Репродуктивное здоровье женщин с функциональными кистами яичников и после лапароскопических цистэктомий

E-mail: S_Logvinov@mail.ru, relax@docsis.ru

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ КИСТАМИ ЯИЧНИКОВ И ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ЦИСТЭКТОМИЙ

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Томск

Органосохраняющие лечебные технологии занимают ведущие позиции в терапии функциональных кист яичников (ФнКЯ) [1]. Лапароскопическая хирургия признана безопасной и эффективной [2]. По данным J.P. Hauuy и соавт. [3], при лапароскопии возможно удаление стенки всей кисты, что предупреждает рецидив и снижает риск образования спаек. Энуклеация ретенционных кист с проведением термического гемостаза может приводить к повреждению яичников и, вероятно, нарушению менструальной и репродуктивной функций [4]. Изучение состояния репродуктивной системы при кистах, их электрохирургическом лечении, возможных вариантов профилактики рецидивов и восстановления репродуктивной функции являются одной из приоритетных научно-практических проблем гинекологии [5].

Цель работы – изучить отдельные параметры репродуктивного здоровья женщин с функциональными кистами и после лапароскопических цистэктомий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу работы положены результаты проспективного исследования 55 женщин репродуктивного возраста (16-43 лет) с ФнКЯ, находившихся на лечении в гинекологической клинике СибГМУ в 20062007 гг. Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от вариантов лечения: консервативное или оперативное. Основную группу (n=35) составили женщины с осложнённым и/или рецидивирующим течением ФнКЯ и проведённой по этому поводу лапароскопической цистэктомией; исключены случаи оперативного вмешательства на яичниках при другой патологии. С целью выявления возможного влияния количества операций на гормональный профиль в данной группе сформированы подгруппы: основная 1 (n=25) – операция на яичнике проведена впервые и основная 2 (n=10) – количество операций две и более. Группу сравнения (n=20) составили женщины с ФнКЯ, не имеющие операций на яичниках 36

в анамнезе и которым не потребовалось хирургического лечения кист. Пациентки всех групп получали комплексную терапию, включающую базисные препараты, иммуномодулятор полиоксидоний (3 мг внутримышечно 1 раз в сутки через день №5) и метаболический препарат, содержащий триметилгид-разиния пропионата дигидрат (10% раствор 10,0 мл внутривенно капельно № 5) в основной группе – со 2-х суток после операции, в группе сравнения – с момента поступления (заявка на изобретение № 2008108856, приоритет от 04.03.2008). Методы исследования включали анализ клинико-лабораторных данных, гормонального профиля, ультразвукового сканирования органов малого таза, протоколов оперативного лечения и гистологических заключений. Лапароскопические операции выполнялись эндоскопической бригадой гинекологической клиники СибГМУ с соблюдением принципа бережного отношения к ткани яичников. С целью гемостаза применялась только биполярная коагуляция мощностью 40-50 Вт. Окончательный диагноз устанавливался морфологически согласно международной классификации опухолей яичников ВОЗ, 1999 (R.E. Scully, L.H. Sobin); в группе сравнения – на основании клинического наблюдения в течение 6 мес. и регресса кисты.

Анализ результатов проводили на персональном компьютере с использованием статистического пакета SPSS® 15.0 (© SPSS Inc.) и редактора электронных таблиц MS Office Excel® 2007 (© Microsoft Inc.) в операционной системе Win VistaTM Ultimate.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст всех исследуемых составил 25,2±0,8 лет (87,3% – женщины в возрасте до 30 лет). Все пациентки были госпитализированы в плановом или экстренном порядке с осложнённым течением и/или персистенцией ФнКЯ более 2-3-х менструальных циклов. Осложнённое течение одинаково часто встречалось в основной и группе сравнения ( / 2 =2,4; p=0,1).

Жалобы на боли внизу живота отмечали 49 (89,1%) пациенток, в группе оперативного лечения – преимущественно женщины с кистами жёлтого тела (КЖТ), у двух третей больных боли носили острый характер. Нарушения менструального цикла встречались у 28 (50,9%) женщин. Олигоменорея преобладала у пациенток с фолликулярными кистами (ФК), метроррагии – у женщин с КЖТ и при их сочетании с ФК. Олигоменорея являлась следствием удлинения фолликулярной фазы в результате персистенции фолликула и формирования ФК. Мет-роррагии могли быть результатом как несостоявшей-ся овуляции, так и повышения концентрации эстрадиола в фолликулярной жидкости, способствующего гиперплазии эндометрия и аномальным кровотечениям, либо быть связанными с сопутствующей патологией [6]. Бесплодие имело место у 20

(36,4%) женщин, преимущественно у пациенток с ФК; в группе сравнения – только у одной (1,8%) пациентки. Наличие ФК могло явиться клиническим проявлением нарушения стероидсинтетической функции яичников и ановуляции [7].

Менархе у женщин наступило в возрасте от 12 до 15 (12,7±0,2) лет, при этом раннее (до 11 лет) или позднее (после 15 лет) менархе имело место у трех пациенток (5,4%) и не зависело от гистотипа ФнКЯ. Продолжительность менструального цикла составила 29,2±0,7 дней, у трети женщин с ФК превышала 30 дней и статистически значимо отличалась от таковой у пациенток с КЖТ и их сочетанием (p=0,04). Статистически значимых различий в продолжительности менструаций в зависимости от гистотипа не выявлено.

Средний возраст начала половой жизни составил 18,2±2,2 лет. Контрацепцию использовали 19 (34,5%) пациенток, среди них – барьерные методы (47,4%), ВМС (5,2%) и КОК (47,4%).

Детородная функция была реализована только у 10 (18,2%) женщин. Кесарево сечение проведено у 4 (5,0%) пациенток. Артифициальные и спонтанные аборты встречались одинаково часто во всех группах. Внематочная беременность в анамнезе была у 7 (12,7%) исследуемых женщин.

Расчет индекса Кетле показал, что более полови- ны женщин во всех группах имели нормальный вес (ИМТ – 21,7±0,7), у 20% наблюдался дефицит массы тела (ИМТ – 17,9±0,9). Объемные образования в области придатков при бимануальном исследовании определялись у 37 (67,3%) женщин.

Гормональный профиль представлен в таблице. Статистическая значимость различий не подтверждена ни в одном случае. Гиперанд-рогенемия, гиперэстрогенемия, концентрация ингибина В ниже референтных значений на 1-3-й день менструальноподобной реакции после цистэктомии, вероятно, связаны со стимулирующим действием электрокоагуляции на функцию яичников и его незначительной травмой [9]. Электрокоагуляция может иметь значение для механизмов формирования рецидивов ФнКЯ в послеоперационном периоде, наиболее обоснованной профилактикой которых является комплексная реабилитация [8].

Основным методом доопераци-онной диагностики кист являлось ультразвуковое сканирование, при котором в области придатков матки у всех пациенток определялись типичные жидкостные образования диаметром 20-80 мм. При лапаро- скопии наряду с ФнКЯ выявлены спаечный процесс, хронический сальпингит, эндометриоз брюшины малого таза и яичников. Объём оперативного вмешательства, кроме цистэктомии, включал овариолизис (31,4%) и эндокоагуляцию эндометриоидных гетеротопий (17,1%). Проходимость маточных труб, по данным хромогидротубации, была сохранена у 17 (89,5%) женщин с бесплодием.

Болевой симптом после цистэктомии купировался в течение 2-4 дней, у женщин без оперативного лечения – в течение 4-6 дней. Продолжительность пребывания в стационаре в 1-й группе составила 58 суток, во 2-й – 6-14 суток. Индукция овуляции или подготовка к ВРТ пациенткам с бесплодием проводилась по индивидуальной схеме. Пациенткам с реализованной репродуктивной функцией был рекомендован приём комбинированных оральных контрацептивов. При лечении пациенток обеих групп отмечен хороший терапевтический эффект в течение 6 мес. Рецидивы ФнКЯ встретились в основной группе у 2, в группе сравнения – у 1 пациентки, что ниже количества таковых по данным литературы [9].

ВЫВОДЫ

Полученные данные свидетельствуют о сложном генезе возникновения ФнКЯ. Клинические проявления кист зависят от гистотипа. Осложнённое тече- ние ФнКЯ не может быть абсолютным показанием к операции. Лапароскопическая цистэктомия с бережным отношением к ткани яичников существенно не нарушает гормональный профиль. Комплексная реа-

Таблица

Концентрация гормонов сыворотки крови пациенток с функциональными кистами до и после лапароскопических цистэктомий с использованием электрокоагуляции (по t-критерию Стьюдента для независимых выборок (M±m))

Показатель	основная	основная 1	основная 2	сравнения
ФСГ (МЕ/мл)	6,8±0,4 n=27; p=0,66	6,5±0,5 n=21; p=0,93	7,8±0,7 n=6; p=0,31	6,4±0,9 n=12
ЛГ (МЕ/мл)	3,9±0,5 n=25; p=0,69	3,7±0,6 n=20; p=0,57	4,7±1,2 n=5; p=0,82	4,3±1,0 n=12
Пролактин (МЕ/л)	322,8±28,4 n=28; p=0,66	283,7±26,3 n=21; p=0,1	440,2±67,7 n=7; p=0,33	364,2±41,9 n=12
ИнгибинВ (нг/мл)	111,3±5,2 n=21; p=0,43	111,8±6,3 n=16; p=0,12	109,7±10,1 n=5; p=0,11	125,8±4,4 n=10
Эстрадиол (пмоль/л)	308,4±28,7 n=22; p=0,71	281,2±31,3 n=17; p=0,88	401,1±54,8 n=5; p=0,18	289,2±45,6 n=12
Тестостерон (нмоль/л)	4,9±1,5 n=23; p=0,61	4,6±1,8 n=18; p=0,72	6,1±3,5 n=5; p=0,35	3,8±0,6 n=12
ДГА-S (МКГ/мл)	2,8±1,0 n=23; p=0,81	3,2±1,3 n=18; p=0,7	1,6±0,2 n=5; p=0,34	2,4±0,6 n=10

Примечание: за статистически значимые принимали различия при р<0,05; статистически значимых различий не выявлено ни в одном случае.

билитация после операции с включением в схему лечения иммуномодулятора и метаболического препарата может быть эффективной профилактикой рецидива кист. Полученные данные требуют подтверждения в эксперименте и расширения клинических исследований.