического повреждения клеток органов и тканей, детерминированное ответом на восстановление чрезмерного кровотока в первично ишемизированных тканях в условиях различной резистентности организма с последующим развитием перфузионно-метаболического дисбаланса и клинически проявляющееся инк-ретным вовлечением систем организма в патологический процесс при различных степенях дисфункции.

Создание новой, удовлетворяющей методологическим и клиническим требованиям классификации РС позволит четко определить его тяжесть, сопоставить выраженность поли-органных нарушений, а также определиться с хирургической тактикой и программой интенсивной терапии.