Реплантация единственной почки у пациента с гигантской неорганной забрюшинной опухолью

Различные типы липосарком встречаются более чем в 50 % среди всех злокачественных неорганных забрюшинных опухолей (ЗНЗО) [1]. Радикальная операция остается единственным эффективным методом лечения забрюшинных неорганных липосарком (ЗНЛ). Помимо низкой чувствительности к химиолучевой терапии, ЗНЛ обладают высоким потенциалом местного рецидивирования. Длительное бессимптомное течение заболевания обусловливает позднюю диагностику, при этом опухоль достигает больших размеров и тесно прилежит или вовлекает смежные анатомические структуры и органы [2, 3]. Чаще всего в опухолевый процесс вовлечена ипсилатеральная почка, по данным литературы, в 20–47 % наблюдений удаление ЗНЗО сопровождается нефрэктомией [3, 4]. Однако углубленный морфологический анализ показал, что истинная инвазия ЗНЗО в структуры почки не превышает 25 % [4]. В последнее время в литературе активно обсуждается возможность выполнения нефросберегающих вмешательств, таких как выделение почки из опухолевого массива in vivo [1, 5] или ex vivo с последующей реплантацией [6–9].

Клиническое наблюдение демонстрирует возможность выполнения реплантации единственной почки у пациента с гигантской ЗНЛ.

Пациент Г., 70 лет, поступил в ГБУЗ ООД 12.05.20 с диагнозом: Неорганная забрюшинная опухоль справа, осложненная гидронефрозом единственной правой почки 1 степени (рис. 1, 2). В анамнезе агенезия левой почки, хроническая болезнь почек С3а, артериальная гипертензия 3 ст., риск 4, хроническая сердечная недостаточность 1 ст., 2 функциональный класс, анемия средней степени тяжести.

После предоперационной подготовки 9.06.20 выполнено плановое оперативное вмешательство (рис. 3). При ревизии брюшной полости данных за диссеминацию опухоли не получено, практически всю полость живота занимала забрюшинная опухоль, размером 60×50×40 см, которая была в тесном контакте с единственной правой почкой и брыжейкой правой половины ободочной кишки (рис. 4). Выполнена мобилизация правых отделов ободочной кишки с помощью маневра

Cattell – Braasch и двенадцатиперстной кишки по Kocher – Сенчилло – Явербаум, произведен доступ к межаортокавальному промежутку с лимфодис-секцией последнего. Выделены и взяты на сосудистые держалки правая почечная артерия и вены. Мобилизована опухоль в едином блоке с клетчаткой забрюшинного пространства, правой почкой, надпочечником, правым фланком ободочной кишки. Правый мочеточник выделен на границе средней и нижней трети, лигирован и пересечен. Пересечены подвздошно-ободочные и правые ободочные сосуды, кишечная трубка проксимально пересечена в 15 см от илеоцекального перехода, дистально в средней трети поперечной ободочной кишки. Пересечены почечная артерия и вены. Макропрепарат удален.

Почка погружена в обратимую фармакохолодовую ишемию, прецизионно выполнено ее выделение из удаленного опухолевого массива. Выполнены мазки-отпечатки с поверхности выделенной почки и культи мочеточника, при экспресс-цитологическом исследовании опухолевых клеток не обнаружено. На «back table» установлено, что имеется дополнительная вена от нижнего сегмента почки, которая самостоятельно дренировалась в нижнюю полую вену. Выполнена венозная пластика – нижняя и основная почечные вены соединены по типу «конец в бок» (Prolene 6/0). Учитывая атеросклеротическое поражение с участками кальциноза аорто-подвздошного сегмента с двух сторон и викарную гипертрофию выделенной почки, решено выполнить реплантацию внутрибрюшинно, в границах малого таза. Выделены и маркированы правая общая подвздошная артерия и правая общая подвздошная вена, реплантат перемещен в полость малого таза. Выполнена реваскуляризация реплантата путем наложения сосудистых анастомозов между почечной веной и общей подвздошной веной по типу «конец в бок» (Prolene 5/0), между почечной артерией и общей подвздошной артерией по типу «конец в бок» (Prolene 6/0). После восстановления магистрального кровотока в реплантируемой почке получена первая порция мочи (рис. 5). Продолжительность фармакохолодовой ишемии почки – 1 ч 16 мин. Продолжительность ишемии правой нижней конечности – 23 мин. Далее сформирован

Рис. 1. КТ органов брюшной полости. Фронтальная проекция. Неорганная забрюшинная опухоль

Fig. 1. CT image. Frontal projection. Non-organ retroperitoneal tumor

Рис. 2. КТ органов брюшной полости. Фронтальная проекция. Вовлечение единственной правой почки в опухолевый массив Fig 2. CT image. Frontal projection. Right kidney involvement in the tumor mass

Рис. 3. Общий вид пациента на операционном столе

Fig. 3. General view of the patient on the operating table

Рис. 4. Этап мобилизации неорганной забрюшинной опухоли

Fig. 4. Mobilization of a non-organ retroperitoneal tumor

Рис. 5. Общий вид брюшной полости после удаления неорганной забрюшинной опухоли и реплантации единственной почки в гетеротопическую позицию

Fig. 5. View of the abdominal cavity after removal of non-organ retroperitoneal tumor and replantation of single kidney in a heterotopic position

неоуретероцистоанастомоз по антирефлюксной методике на «Double-J» мочеточниковом стенте (PDS 5/0).

Морфологическое заключение – липосаркома G1. Осложнений в послеоперационном периоде не было. При контрольном обследовании данных за локорегионарный рецидив нет, функция реплантированной почки сохранена, пациент в заместительной почечной терапии не нуждается. Срок наблюдения составил 38 мес.

Обсуждение

Хирургическое лечение ЗНЗО остается одним из самых сложных разделов онкохирургии. Альтернативы радикальному хирургическому удалению опухоли в настоящее время нет. Большинство подобных операций сопровождаются выполнением объемных мультивисцеральных резекций, наиболее часто удалению подвергается почка [3, 4]. В последнее время появляются публикации, демонстрирующие возможность применения не-фросберегающих технологий при удалении ЗНЗО. Так, А.Ю. Волков и соавт. [1], анализируя большой клинический материал лечения ЗНЛ, заключили, что нефросберегающие операции целесообразно выполнять при ЗНЛ low grade (G1), т.е. вовлечение в опухолевый процесс почки и ее капсулы не является абсолютным показанием к нефрэктомии. Напротив, при ЗНЛ high grade (G2–3) оправданы комбинированные операции, в том числе нефрэктомия. Необходимо отметить, что под нефросбе-регающими операциями авторы подразумевают выделение почки из опухоли in vivo .

По результатам анализа публикаций по экстракорпоральному выделению почки из ЗНЗО с последующей реплантацией упоминание о раз- витии рецидива имеется только в одном наблюдении у пациента с миксоидной липосаркомой [8]. Подавляющее большинство представленных в литературе описаний нефросберегающих операций свидетельствует, что они выполнены по элективным показаниям, у пациентов с функционирующей контрлатеральной почкой [6, 7, 9]. В этом аспекте интересным представляется сообщение A.A. Rahnemai-Azar et al. [10], в котором в опухолевый процесс были вовлечены сосудистые ножки обеих почек. В опубликованном наблюдении 21-летнему пациенту по поводу местнораспространенной забрюшинной ганглионевромы было выполнено удаление опухоли с репозицией верхней брыжеечной артерии, en block резекцией нижней полой вены, аорты и двухсторонней нефрэктомией, с последующим экстракорпоральным выделением почек из опухолевого массива, восстановлением сосудистой непрерывности с помощью аллопротезирования и реплантацией обеих почек в гетеротопическую позицию. Срок наблюдения составил 12 мес, данных за рецидив нет.