Ретроградный и антеградный доступ при комбинированном эндоскопическом лечении камней проксимального отдела мочеточника

ирургическое лечение конкрементов верхней трети мочеточника является актуальной проблемой современной урологии. Следует отметить, что в течение последних 20 лет ста ли более острыми противоречия в подходах к лечению данного заболевания. Они связаны, с одной сто- роны, с постоянным совершенствованием оборудования, а с другой – с наличием различных методов лечения конкрементов указанной локализации и отсутствием алгоритмов для выбора тактики лечения у конкретного больного. Особенно актуальной данная проблема является у пациентов с так называемыми «сложными» конкрементами проксимального отдела мочеточника. В литературе представлено пять основных методов лечения камней данной локализации, таких как ретроградная уретеролитотрипсия, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, антеградная уретероли-тотрипсия, лапароскопическая и открытая уретеролитотомия [1]. Различными авторами описаны способы повышения эффективности лечения, включая использование современного лазерного оборудования для литотрипсии, применение устройств, предотвращающих рет-ропульсию фрагментов конкремента и другие. Основная дилемма связана с тем, что наиболее высокую эффективность имеют инвазивные методы лечения камней мочеточника [2]. Данный факт послужил основой для поиска альтернативных методик, которые сочетали бы в себе низкую инвазив-ность ретроградного доступа к проксимальному отдела мочеточника с сопоставимой эффективностью. На сегодняшний день наиболее эффективным методом эндоскопического лечения камней проксимального отдела мочеточника является контактная уретеролитотрипсия с использованием гибкого уретероре-носкопа [3]. Согласно рекомендациям Американской Урологической Ассоциации при применении ретроградного доступа в лечении камней проксимального отдела мочеточника в арсенале хирурга должен быть гибкий уретерореноскоп [3]. Использование данного инструмента в комбинации с ригидным уретерореноскопом позволяет получить высокую эффективность лечения при низкой частоте осложнений [4-6]. Кроме того, «гибкий» эндоскоп облегчает выполнение антеградной уретеролитотрипсии [7,8]. В современной научной литературе недостаточно освещена техника хирургического вмешательства при крупных камнях проксимального отдела мочеточника, в том числе, в осложненных случаях.

Целью нашей работы явилось определение особенностей хирургической техники при использовании гибкого уретерореноскопа в лечении камней проксимального отдела мочеточника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С января 2014г. по сентябрь 2017г. в хирургическом и урологическом отделении КДЦ «Здоровье» проводилось лечение 96 пациентов с камнями верхней трети мочеточника. Из них в 23 случаях при использовании комбинированного с ригидными эндоскопами лечения был применен гибкий уретерорено-скоп Karl Storz Flex Xc. Пациенты были разделены на группы ретроградного доступа (n = 69) и антеградного доступа (n = 27).

При эндоскопическом лечении конкрементов проксимального отдела мочеточника с помощью ретроградного доступа использовался полуригидный уретероскоп Karl Storz 8Ch, при антеградном доступе – мининефроскоп Karl Storz 16 Ch, кожух 16,5 Ch. При комбинированном эндоскопическом лечении наряду с ригидными эндоскопами был использован гибкий уре-терореноскоп Karl Storz Flex Xc. Для проведения литотрипсии использовался гольмиевый лазер Auriga XL, с диаметром лазерного волокна 350 мкн для ригидной и 230 мкн для гибкой оптики.

Техника проведения антеградной уретеролитотрипсии.

Антеградная уретеролитот-рипсия проводится под спинальной анестезией или эндотрахеаль-ным наркозом в литотомическом положении пациента. После катетеризации мочеточника больной переводится в положение «на животе» с валиками, подложенными на уровне груди и поясничной области.

Пункция полостной системы почки выполняется под комбинированным ультразвуковым и флюороскопическим наведением. Предпочтительной для пункции является задняя чашечка среднего или нижнего сегмента почки. После пункции производится установка в полостную систему почки струны-проводника с последующим постепенным расширением нефростомического хода и установкой наружного тубуса нефроскопа 16,5 Ch. Во время дилятации устанавливается гидрофильный проводник, являющийся «страховым».

Выполняется обзорная пиелоскопия мининефроскопом Karl Storz, осмотр зоны лоханочно-мочеточникового сегмента, верхней трети мочеточника до конкремента. В случаях, когда с помощью ригидного нефроскопа хирургу не удается достигнуть камня, проводится гидрофильная струна-проводник, нефро-скоп удаляется вместе с наружным тубусом. По струне-проводнику устанавливается мочеточниковый кожух 12/14 Ch (RocaMed Germany), чтобы не допустить повреждения гибкого инструмента о край тубуса.

После визуализации камня выполняется стандартная литотрипсия с использованием гольмиевого лазера «Auriga XL». Режимы дробления зависят от плотности и размера конкремента. Как правило, при плотных камнях устанавливается высокая энергия и низкая частота импульсов, что позволяет получить относительно крупные фрагменты, которые удаляются с помощью экстрактора. На данном этапе оперативного вмешательства возможна миграция фрагментов камня, однако в большинстве случаев эндоскоп можно провести до интрамурального отдела мочеточника, убедившись в перемещении камней в мочевой пузырь.

Техника проведения ретроградной уретеролитотрипсии.

Ретроградная уретероскопия проводится с помощью полуригид-ного уретероскопа Karl Storz 9Ch под эндотрахеальным наркозом. На начальном этапе оперативного вмешательства в устье мочеточника вводится гидрофильная струна-проводник, далее через рабочий канал уретероскопа устанавливается второй проводник с политетрафторэтиленовым (PTFE) покрытием. Жесткий сердечник струны в сочетании с гидрофильным концом длиной 3-7 см является, по нашему мнению, оптимальным для выполнения уретероскопии при камнях проксимального отдела мочеточника. После проведения уретероскопа до уровня камня важно оценить состояние слизистой оболочки мочеточника в данной зоне. В случае выраженных грануляций, что наблюдается при «вколоченных» камнях, выполнение контактной ретроградной уретеролитотрипсии крайне затруднительно. Для фрагментации камня нами использовался лазерный аппарат Auriga XL. Литотрипсия проводилась в режиме «stone grasp» с удалением фрагментов камня.

После завершения литотрипсии выполнялась ретроградная уре-теропиелография для исключения перфорации мочеточника. Во всех случаях в конце операции устанавливался мочеточниковый стент 7Ch. При проксимальной миграции фрагментов выполнялось комбинированное эндоскопическое лечение и производилась смена полуригид-ного уретероскоп на гибкий. По- следний проводится по нитино-ловой струне-проводнику с двумя гибкими концами (после ретроградного заведения струны в рабочий канал). В зависимости от размера и количества фрагментов определялась тактика лечения: дробление или литоэкстракция. Следует подчеркнуть, что в случае удаления камня с помощью корзинки для повторного введения уретерорено-скопа требуется повторное использование ригидного эндоскопа для установки струны, что занимает довольно продолжительное время. По указанной выше причине оптимальным вариантом считается дробление камней на мелкие фрагменты, которые будут отходить самостоятельно. После удаления инструмента устанавливается мочеточниковый стент.

Отдельно хотелось бы отметить сложные клинические случаи, при которых нами использовалось комбинированное эндоскопическое лечение. В нашем исследовании к ним относились:

• -    операция Штудера у пациента в анамнезе;

• -    пациенты после уретеронео-цистоанастомоза;

• -    пациенты с выраженными изгибами мочеточника или деформациями скелета.

В таких случаях крайне важное значение имеет установка гидрофильной струны с жестким сердечником, позволяющая устранить девиацию мочеточника. Кроме того, данный технический прием может быть единственным вариантом проведения гибкого уретерореноскопа при измененном положении устья мочеточника. По этой причине поиск устья мочеточника проводится ригидным уретероскопом, который имеет более широкий угол обзора. В качестве альтернативы можно использовать гибкий цистоскоп Karl Storz. При невозможности идентификации устья мочеточника нами производился антеградный доступ к конкременту.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетов программы Statistica 7.0. Результаты считались статистически значимыми при значении критерия p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 96 пациентов, которым в хирургическом и урологическом отделении КДЦ «Здоровье» было проведено лечение по поводу камней верхней трети мочеточника, у 69 больных был использован ретроградный доступ, у 27 – антеградный. В таблице 1 представлена клиническая характеристика пациентов.

Как видно из представленной таблицы, у большинства пациентов эндоскопическое лечение выпол-

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Показатель	Ретроградный доступ	Антеградный доступ
Количество пациентов (n)	69	27
Средний размер камня (ср) (мм)	14	17
Плотность камня (HU)	870	1230
«Вколоченные» конкременты (n, %)	17 ( 24,6%)	18 (66,7%)
Дилятация полостной системы (мм)	29	32

Средний возраст пациентов (лет)                  56                     53

Таблица 2. Показания к использованию гибкого уретерореноскопа

Показания	Ретроградный доступ	Антеградный доступ
Использование гибкого уретерореноскопа в качестве основного метода	8	2
Дополнительное использование гибкого уретерореноскопа при технической невозможности проведения ригидного эндоскопа или миграции камня	3	4
Эндоскопический контроль с помощью гибкого уретерореноскопа как завершающий этап хирургического лечения	5	1

Таблица 3. Результаты оперативного вмешательства в группах пациентов

Результат	Ретроградный доступ	Антеградный доступ	Р
Необходимость повторного вмешательства или ДЛТ	10,2% (n = 7)	11,1% (n = 3)	>0,05
«stone-free»	88,4% (n = 61)	88,9% (n = 24)	>0,05
Продолжительность послеоперационного дренирования	14-21 день	5-7 дней	>0,05
Воспалительные осложнения	8,7% (n = 6)	18,5% (n = 5)	<0,05
Геморрагические осложнения	4,3% (n = 3)	11,1% (n = 3)	<0,05

нено ретроградным доступом, при этом в группе ретроградной урете-ролитотрипсии плотность и размер конкрементов были ниже, а средний возраст составил 56 лет по сравнению с 53 годами в группе антеградной уретеролитотрипсии.

Необходимо отметить, что нами определены три группы показаний к применению гибкого уретероскопа при комбинированном эндоскопическом лечении независимо от вида доступа к конкременту (табл. 2).

Как видно из представленной таблицы в нашей клинике мы применяем гибкий уретерореноскоп в 3 вариантах:

Полученные нами результаты оперативного вмешательствапред-ставлены в таблице 3.

Как видно из этой таблицы, в обеих группах получены сопоставимые данные по показателям полного удаления камня («stone-free») (p>0,05). При этом в группе ретроградного доступа пациентам требовалось более длительное дренирование, хотя в ряде случаев, преимущественно у женщин, устанавливались мочеточниковые стенты с ретракционными нитями, которые можно удалять в амбулаторных условиях. При оценке результатов лечения отмечено, что частота геморрагических осложнений была ниже у пациентов после ретроградной урете-ролитотрипсии (4,3% и 11,1% соответственно, p<0,05), также как и частота воспалительных осложнений (8,7% и 18,5% соответственно, p<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Основной целью лечения конкрементов верхней трети мочеточника является полное удаление для разрешения обструкции, предотвращения последующего роста камня, нормализации пассажа мочи, купирования болевого синдрома и предотвращения воспалительных осложнений [10]. Гибкая уретерено-скопия является наиболее современным методом лечения камней верхних мочевых путей [3]. Однако следует отметить лимитирующие факторы, которые препятствуют ее широкому распространению. К ним можно отнести необходимость использования лазерных систем для литотрипсии, тонких лазерных волокон, а также одноразового расходного материала (корзинки, мочеточниковые кожухи). Кроме того, срок службы гибкого урете-роре-носкопа, как правило, составляет 20-30 операций, даже в экспертных центрах [11]. Методика гибкой уретерореноскопии явля- ется достаточно дорогостоящей ввиду высокой стоимости самого эндоскопа и расходных материалов. И хотя наиболее часто для удаления камней мочеточника используются ригидные уретероскопы существуют сложные случаи, при которых применение указанного оборудования не позволяет достичь оптимальных результатов лечения. Целью комбинированного лечения является повышение эффективности лечения, минимизация этапно-сти, а также уменьшение сроков пребывания пациента в стационаре.

Одним из вариантов достижения экономической целесообразности является использование гибкого уретерореноскопа в случае миграции фрагментов. В нашей клинике стандартизирована техника комбинированного эндоскопического лечения пациентов с камнями проксимального отдела мочеточника. Полученные результаты свидетельствуют о сопоставимой эффективности ретроградной и антеградной уретеролитотрипсии при использовании гибкого уретерореноскопа, хотя, как правило, антеградный доступ превосходит ретроградный по частоте полного удаления камня мочеточника. Это может быть связано с относительно небольшим средним размером камней в группе ретроградной уретеролитотрипсии

(ни у одного из больных не было камней размером > 16 мм) по сравнению с группой антеградного доступа, а также с небольшим процентом «вколоченных» камней (24,6% и 66,7% соответственно). Также необходимо подчеркнуть, что частота осложнений в группе антеградной уретеролитотрипсии не превышает описанные в литературе показатели для перкутанного доступа, несмотря на необходимость дробления камня в мочеточнике. Мы связываем это с использованием гибкого уретерореноскопа, что позволяло нам выбирать «безопасный» доступ к чашечно-лоханочной системе – заднюю чашечку нижнего или среднего сегмента. При этом «классическим» доступом при антеградной уретеролитотрипсии считается чашечка верхнего сегмента.

Предпочтительный вариант дренирования полостной системы зависит от результата дробления конкремента и состояния слизистой оболочки мочеточника после удаления фрагментов камня. В нашем исследовании большинству пациентов (n = 24; 88,9%) стентирование показано не было, пациентам уста-на-вливался нефростомический дренаж.

К преимуществам антеградного дробления камней относят: надежный доступ к почке, возмож- ность использования инструментов большего размера, широкий просвет мочеточника выше уровня камня, отсутствие грануляций в области слизистой мочеточника при доступе к камню, низкий риск дистальной миграции фрагментов при «вколоченном» характере конкремента, возможность экстракции фрагментов конкремента без риска повреждения и отрыва мочеточника.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюме:

Введение: хирургическое лечение камней проксимального отдела мочеточника является сложной клинической проблемой. Несмотря на доступность различных методов эндоскопического лечения, в ряде случаев использование стандарт-